贛南地區(qū)高脂血癥性胰腺炎和膽源性胰腺炎的臨床特征分析

葉艷清 曾斌 徐國(guó)峰 謝云 廖躍光

[摘要]目的 通過(guò)對(duì)比分析贛南地區(qū)高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）與急性膽源性胰腺炎（ABP）的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)HLAP的診療水平。方法 選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013年1月～2016年12月收治的189例急性胰腺炎患者，按照病因分為ABP組和HLAP組，按照病情程度分為輕癥急性胰腺炎（MAP）組、中度重癥和重癥急性胰腺炎（MSAP+SAP）組，并比較各組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及入院后生化指標(biāo)的差異。結(jié)果 ABP組的平均年齡高于HLAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；HLAP組男性比例、中重癥胰腺炎比例均高于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；HLAP患者TG、血糖和D-二聚體均高于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；ABP組患者血淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和膽紅素均高于HLAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 HLAP的發(fā)病年齡較低，男性多見，且病情重，容易發(fā)展為重癥胰腺炎。

[關(guān)鍵詞]急性胰腺炎；高脂血癥；膽源性；臨床特征

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（b）-0057-03

[Abstract] Objective To compare the clinical features of patients with hyperlipidemia pancreatitis （HLAP） and patients with biliary pancreatitis（ABP） in Gannan Area， and improve the diagnosis and treatment of HLAP. Methods A retrospective analysis of 189 patients with AP from January 2013 to December 2016 in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College was performed. AP patients were divided into ABP group and HLAP group according to the etiology. The patients were divided into mild acute pancreatitis subgroup and moderately severe acute pancreatitis（MAP） or severe acute pancreatitis subgroup （MSAP+SAP） according to the severity classification. The differences of Demographic characteristics and biochemical indexes between two groups were compared. Results The average age of the ABP group was higher than that in the HLAP group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The ratios of male and moderate or severe pancreatitis in HLAP group were more than that in the ABP group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The level of TG， glucose and D-dimer in HLAP group were higher than those in the ABP group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The plasma levels of AMS， ALT and bilirubin in ABP group were higher than those in the HLAP group， the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The hyperlipidemia pancreatitis mostly occur in lower age， and it more occur in male. The HLAP patients always more severe and easier develop to serve acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis； Hyperlipidemias； Biliary； Clinical features

急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)為主，并可伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，是消化內(nèi)科常見病，也是一種急腹癥[1]。AP的病因主要有膽管疾病、高脂血癥、酒精、內(nèi)分泌、手術(shù)外傷等[2]。不同國(guó)家和地區(qū)AP病因構(gòu)成比例不同。在我國(guó)，膽管疾病仍是導(dǎo)致AP最常見的病因。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變，酒精性胰腺炎及高脂血癥性胰腺炎（HLAP）明顯增加[3]。另一方面，人們的健康意識(shí)增強(qiáng)，許多膽管疾病如膽石癥得到及時(shí)的干預(yù)，特別是高脂血癥已成為AP和復(fù)發(fā)性胰腺炎的高危因素，其發(fā)病率在逐年上升，越來(lái)越受到臨床工作者的重視。

膽源性胰腺炎（ABP）發(fā)病機(jī)制為膽管梗阻導(dǎo)致胰管高壓，進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎[4]。而HLAP與ABP發(fā)病機(jī)制不同，HLAP是由于三酰甘油及代謝產(chǎn)物對(duì)胰腺造成損傷。大多數(shù)AP患者為輕癥并且有自限性，但也有20%～30%患者需要住院治療，甚至部分病情危重，病死率高[5]。本研究旨在通過(guò)ABP及HLAP的臨床特點(diǎn)的差異，加強(qiáng)AP的病因診斷，以進(jìn)行合理治療。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年12月在我院住院診斷明確的189例AP患者的資料，其中ABP組126例，HLAP組63例。所有患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有研究均征得患者知情同意，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有AP的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，入院時(shí)血三酰甘油（TG）>11.3 mmol/L或TG濃度為5.65～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜狀者，且排除其他AP的常見病因[7]。ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AP的診斷，腹部B超或CT掃描、MRI或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、肝功能有關(guān)指標(biāo)如轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素異常[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48 h內(nèi)未進(jìn)行血脂檢測(cè)，伴有膽石癥、膽道蛔蟲等膽系疾病的HLAP患者。

1.3方法

所有患者入院后均完善血分析、急診生化、血糖、影像學(xué)等相關(guān)檢查，次日再采集晨空腹血液，提取血清進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)。所有患者入院后均按照我國(guó)AP診治指南進(jìn)行規(guī)范化治療，非手術(shù)治療包括禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、抑酸和抑制胰液分泌、液體復(fù)蘇、保護(hù)器官功能及營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎治療，手術(shù)治療主要包括針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀如消化道梗阻、膽管梗阻等。

1.4觀察指標(biāo)

包括一般資料及生化指標(biāo)二部分。一般資料有年齡、性別等；生化指標(biāo)包括血糖、D-二聚體、TG、淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、膽紅素等。所有研究數(shù)據(jù)檢測(cè)試劑盒均采用美康生物科技股份有限公司和羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司的試劑。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組年齡及性別比例的比較

ABP組的平均年齡明顯高于HLAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；HLAP組男性比例明顯高于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組生化指標(biāo)的比較

HLAP組的血TG、血糖、D-二聚體明顯高于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；ABP組血AMS、ALT、膽紅素高于HLAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3中度重癥及重癥胰腺炎發(fā)生率的比較

HLAP組發(fā)生MSAP及SAP共23例，占比36.6%，ABP組發(fā)生MSAP及SAP共25例，占比19.9%，HLAP組發(fā)生中度及重癥胰腺炎明顯高于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

近年來(lái)，AP的病因構(gòu)成發(fā)生明顯變化，其中HLAP所占比例逐年升高，HLAP占全部AP病因構(gòu)成比的1%～38%，本研究列個(gè)顯示，HLAP占同期AP的25.6%，中位年齡為39.95歲，其中男性占比為71.4%，與有關(guān)的研究報(bào)道一致[9]。HLAP的發(fā)病機(jī)制目前還不是十分清楚，目前認(rèn)為可能與血清中的乳糜顆?；騎G損傷胰腺，但具體機(jī)制仍不明確，主要有以下幾種理論：①乳糜顆粒或TG被水解后釋放大量游離脂肪酸，游離脂肪酸與鈣離子結(jié)合，引起胰腺毛細(xì)血管損傷或微血栓形成堵塞微血管，導(dǎo)致胰腺中的血液循環(huán)異常，組織得不到充足的血液供應(yīng)出現(xiàn)壞死；②通常情況下存在胰腺內(nèi)或四周的TG會(huì)被胰脂肪酶水解成游離的脂肪酸，這時(shí)會(huì)有清蛋白結(jié)合這些游離的脂肪酸，但是當(dāng)游離脂肪酸量超過(guò)能結(jié)合的清蛋白量時(shí)過(guò)多的游離脂肪酸就會(huì)損傷胰腺泡細(xì)胞還有血管內(nèi)皮細(xì)胞；③胰蛋白酶原被激活，當(dāng)患者發(fā)生AP時(shí)，游離脂肪酸增多會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生更多的蛋白酶原，這樣會(huì)加重對(duì)胰腺泡細(xì)胞的損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示，HLAP發(fā)病明顯較ABP年輕，同時(shí)男性占比多，提示HLAP與生活習(xí)慣有關(guān)。與ABP比較，HLAP的血清AMS多數(shù)正?；騼H輕度升高，但卻更容易進(jìn)展為MSAP或SAP，常伴有ARDS、ARF或MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療時(shí)間及花費(fèi)明顯增加[11]。本研究結(jié)果還顯示，HLAP組血糖及TG明顯高于ABP組，提示HLAP與高血糖及高TG關(guān)系密切，提示“三高”患者或代謝綜合征患者是HLAP的高危因素[12]。

血清AMS無(wú)明顯升高是HLAP的另一個(gè)特點(diǎn)，這與已有的報(bào)道一致。目前認(rèn)為可能與高TG影響體外檢測(cè)AMS的結(jié)果有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)HLAP經(jīng)治療后，血TG可快速下降甚至達(dá)到正常值，因而AP發(fā)病時(shí)及時(shí)檢測(cè)血脂對(duì)病因診斷具有重要意義[13]。新近研究提示，D-二聚體水平與AP的病情輕重成正相關(guān)[14]，本研究也提示，HLAP組血漿D-二聚體水平明顯高于ABP組；同時(shí)與HLAP組比較，ABP組的肝功能損害指標(biāo)如轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高明顯，這與ABP常有合并膽管梗阻導(dǎo)致膽汁淤積性肝炎有關(guān)[15]。

綜上所述，HLAP有以下幾個(gè)方面特點(diǎn)：①男性多見、年齡趨于年輕化、多合并肥胖或代謝綜合征；②血脂顯著升高，特別是血清TG水平，且水平越高，預(yù)后越差； ③血清AMS升高不明顯；④容易轉(zhuǎn)化成重癥胰腺炎。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)不明原因腹痛且合并肥胖的患者時(shí)，盡管血清AMS不高，也要注意有無(wú)AP，不要誤診誤治。一旦診斷為HLAP，要引起重視，避免病情進(jìn)展為重癥胰腺炎。

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