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    機(jī)械通氣在胸腺瘤術(shù)后肌無力危象中的應(yīng)用

    2017-02-27 01:36施海展林建生鄭新陽吳荔輝關(guān)軍
    中外醫(yī)學(xué)研究 2016年32期

    施海展 林建生 鄭新陽 吳荔輝 關(guān)軍 許建新 陳信淳

    【摘要】 目的:探討機(jī)械通氣在胸腺瘤術(shù)后肌無力危象治療中的效果。方法:回顧性分析1995-2012年共就診的73例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的資料,12例患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象,予以機(jī)械通氣治療,對(duì)患者通氣前后的神志、呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化進(jìn)行比較。結(jié)果:機(jī)械通氣后患者神志由煩躁轉(zhuǎn)為平靜,呼吸困難、胸悶明顯緩解,心率逐漸恢復(fù)正常。動(dòng)脈血?dú)廨^通氣前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全組無死亡。結(jié)論:機(jī)械通氣治療胸腺瘤術(shù)后肌無力危象效果良好,減少死亡率。

    【關(guān)鍵詞】 胸腺瘤; 重癥肌無力; 手術(shù)后并發(fā)癥

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2016)32-0128-03

    筆者所在醫(yī)院自1995-2012年共收治胸腺瘤合并重癥肌無力患者73例。術(shù)后常規(guī)帶氣管插管入ICU監(jiān)護(hù)治療,出現(xiàn)肌無力危象12例,發(fā)生率為16.4%(12/73),其中10例使用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,2例行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸,全組無死亡?,F(xiàn)對(duì)現(xiàn)對(duì)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)及分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組男7例,女5例。年齡26~53歲,病程2~43個(gè)月。平均27.5個(gè)月。全組手術(shù)前均行CT檢查及新斯的明實(shí)驗(yàn)后明確診斷。按Osserman分型:3例患者為Ⅱa型,6例患者為Ⅱb型,2例患者為Ⅲ型,1例患者為Ⅳ型。病理結(jié)果:9例患者為良性胸腺瘤,其中2例患者屬于是淋巴細(xì)胞型,5例患者屬于是上皮細(xì)胞型,2例患者屬于是混合型。3例患者為惡性胸腺瘤,其中2例患者為淋巴細(xì)胞型,1例患者為上皮細(xì)胞型。

    1.2 手術(shù)方法

    全麻雙腔氣管插管,將全部胸腺組織、前縱隔脂肪組織切除。對(duì)于惡性胸腺瘤患者,則對(duì)受累胸膜心包、部分肺組織均行切除。

    1.3 圍手術(shù)期處理

    患者術(shù)前均服用溴吡斯的明180~420 mg/d及強(qiáng)的松10~30 mg/d。術(shù)后12例患者出現(xiàn)肌無力危象,其中6例患者手術(shù)后延遲拔除氣管插管,另外6例患者則是拔除氣管插管后重新行氣管插管,全部使用呼吸機(jī)輔助呼吸。通氣方式采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)。參數(shù)設(shè)置:潮氣量8~10 ml/kg,F(xiàn)iO2 0.40~0.60,壓力支持10~15 cm H2O,1∶E=1∶1.5~2.5,呼吸頻率12~20次/min。在機(jī)械通氣期間一律不用肌松劑,保持自主呼吸,定期查血常規(guī)、血電解質(zhì)及血?dú)夥治觥Pg(shù)后2 h后自胃管注入術(shù)前的溴吡斯的明同等用量。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理,防治肺部感染。術(shù)后均予以充分營養(yǎng)支持,例如:鼻飼高蛋白、高熱量的要素膳飲食,對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行有效改善,糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。對(duì)部分本身營養(yǎng)狀態(tài)差患者術(shù)后采用胃腸外營養(yǎng)(TPN)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    所得數(shù)據(jù)采用PEMS 3.1處理,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 機(jī)械通氣前后患者動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

    本組機(jī)械通氣后患者神志由煩躁轉(zhuǎn)為平靜,呼吸困難、胸悶明顯緩解,心率逐漸恢復(fù)正常。動(dòng)脈血?dú)廨^通氣前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 手術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸

    全組無死亡。其中10例于1~7 d后恢復(fù)有效的自主呼吸,咳嗽咳痰有力,血?dú)夥治稣:螅冯x呼吸機(jī)。2例因呼吸無力持續(xù)時(shí)間長,行氣管切開,其中1例在氣管切開后第14天,1例在氣管切開后第23天呼吸恢復(fù),撤離呼吸機(jī)。

    3 討論

    在重癥肌無力治療中,胸腺瘤切除術(shù)的應(yīng)用十分廣泛,根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示,胸腺瘤切除術(shù)治療重癥肌無力有效率達(dá)80%[1],且越來越多的證據(jù)顯示胸腺瘤切除術(shù)是安全有效的,且行手術(shù)治療相對(duì)于藥物治療優(yōu)點(diǎn)在于療效更持久,但是與非手術(shù)肌無力患者相比,手術(shù)切除胸腺瘤造成術(shù)后早期肌無力危象風(fēng)險(xiǎn)大大增加,這可能和手術(shù)中乙酰膽堿受體抗體集中釋放存在相關(guān)性。在臨床工作中,胸腺瘤術(shù)后并發(fā)肌無力危象常來勢兇猛,病情險(xiǎn)惡。病死率高,國內(nèi)報(bào)道在14%[2],而術(shù)后一旦出現(xiàn)肌無力危象應(yīng)及早使用機(jī)械通氣,這是搶救肌無力危象最關(guān)鍵的方法。

    若是患者出現(xiàn)肌無力危象,必須確保其呼吸道通暢,面罩加壓吸純氧,并行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸?;颊卟骞艽笥? d,需改行氣管切開。予以患者溴吡斯的明維持劑量,結(jié)合實(shí)際病情增加用量(不得大于最大耐量),直至癥狀得到有效控制。對(duì)于溴吡斯的明應(yīng)用效果不佳的患者,需通過中等量糖皮質(zhì)激素沖擊后,改用小劑量維持,并使用大劑量的丙種球蛋白進(jìn)行靜脈滴注。同時(shí)插入鼻胃管,行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期使用可預(yù)防腸內(nèi)細(xì)菌移位,發(fā)生內(nèi)源性感染。先由胃管注入低脂低滲型配方的營養(yǎng)液,輸注速度10 ml/h,輸注量開始需控制在300~400 ml/d,后期逐步增加,過度至整蛋白型全營養(yǎng)配方全量供給。根據(jù)患者實(shí)際營養(yǎng)情況、消化道反應(yīng)、其他全身情況,適時(shí)調(diào)整對(duì)熱量供給,每日總熱量應(yīng)控制在1500~2500 kcal,熱氮比為150~180∶1,蛋白質(zhì)為1.0~2.0 g/(kg·d),碳水化合物、脂肪的總熱量分別為50%~55%、25%~35%,維生素B1為20 mg/2000 kcal,鈣為1000 mg/d[3]。在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助患者呼吸時(shí),應(yīng)對(duì)氣管插管的牢固性進(jìn)行檢查,并加以標(biāo)記,表面導(dǎo)管滑脫,或是出現(xiàn)插入過深的問題,不利于通氣。在使用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的同時(shí),應(yīng)使用阿托品抗膽堿酯酶藥物毒覃堿作用,大大減少呼吸道的分泌物。按照患者面部表情、皮膚顏色、氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行合理的調(diào)整。脫機(jī)時(shí)使用間斷停機(jī)的方式,逐步降低潮氣量、呼吸頻率以及氧體積分?jǐn)?shù),撤機(jī)時(shí)機(jī)一般將吸氣輔助壓力降至5 cm H2O,呼吸頻率減至4次/min,當(dāng)患者神志清醒,自主呼吸平穩(wěn),肌力恢復(fù)良好,血壓、脈搏正常,呼吸道通暢時(shí),則表明其具備獨(dú)立自主呼吸能力,此時(shí)可考慮脫機(jī)。完成脫機(jī)后,需密切觀察患者的面部表情、口唇、四肢末梢血運(yùn)狀況,經(jīng)常聽診雙肺呼吸音,若是聞及痰鳴音,需立即吸痰,并濕化呼吸道氣管內(nèi)滴藥,幫助痰液稀釋咳出。在拔管后,床旁必須配備呼吸氣囊、呼吸機(jī),做好嚴(yán)密的觀察,防止再次出現(xiàn)肌無力危象。本研究12例均未再發(fā)生肌無力危象,順利脫機(jī)。

    行胸腺瘤切除術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象患者,均需行機(jī)械通氣治療,明顯延長患者術(shù)后住院時(shí)間,增加肺部感染率,使住院費(fèi)用顯著增加。故應(yīng)根據(jù)術(shù)后肌無力危象相關(guān)危險(xiǎn)因素入手,做好充分術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后完善圍手術(shù)期處理,從而盡量避免肌無力危象的發(fā)生,從而進(jìn)一步減少術(shù)后機(jī)械通氣應(yīng)用,縮短患者住院時(shí)間。危險(xiǎn)因素如下:(1)術(shù)前準(zhǔn)備不足。術(shù)前,需先行內(nèi)科治療,直至病情改善,癥狀最輕、用藥量最少時(shí),行手術(shù)治療。術(shù)前抗膽堿酯酶藥的用量應(yīng)盡可能的少[4]。若是無效或是效果不佳,需使用強(qiáng)的松、細(xì)胞毒劑、大量免疫球蛋白或是血漿置換等開展治療,直至病情穩(wěn)定之后,進(jìn)行手術(shù)。在術(shù)前12 h,需將膽堿酯酶藥物停用,激素?zé)o需停用。本研究中,1例患者術(shù)前大劑量抗膽堿酯酶藥控制癥狀后,行手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)MG危象。(2)若是存在營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,則會(huì)導(dǎo)致MG危象進(jìn)一步加重[5]。胸腺瘤并MG患者,往往具有不同程度的營養(yǎng)不良,對(duì)此術(shù)前必須予以糾正。若是患者病情嚴(yán)重、進(jìn)食困難、消瘦明顯或時(shí)由于氣管插管而無法進(jìn)食,需予以鼻飼高蛋白、高能量的要素膳飲食,或是腸外高營養(yǎng)(TPN),有效改善患者的營養(yǎng)情況,對(duì)水電解質(zhì)、酸堿失衡進(jìn)行糾正。(3)感染。感染會(huì)導(dǎo)致自身的免疫反應(yīng)加重,而發(fā)熱則會(huì)影響到神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)。本研究中,術(shù)后感染者(4/12)顯著要高于非感染者(2/61),由此可得感染是誘發(fā)MG危象的主要因素。MG常合并感染,尤其是肺部感染,因此手術(shù)前、后需定期行痰培養(yǎng),開展藥敏實(shí)驗(yàn),使用有效的抗菌素,定期通過氣管插管、氣管切開套管及時(shí)吸痰,切實(shí)做好呼吸道的管理,加強(qiáng)肺部感染的防治,進(jìn)一步預(yù)防MG危象[6]。(4)用藥不當(dāng)。術(shù)前若是出現(xiàn)MG加重,禁止隨意加大激素的用量,大劑量激素沖擊,極易誘發(fā)MG,術(shù)后激素用量不可驟然減量,應(yīng)在病情穩(wěn)定后持續(xù)1周后逐漸減量,每月減少1片,直到停用[7]。如果在減量時(shí),出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象,必須繼續(xù)服用最低有效劑量加以維持。術(shù)中肌松藥的使用是引發(fā)MG危象直接原因。在氣管插管之前,經(jīng)常使用短效肌松劑(如卡肌寧),全麻用藥可選用芬太尼[8]。術(shù)后應(yīng)避免使用氨基糖甙類抗菌素抗感染,應(yīng)選擇青霉素、頭孢類或紅霉素等比較安全。

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    (收稿日期:2016-07-13)

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