伴重癥肌無力胸腺瘤患者的臨床特征及預(yù)后生存分析

張海梅等

摘要 目的：探討伴重癥肌無力胸腺瘤患者的臨床特征及預(yù)后，為提高伴重癥肌無力胸腺瘤診治水平提供依據(jù)。方法：回顧性分析伴重癥肌無力胸腺瘤患者87例的臨床資料，采用Cox回歸模型探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果：腫瘤WHO病理分型以B₂型最常見，多數(shù)腫瘤最大直徑<5 cm；Masaoka分期以Ⅰ、Ⅱ期為主。重癥肌無力分型以Ⅰ、Ⅱ型為主，多以眼肌麻痹為首發(fā)癥狀（62.07%）。重癥肌無力危象死亡3例。隨訪存活1～72個(gè)月，中位生存期37個(gè)月，1、3、5年生存率分別為95.40%（83/87）、91.95%（80/87）和87.36%（76/87）。結(jié)論：伴重癥肌無力胸腺瘤患者因較早的Masaoka分期、腫瘤體積較小，行完整手術(shù)切除率及術(shù)后放療后，生存率較高。

關(guān)鍵詞 胸腺腫瘤；重癥肌無力；臨床特征；預(yù)后

據(jù)報(bào)道，胸腺瘤壓迫周圍器官和腫瘤本身共同產(chǎn)生臨床癥狀，如重癥肌無力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、腎炎、腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、巨食管癥等。其中重癥肌無力主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，休息后癥狀減輕，活動(dòng)后加重，是一種自身免疫性疾病，由神經(jīng)一肌肉接頭處傳遞功能障礙導(dǎo)致。目前，伴重癥肌無力胸腺瘤患者主要采用外科手術(shù)配合藥物治療，僅能緩解重癥肌無力的癥狀，且腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。本研究以87例伴重癥肌無力胸腺瘤患者作為研究對(duì)象，旨在探討其臨床特征及預(yù)后生存狀況，為提高其臨床診治水平提供參考依據(jù)。

資料與方法

2007年3月-2012年9月收治伴重癥肌無力胸腺瘤患者87例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行新斯的明試驗(yàn)和神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查，以協(xié)助重癥肌無力診斷；③具有詳細(xì)的臨床病理及隨訪資料；④經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤；②術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③意識(shí)障礙患者。

方法：回顧性分析患者的住院記錄、輔助檢查單及隨訪資料，如年齡、腫瘤直徑、性別、腫瘤病理分型（根據(jù)2004年最新WHO組織學(xué)分型）、手術(shù)分期（參照Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)）、重癥肌無力分型（參照Osserman臨床分型標(biāo)準(zhǔn)）、重癥肌無力首發(fā)癥狀、末次隨訪時(shí)間、治療方式和生存時(shí)間等。

隨訪：采用門診復(fù)查、電話隨訪等方式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。隨訪周期為術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月1次，3年內(nèi)每3～6個(gè)月1次，5年內(nèi)每6個(gè)月1次，之后每1年1次。隨訪至死亡或2017年9月1日，生存時(shí)間以月為單位計(jì)算，隨訪率100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（α入=0.05、α出=0.10）探討影響預(yù)后的相關(guān)因素。采用Kaplan-Meier法估計(jì)患者生存率，并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

結(jié)果

所有患者中，男51例（58.62%），女36例（41.38%）；年齡17～82歲，中位年齡58歲，平均（59.3±10.1）歲，以<60歲多見（60.92%）?；颊咧饕憩F(xiàn)為言語不清、四肢無力、咀嚼無力、吞咽困難、眼瞼下垂、視物成雙、飲水嗆咳等重癥肌無力癥狀，少數(shù)患者伴有胸悶、氣促等。腫瘤WHO病理分型以B₂型最常見，多數(shù)腫瘤最大直徑<5 cm，Masaoka分期以Ⅰ、Ⅱ期為主。重癥肌無力分型以Ⅰ、Ⅱ型為主，多以眼肌麻痹為首發(fā)癥狀（62.07%）。術(shù)前重癥肌無力危象8例，術(shù)后10例，給予呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管、丙種球蛋白等治療后死亡3例，手術(shù)完整切除腫瘤47例（54.02%），見表1。

87例伴重癥肌無力胸腺瘤患者治療期間3例因重癥肌無力危象死亡。其余患者治療后隨訪至2017年9月1日，隨訪存活1～72個(gè)月，中位生存期37個(gè)月。1、3、5年生存率分別為95.40%（83/87）、91.95%（80/87）和87.36%（76/87），見圖1。

討論

重癥肌無力發(fā)病原因尚不明確，與環(huán)境因素、感染、藥物有關(guān)，最常見的是與自身免疫性疾病關(guān)系較大，先天遺傳極少見。重癥肌無力臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，休息后減輕，活動(dòng)后加重。重癥肌無力患者中10%～20%伴發(fā)胸腺瘤，65%～80%出現(xiàn)胸腺增生。

目前手術(shù)是治療伴重癥肌無力胸腺瘤患者的基本方法，但手術(shù)治療并不能消除重癥肌無力所有的癥狀，25%患者手術(shù)后癥狀加重，甚至發(fā)生危象。本研究中10例患者術(shù)后出現(xiàn)重癥肌無力危象，給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸、血漿置換、丙種球蛋白、激素沖擊治療后3例死亡，結(jié)果與既往研究相似。反映了伴重癥肌無力胸腺瘤患者經(jīng)過手術(shù)切除治療后，多數(shù)患者術(shù)后仍有重癥肌無力癥狀或好轉(zhuǎn)后又加重，需要行進(jìn)一步免疫抑制治療。因此，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀給予治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤WHO病理分型以B₂型最常見，多數(shù)腫瘤最大直徑<5 cm，Masaoka分期以Ⅰ、Ⅱ期為主。重癥肌無力分型以Ⅰ、Ⅱ型為主，多以眼肌麻痹為首發(fā)癥狀（62.07%）。這一結(jié)果與既往相關(guān)研究報(bào)道一致。本研究還對(duì)其預(yù)后生存進(jìn)行了分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴重癥肌無力胸腺瘤患者1、3、5年生存率分別為95.40%（83/87）、91.95%（80/87）、87.36%（76/87），這一結(jié)果反映了此類腫瘤預(yù)后生存率較高。這可能是因?yàn)椋孩佥^早的Masaoka分期，有較高的完整切除率，進(jìn)而提高生存率；②B₂型患者比例最大，經(jīng)過完整手術(shù)切除及術(shù)后放療作用，使得B₂型胸腺瘤伴重癥肌無力患者獲得了較高生存率，從而使整體胸腺瘤生存率提高。

綜上所述，伴重癥肌無力胸腺瘤患者因較早的Masaoka分期、腫瘤體積較小，行完整手術(shù)切除及術(shù)后放療后生存率較高。