內鏡下曲張靜脈套扎用于食管靜脈重度曲張患者治療的臨床效果

葉震世　陳立剛

【摘要】 目的：探討內鏡下曲張靜脈套扎治療食管靜脈重度曲張患者的臨床效果。方法：本次研究對象來源于筆者所在醫(yī)院消化內科2010年1月-2016年5月收治的各類肝硬化致食管靜脈曲張患者316例，均采用內鏡下曲張靜脈套扎治療，依據(jù)一次性使用套扎圈數(shù)量分組，其中A組（n=158）采用密集套扎方式（一次性使用套扎圈>6個），B組采用非密集套扎方式（一次性使用套扎圈≤6個），比較兩組臨床療效。結果：A組套扎1次占34.2%，套扎2次占43.7%，套扎3次占22.2%；B組套扎1次占17.7%，套扎2次占30.4%，套扎3次占45.6%，套扎4次占6.3%，兩組套扎一次比例對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組平均套扎次數(shù)為（1.92±0.24）次，明顯少于B組（2.81±0.46）次，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組首次套扎總有效率為93.7%，B組為87.3%，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組死亡率均為3.2%，A組死因為肝腎綜合征，B組為失血性休克與消化道大出血。結論：內鏡下曲張靜脈套扎治療食管靜脈重度曲張患者效果較好，可結合患者實際情況選擇套扎方式。

【關鍵詞】 內鏡下曲張靜脈套扎； 食管靜脈重度曲張； 密集套扎； 非密集套扎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.019 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0036-02

對于肝硬化門脈高壓患者而言，食管靜脈曲張（EV）破裂出血為最兇險的并發(fā)癥，多導致患者上消化道出血后致死或加重病情。據(jù)統(tǒng)計EV患者中2年出血風險為15%～68%，20%～40%為首次出血死亡率，再出血率高達50%～80%，30%～70%為其致死率[1]。由此可見本病預后差，臨床處理食管靜脈曲張患者方式較多，如硬化劑或藥物等，有一定效果。但對于重度食管靜脈曲張患者而言，破裂出血后行保守治療效果欠佳，此時多采用內鏡下曲張靜脈套扎（EVL）。研究稱內鏡下治療可對出血予以有效預防，減少出血致死現(xiàn)象[2]。EVL有兩種套扎方式，因一次性使用套扎圈數(shù)量不同，有密集與非密集之分。為比較兩種套扎方式治療食管靜脈重度曲張患者的臨床效果，現(xiàn)將患者316例納入本研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象來源于筆者所在醫(yī)院消化內科2010年

1月-2016年5月收治的各類肝硬化致食管靜脈曲張316例，本組患者食管靜脈曲張均為重度，串珠狀、瘤狀或結節(jié)狀外觀，伴或不伴隨紅色征，與2015肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南制定的內鏡下診斷標準相符。均采用內鏡下曲張靜脈套扎治療，依據(jù)一次性使用套扎圈數(shù)量分組，A組中男98例，女60例；年齡35～76歲，平均（51.5±7.4）歲；Child-Pugh肝功能分級：37例為A級，67例為B級，54例為C級。B組中男101例，女57例；年齡36～78歲，平均（52.3±8.5）歲；Child-Pugh肝功能分級：39例為A級，68例為B級，51例為

C級。兩組患者年齡、性別及肝功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組應用內鏡為6連發(fā)橡膠套扎器。內鏡檢查即刻開展于患者停止出血且病情處于穩(wěn)定狀態(tài)后，對曲張血管狀況予以觀察，據(jù)此將套扎方案制定出來，如出現(xiàn)胃底靜脈曲張合并癥者需先注射胃底血管硬化劑后再開展套扎治療。完成觀察后退鏡將套扎器安裝好，在食管中插入胃鏡，準備行套扎術，套扎應避免觸及潰瘍面或血栓，套扎于其下方，避免吸引誘發(fā)大出血。A組采用密集套扎方式（一次性使用套扎圈>6個），將套扎靜脈確定后將齒狀線上方作為密集套扎治療起點，盡量按順序向上多點套扎每條靜脈，緩解曲張血管程度或使曲張消失。B組采用非密集套扎方式（一次性使用套扎圈≤6個），套扎開始于齒狀線上方，螺旋式套扎，按照從下至上的順序，將6發(fā)套扎圈用完后停止操作。術后48 h禁食，保持臥床，離床活動時避免大幅度，如下蹲、屈身或負重等，避免升高腹壓。防止劇烈咳嗽，不宜用力排便。常規(guī)應用生長抑素與抑酸劑，恢復飲食后加用胃黏膜保護劑。

1.3 療效判定標準

所有患者均在術后3個月復查，EV已消失判定為完全消失；EV直徑縮小，不存在紅色征判定為有效；EV無變化判定為無效[3]?？傆行?完全消失+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)用軟件SPSS 20.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組套扎次數(shù)對比

A組套扎1次54例（34.2%），2次69例（43.7%），

3次35例（22.2%）。B組套扎1次28例（17.7%），2次48例（30.4%），3次72例（45.6%），4次10例（6.3%）。A組套扎1次率明顯高于B組（字2=7.34，P<0.05）。A組平均套扎次數(shù)為（1.92±0.24）次，明顯少于B組（2.81±0.46）次，對比差異有統(tǒng)計學意義（t=4.385，P<0.05）。

2.2 兩組首次套扎總有效率對比

2.3 兩組死亡率對比

A組5例死亡，占3.2%，死因為肝腎綜合征，死亡時間為EVL術后5個月。B組5例死亡，占3.2%，死因為失血性休克與消化道大出血，死亡時間為首次EVL治療后9 d。

3 討論

臨床各類肝硬化均會導致食管靜脈曲張，此為發(fā)生率最高的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計肝硬化患者每年發(fā)生EV率為7%左右，1年后從小靜脈向大靜脈曲張發(fā)展者占10%～20%，2年后出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血者占20%～30%[4]。臨床處理食管靜脈曲張的關鍵在于盡快止血，目前有藥物止血、內鏡治療、三腔二囊管壓迫、外科手術及TIPS（頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術）等方式。三腔二囊管壓迫與藥物止血再出血率高，急性出血期外科手術療效鉗夾，TIPS會損傷肝臟功能且導致嚴重肝性腦病，特別是肝功能分級超過B級者。EVL為當前臨床治療EV的主要方式，效果較好，直視于內鏡下將曲張靜脈圈套結扎，較少受到肝功能限制，臨床逐漸認可其效果與安全性。

臨床于1986年將EVL引入治療食管靜脈曲張，隨著這些年的發(fā)展該技術已經(jīng)逐漸成熟。研究指出其優(yōu)勢主要在于減輕患者痛苦、操作簡易且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低等[5]。EVL原理類似于彈性圈套結扎內痔，主要如下：（1）經(jīng)病變靜脈血流機械性中斷，促進靜脈萎縮；（2）靜脈被套扎后內血流停止形成血栓且呈現(xiàn)出機化趨勢；（3）靜脈管壁纖維化與形成瘢痕；（4）曲張靜脈退化，且將曲張靜脈廢除。靜脈被套扎后其表面黏膜處于壞死缺血現(xiàn)象，組織可自行脫落于5～7 d，淺潰瘍在表面形成后愈合，形成結締組織瘢痕，可避免靜脈曲張復發(fā)[6-8]。然而，對食管靜脈重度曲張者一次EVL難以將曲張血管完全消除，本組A組平均套扎次數(shù)為（1.92±0.24）次，明顯少于B組（2.81±0.46）次，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。內鏡下套扎有密集與非密集兩種方式，本組結果表明A組首次套扎總有效率為93.7%，B組為87.3%，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與文獻[9]報道一致。說明密集與非密集套扎均可有效治療食管靜脈重度曲張患者，但密集套扎可明顯減少結扎次數(shù)，減輕患者痛苦。

綜上所述，內鏡下曲張靜脈套扎治療食管靜脈重度曲張患者效果較好，但要嚴格掌握適應證，且結合患者實際情況選擇套扎方式，確保效果最優(yōu)。

參考文獻

[1]張鴻，嚴冬梅，范合璋，等.內鏡下曲張靜脈套扎治療食管靜脈重度曲張患者60例[J].實用肝臟病雜志，2013，18（4）：330-331.

[2]何慶霞，丁元軍，楊衛(wèi)生，等.內鏡下曲張靜脈套扎治療食管靜脈重度曲張患者60例[J].醫(yī)學信息，2014，28（22）：417.

[3]張夢茵，吳巍，吳云林，等.內鏡下皮圈水平、雙環(huán)結扎法快速消退食管靜脈曲張治療[J].肝臟，2014，19（2）：126-127.

[4]吳明蓬，謝艷，宋彬，等.門靜脈高壓癥患者食管靜脈曲張多層螺旋 CT與內鏡分級的相關性[EB/OL].中華消化病與影像雜志（電子版），2014，4（3）：108-111.

[5]梁艷娉，巫織娥，周小香，等.無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g的安全性分析[J].中山大學學報（醫(yī)學科學版），2014，35（4）：516-519.

[6]王竹，羅薛峰，李肖，等.食管靜脈曲張擇期內鏡下套扎術后早期再出血及遠期預后的回顧性分析[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（12）：668-670.

[7]張克勤，賈克東，李婭婭，等.部分脾動脈栓塞聯(lián)合內鏡下硬化治療重度食管靜脈曲張的療效觀察[J].介入放射學雜志，2013，22（6）：504-507.

[8]齊爽，劉燕.右旋美托咪定清醒鎮(zhèn)靜在老年患者內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g中的應用[J].中國老年學雜志，2014，34（14）：4012-4013.

[9]張暉，進軍，左凡，等.內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g治療肝硬化食管靜脈曲張56例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，59（2）：63-65.

（收稿日期：2016-09-09）