頭皮針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效觀察

韓程雁　聞萬順　葉祥明

[摘要] 目的 探討頭皮針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床療效。 方法 選擇我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2015年1月～2016年12月收治的45例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，隨機(jī)分為頭皮針組、rTMS組及聯(lián)合治療組，每組15例。三組均接受基礎(chǔ)治療及認(rèn)知功能訓(xùn)練，頭皮針組接受頭皮針治療，rTMS組接受rTMS治療，聯(lián)合治療組接受頭皮針聯(lián)合rTMS治療。分別于治療前、治療后2個(gè)月進(jìn)行MMSE、記憶力（AVLT）、執(zhí)行及注意力（TMT、CWT、SDMT、DST）、語言及結(jié)構(gòu)能力（VFT、BNT、CDT）、日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）評(píng)定。 結(jié)果 三組治療后MMSE、AVLT123、AVLT5、AVLT再認(rèn)、TMT-A、CWT-時(shí)間、CWT-正確數(shù)、SDMT、DST順、DST逆、VFT、BNT、CDT、Barthel指數(shù)較治療前均有顯著性提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組在治療后MMSE、AVLT123、TMT-A、CWT-時(shí)間、DST順、VFT、BNT、CDT改善優(yōu)于另外兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 頭皮針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有協(xié)同作用，可進(jìn)一步改善腦卒中后認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 頭皮針；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）24-0088-05

Therapeutic effect of combined scalp acupuncture and repeated transcranial magnetic stimulation on post-stroke cognitive dysfunction

HAN Chengyan WEN Wanshun YE Xiangming

Department of Rehabilitation Medicine， the Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of scalp acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of cognitive dysfunction after stroke. Methods Forty-five patients with poststroke cognitive impairment who were admitted to our department from January 2015 to December 2016 were randomly divided into scalp acupuncture group， rTMS group and combination therapy group with 15 cases in each group. All three groups received basic treatment and cognitive function training. The scalp acupuncture group received scalp acupuncture， the rTMS group received rTMS and the combined treatment group received scalp acupuncture combined with rTMS. MMSE， memory （AVLT）， performance and attention （TMT， CWT， SDMT， DST）， language and structural ability （VFT， BNT， CDT）， activity of daily living （Barthel Index） before and 2 months after treatment were rated. Results After treatment， MMSE， AVLT123， AVLT5， AVLT recognition， TMT-A， CWT-time， CWT-correct number， SDMT， DST cis， DST inverse， VFT， BNT， CDT， Barthel index were all significantly higher than before treatment in all three groups. The difference was statistically significant（P<0.05）. The improvement of MMSE， AVLT123， TMT-A， CWT-time， DST-cis，VFT， BNT， and CDT was better in the combined treatment group than in the other two groups after treatment. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Scalp acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation has a synergistic effect that can further improve cognitive function after stroke.

[Key words] Scalp acupuncture； Repetitive transcranial magnetic stimulation； Stroke； Cognitive dysfunction

認(rèn)知功能障礙在腦卒中后十分常見，最新研究表明近50%的腦卒中患者在半年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知受損，表現(xiàn)為記憶力、語言能力、注意力、執(zhí)行力、性格行為等方面障礙，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)[1-2]。目前臨床上藥物治療效果欠佳，亟待新的治療方法。本研究采用中西醫(yī)治療相結(jié)合，探討頭皮針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院康復(fù)科住院治療的腦卒中患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)影像學(xué)（頭顱CT或MRI）掃描有明確病灶；②年齡為45～75歲，均為右利手；③發(fā)病>1個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，病情無進(jìn)一步加重；④神志清楚，可配合完成相關(guān)治療及測評(píng)；⑤經(jīng)簡易智力狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）篩查，存在不同程度認(rèn)知功能障礙；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、癲癇、腦炎、經(jīng)顱手術(shù)、精神疾病、認(rèn)知功能障礙等，以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響本次研究；②頭皮有嚴(yán)重感染、潰瘍、創(chuàng)傷、凝血功能障礙等不能進(jìn)行頭皮針治療；③體內(nèi)有金屬異物或植入電子裝置等不能進(jìn)行rTMS治療。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為頭皮針組、rTMS組、聯(lián)合治療組，每組15例。三組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型、文化程度上均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

三組患者共同治療如下：①常規(guī)藥物治療：根據(jù)不同患者進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、基礎(chǔ)疾病等治療；②常規(guī)康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、平衡訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，每次30 min，每天1次，每周訓(xùn)練6 d，持續(xù)2個(gè)月；③認(rèn)知功能訓(xùn)練：記憶力、注意力、定向力、視空間知覺、執(zhí)行能力和判斷推理、語言能力等方面訓(xùn)練，每次30 min，每天1次，每周訓(xùn)練6 d，持續(xù)2個(gè)月。

頭皮針組：在上述共同治療基礎(chǔ)上，采取頭皮針留針時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。頭皮針采用靳三針療法中智三針（神庭、本神）、四神針（前頂、后頂、絡(luò)卻）、顳三針（顳I針：耳尖直上入發(fā)際二寸處；顳Ⅱ、Ⅲ針：分別為以顳I針為中點(diǎn)，向其同一水平線前、后旁開一寸處）作為本次研究的穴位[4]。采用環(huán)球牌（江蘇針灸用品有限公司）0.25 mm×25 mm不銹鋼毫針，取患者臥位或坐位，常規(guī)消毒，針身與頭皮成15°，快速進(jìn)入帽狀腱膜下層，針身與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，深度10～20 mm，再運(yùn)針。每次30 min，每天1次，每周6 d，持續(xù)2個(gè)月。

rTMS組：在上述共同治療基礎(chǔ)上，采用依瑞德CCY-1型磁刺激治療儀，刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，刺激頻率10 Hz，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT），刺激時(shí)間為2 s，間隔20 s，每次20 min，每天1次，每周6次，持續(xù)2個(gè)月[5]。

聯(lián)合治療組：在上述共同治療基礎(chǔ)上，采取頭皮針結(jié)合rTMS治療，治療方法及參數(shù)如上述。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后2個(gè)月進(jìn)行以下評(píng)定。

1.3.1 認(rèn)知功能大體評(píng)價(jià) 采取簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 記憶力 采取聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（auditory verbal learning test，AVLT）進(jìn)行評(píng)定。AVLT具體如下：回憶12個(gè)詞語共6次，其中3次即刻記憶（AVLT1、AVLT2、AVLT3），1次短延遲回憶（非言語測驗(yàn)間隔5 min后回憶，AVLT4），1次長延遲回憶（非言語測驗(yàn)間隔20 min后回憶），1次再認(rèn)（加入12個(gè)新詞語，判斷24個(gè)詞語是否記憶過），記錄3次即刻記憶總數(shù)（AVLT123）、長延遲回憶個(gè)數(shù)（AVLT5）、再認(rèn)個(gè)數(shù)（AVLT再認(rèn)）[6]。

1.3.3 執(zhí)行力和注意力 ①連線測試A部分（trail making test A，TMT-A）：將1～25個(gè)數(shù)字按順序連接，記錄完成時(shí)間；②連線測試B部分（trail making test B，TMT-B）：將25個(gè)數(shù)字包含在正方形和圓形中，按順序連線數(shù)字，并使兩種圖形交替排列，記錄完成時(shí)間；③Stroop色詞測驗(yàn)卡片（Stroop color-word test，CWT）：卡片上50個(gè)字，4種顏色，要求讀出字的顏色而非字義，記錄正確個(gè)數(shù)和所用時(shí)間；④符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換測驗(yàn)（symbol-digit modalities test，SDMT）：將9個(gè)符號(hào)與數(shù)字1～9對應(yīng)，要求將符號(hào)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)數(shù)字，記錄90 s內(nèi)轉(zhuǎn)換正確個(gè)數(shù)。⑤數(shù)字廣度測驗(yàn)（digit span test，DST）：包括順向數(shù)字記憶（DST-順）和逆向數(shù)字記憶（DST-逆），順向記憶要求患者將聽到的數(shù)字按順序念出，逆向記憶要求患者將聽到的數(shù)字按相反順序念出，分別記錄順向和逆向記憶的最大個(gè)數(shù)。

1.3.4 語言能力 ①言語流暢性測驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）：1 min內(nèi)盡可能多地說出動(dòng)物、水果、蔬菜的名稱，記錄總個(gè)數(shù)。②波士頓命名測驗(yàn)（Boston naming test，BNT）：命名30張圖片，記錄正確個(gè)數(shù)。

1.3.5 結(jié)構(gòu)能力 采取畫鐘測驗(yàn)（clock drawing test，CDT）進(jìn)行評(píng)定。要求患者畫出“3點(diǎn)40分”的鐘。采取4分法評(píng)分：畫出閉鎖的圓，1分；表盤上12個(gè)數(shù)字安放正確，1分；將分針標(biāo)在正確位置，1分；將時(shí)針標(biāo)在正確位置，1分。

1.3.6 日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL） 采取Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。包括進(jìn)食、穿衣、上下樓、大便控制、小便控制、用廁、洗澡、修飾、行走、轉(zhuǎn)移共10項(xiàng)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前、后MMSE、Barthel指數(shù)和記憶力評(píng)定比較

三組治療后MMSE總分及Barthel指數(shù)較治療前均有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中聯(lián)合治療組在治療2個(gè)月后MMSE總分高于頭皮針組和rTMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。記憶力評(píng)定：三組治療后AVLT123、AVLT5、AVLT再認(rèn)個(gè)數(shù)較治療前均有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中聯(lián)合治療組在治療2個(gè)月后AVLT123改善優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，AVLT再認(rèn)改善優(yōu)于rTMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 三組患者治療前、后執(zhí)行力及注意力評(píng)定比較

三組治療后TMT-A、CWT-時(shí)間、CWT-正確數(shù)、SDMT、DST-順和DST-逆較治療前均有顯著性提高，聯(lián)合組治療后TMT-B較治療前有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中聯(lián)合治療組在治療2個(gè)月后TMT-A、CWT-時(shí)間、DST-順改善優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者治療前、后語言及結(jié)構(gòu)能力評(píng)定比較

三組治療后VFT、BNT、CDT較治療前均有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組治療后各項(xiàng)改善均優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制與相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知結(jié)構(gòu)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損有關(guān)。大腦前額葉區(qū)參與記憶、注意、執(zhí)行、判斷推理等活動(dòng)，與認(rèn)知功能最相關(guān)；頂葉、顳葉與空間結(jié)構(gòu)、注意、計(jì)算、語言、記憶等活動(dòng)相關(guān)；基底節(jié)和丘腦也參與認(rèn)知活動(dòng)[7]。因此，相應(yīng)部位腦損傷導(dǎo)致不同表現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙。此外，缺血后組織低灌注、細(xì)胞代謝率下降、神經(jīng)細(xì)胞興奮性減低，均導(dǎo)致認(rèn)知障礙加重[8]。

卒中后認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)范疇屬于健忘、愚癡、呆病等，其病位在腦，病機(jī)為竅閉神逆、腦髓失養(yǎng) [9]。故針灸以益智健腦、醒腦開竅為原則。已有大量文獻(xiàn)表明頭皮針對認(rèn)知功能有促進(jìn)作用[10-11]。本研究采用頭皮針穴位為額葉、頂葉、顳葉的投影區(qū)，可以興奮相應(yīng)中樞、改善血液循環(huán)、增加腦血流、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善細(xì)胞缺血缺氧[12]。有學(xué)者采用靳三針療法結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，可改善腦卒中患者的認(rèn)知功能和日常生活能力[13-14]。本研究表明頭皮針組在MMSE總分、記憶力（AVLT123、AVLT5、AVLT再認(rèn)）、執(zhí)行力及注意力（TMT-A、CWT-時(shí)間、CWT-正確數(shù)、SDMT、DST-順、DST-逆）、語言及結(jié)構(gòu)能力（VFT、BNT、CDT）、Barthel指數(shù)方面較治療前均有改善，與上述觀點(diǎn)一致。

rTMS是一種新型、無創(chuàng)、非侵入性的技術(shù)手段，已有文獻(xiàn)報(bào)道高頻rTMS刺激患者左側(cè)或右側(cè)前額葉、前額葉背外側(cè)區(qū)可改善卒中后認(rèn)知功能[15]。Brunoni等研究發(fā)現(xiàn)rTMS刺激前額葉背外側(cè)皮質(zhì)可提高工作記憶[16]。Donel等[17]統(tǒng)計(jì)了大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn) rTMS對認(rèn)知功能各方面均有促進(jìn)作用。目前研究認(rèn)為rTMS可興奮大腦皮層、增加腦血流、提高腦代謝水平、促進(jìn)突觸重塑、抑制細(xì)胞程序性死亡、影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，從而促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建[18-20]。本研究采用10 Hz的rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，發(fā)現(xiàn)患者在MMSE總分、記憶力（AVLT123、AVLT5、AVLT再認(rèn)）、執(zhí)行力及注意力（TMT-A、CWT-時(shí)間、CWT-正確數(shù)、SDMT、DST-順、DST-逆）、語言及結(jié)構(gòu)能力（VFT、BNT、CDT）、Barthel指數(shù)方面較治療前均有顯著提高，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將頭皮針與rTMS聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)治療后MMSE總分、記憶力、執(zhí)行力和注意力、語言和結(jié)構(gòu)能力、Barthel指數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著提高，說明該治療方法可有效改善患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力，與Han等[21]研究結(jié)果一致。在治療2個(gè)月后的組間比較中，聯(lián)合治療組在MMSE總分、記憶力（AVLT123、AVLT再認(rèn)）、執(zhí)行力及注意力（TMT-A、CWT-時(shí)間、SDMT、DST-順）、語言及結(jié)構(gòu)能力（VFT、BNT、CDT）方面優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，提示兩者具有協(xié)同作用。本研究結(jié)果中聯(lián)合治療組Barthel指數(shù)與另兩組無顯著性差異，原因?yàn)锽arthel指數(shù)體現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力，不僅受認(rèn)知功能影響，還受肢體運(yùn)動(dòng)功能等其他因素影響。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法，將頭皮針聯(lián)合rTMS治療卒中后認(rèn)知功能障礙，在記憶力、執(zhí)行力和注意力、語言和結(jié)構(gòu)能力各方面進(jìn)行了詳細(xì)評(píng)定，在以往文獻(xiàn)報(bào)道中少有研究。本文提示聯(lián)合療法具有協(xié)同作用，能更有效地改善認(rèn)知能力，為臨床治療提供新的思路。需要指出，本研究患者例數(shù)偏少，結(jié)果存在一定局限性，且兩種治療手段的最佳作用方式也有待后續(xù)研究探討。

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（收稿日期：2018-03-23）