薛惠

摘要 目的：探討電子信息技術(shù)在圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。方法：分析影響手術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行力的原因，針對原因制定相應(yīng)的整改措施。結(jié)果：實(shí)施整改措施后，術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行力較前有較高提升，減少了護(hù)士因醫(yī)囑不規(guī)范等問題所耗費(fèi)的時(shí)間，提升了患者及手術(shù)醫(yī)生的滿意度。結(jié)論：手術(shù)室電子信息化管理，為手術(shù)患者提供了高效安全的保障，提高了手術(shù)安全管理的水平、工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 信息技術(shù)；圍手術(shù)期；執(zhí)行力

手術(shù)室是醫(yī)院的重要醫(yī)療資源，也是醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展、提高運(yùn)行效率的瓶頸。手術(shù)室所產(chǎn)生的效益與流程的優(yōu)化，受到醫(yī)院管理者的日益重視，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到科學(xué)、明確、成功地管理手術(shù)室可縮短患者平均住院時(shí)間，對提高醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益有非常重要的作用。手術(shù)室電子信息化管理，為手術(shù)患者提供了高效安全的保障，能夠滿足新型手術(shù)室的需要，可提高手術(shù)安全管理的水平、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，為切實(shí)落實(shí)管理需要提供了一種準(zhǔn)確可靠的手段。

資料與方法

我院潔凈手術(shù)室共22間，南北兩院各11間，每日正常開放手術(shù)間19～21間。現(xiàn)有手術(shù)室護(hù)士64人，其中專科護(hù)士6人，麻醉護(hù)士6人，復(fù)蘇護(hù)士4人，產(chǎn)假5人，病假1人，外出學(xué)習(xí)1人，輪轉(zhuǎn)1人，門診護(hù)士1人，實(shí)際在崗55人。

電子信息系統(tǒng)的構(gòu)成與應(yīng)用：（1）電子系統(tǒng)的構(gòu)成：手術(shù)室電子系統(tǒng)以護(hù)理信息系統(tǒng)下的手術(shù)室工作站為主平臺(tái)，集成臨床信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、麻醉工作站等系統(tǒng)。系統(tǒng)主要包括以下手術(shù)預(yù)約管理系統(tǒng)，移動(dòng)護(hù)士工作站（包括患者身份識(shí)別系統(tǒng)、手術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行、手術(shù)物品清點(diǎn)）、病理標(biāo)本管理、物資管理、手術(shù)人員考勤管理等模塊。（2）手術(shù)中相關(guān)的電子信息系統(tǒng)應(yīng)用：①病理標(biāo)本的申請模塊：系統(tǒng)設(shè)置能夠?qū)π畔⑻顚懖蝗纳暾垎巫詣?dòng)拒絕提交和打印病理?xiàng)l碼?？焖俨±斫Y(jié)果直接發(fā)送到手術(shù)間的麻醉工作站，醫(yī)生可直接閱讀。模版化申請單和結(jié)果報(bào)告單節(jié)省了醫(yī)生手工填寫表格的過程和時(shí)間。電子信息化應(yīng)用對手術(shù)標(biāo)本從采集、登記、保存和接收確認(rèn)等過程加強(qiáng)管理具有非常重要的作用。②手術(shù)物品清點(diǎn)模塊：手術(shù)物品清點(diǎn)單，作為一份客觀資料，真實(shí)地記錄了手術(shù)物品清點(diǎn)的過程和內(nèi)容，同時(shí)作為一份護(hù)理記錄，其書寫的質(zhì)量和準(zhǔn)確性也是極其重要的。針對傳統(tǒng)手術(shù)物品清點(diǎn)程序，通過PDA完成物品的清點(diǎn)以及手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫，提高了護(hù)理文件書寫的規(guī)范性，自動(dòng)管理質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置有效保證了護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。通過系統(tǒng)的質(zhì)控功能，直接完成對護(hù)理記錄單終末質(zhì)量的檢查，不再需要紙張的復(fù)寫和專人檢查，節(jié)省了人力和物力成本的消耗，同時(shí)讓護(hù)士有更多的時(shí)間可以做好患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作。③手術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行模塊：手術(shù)醫(yī)囑由手術(shù)相關(guān)醫(yī)生于患者手術(shù)前在病房完成，需由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)于“用藥途徑”中寫明“手術(shù)用（靜脈滴注）”“手術(shù)用（外用）”等?；颊呓尤胧中g(shù)間后，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)核對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)藥品與醫(yī)囑不符等現(xiàn)象及時(shí)電話聯(lián)系醫(yī)生予以更改，確保手術(shù)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行。

手術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行力不足的原因分析：手術(shù)室實(shí)行電子信息系統(tǒng)后，因病理標(biāo)本的申請模塊、手術(shù)物品清點(diǎn)模塊等所具有的自身提醒及自動(dòng)拒絕提交和打印功能等，使得這兩個(gè)模塊在術(shù)中具有高效的執(zhí)行力和準(zhǔn)確性，但對于術(shù)中的醫(yī)囑執(zhí)行力方面的問題存在較為明顯的缺陷，我院北院手術(shù)室2017年1-6月醫(yī)囑執(zhí)行缺陷共計(jì)445例，現(xiàn)將醫(yī)囑執(zhí)行缺陷的原因進(jìn)行分析，見表1。

相應(yīng)的整改措施：（1）加強(qiáng)培訓(xùn)：①加強(qiáng)病房醫(yī)師培訓(xùn)：醫(yī)院實(shí)行電子病歷后，應(yīng)在第一時(shí)間以科室為單位對具有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行集中培訓(xùn)。對于患者入院后的手術(shù)用藥醫(yī)囑應(yīng)在“用藥途徑”中寫明“手術(shù)用（靜脈滴注）”“手術(shù)用（外用）”，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU醫(yī)囑，需開具“術(shù)后轉(zhuǎn)科”，備注“轉(zhuǎn)ICU”，對于術(shù)中追加的臨時(shí)用藥醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)開處，確保執(zhí)行時(shí)間的準(zhǔn)確性。②加強(qiáng)病房護(hù)士培訓(xùn)：病房護(hù)士為接收患者醫(yī)囑的第1人，應(yīng)明確病房普通醫(yī)囑與手術(shù)醫(yī)囑的正確開處方式，如有疑問或發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，應(yīng)第一時(shí)間聯(lián)系相關(guān)醫(yī)師，予以更正，把好手術(shù)醫(yī)囑第一關(guān)。對于應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，病房護(hù)士應(yīng)做到目標(biāo)明確，避免醫(yī)囑的跨科不規(guī)范執(zhí)行。③加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)：手術(shù)室護(hù)士尤其是巡回護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)醫(yī)囑的相關(guān)查詢路徑，點(diǎn)擊設(shè)置查詢時(shí)間，進(jìn)入醫(yī)囑頁面，將術(shù)中帶藥與手術(shù)醫(yī)囑進(jìn)行核對，正確無誤后，按點(diǎn)及時(shí)執(zhí)行。對于醫(yī)囑中的常見問題應(yīng)具有一定的判斷與解決能力，因系統(tǒng)問題而引發(fā)的執(zhí)行醫(yī)囑不力，應(yīng)及時(shí)與專業(yè)的系統(tǒng)維護(hù)人員聯(lián)系，避免手術(shù)醫(yī)囑的執(zhí)行延誤。（2）張貼相關(guān)標(biāo)識(shí)：各手術(shù)間放置術(shù)中帶藥專用白色透明框，此框用于專門放置患者帶入手術(shù)間的各類藥物，并在框外張貼醒目紅色標(biāo)識(shí)“使用后請執(zhí)行醫(yī)囑”。白色透明框可以使巡回護(hù)士能對框內(nèi)藥物一目了然，同時(shí)對于未使用的藥物能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并帶回病房，防止藥物遺留于手術(shù)間，紅色標(biāo)識(shí)可以提醒護(hù)士及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。（3）常見問題的梳理登記：對于手術(shù)中常見的醫(yī)囑執(zhí)行問題由巡回護(hù)士集中登記，分享解決經(jīng)驗(yàn)并將相關(guān)的解決方法整理打印，張貼于各手術(shù)間，以便查詢，防止醫(yī)囑執(zhí)行缺失。（4）取消醫(yī)囑的處理：手術(shù)結(jié)束時(shí)，巡回護(hù)士對于術(shù)中未執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)在手術(shù)交接單上注明，如為退藥醫(yī)囑，則連同藥物一起注明，同時(shí)將患者的信息告知病房護(hù)士，共同督促手術(shù)醫(yī)師及時(shí)取消醫(yī)囑，巡回護(hù)士在醫(yī)囑專用登記本上予以登記，注明時(shí)間、患者相關(guān)信息、醫(yī)囑名稱等，以明確醫(yī)囑未予執(zhí)行的原因，為日后的醫(yī)囑查對留取依據(jù)。（5）把好醫(yī)囑最后一關(guān)：巡回護(hù)士于手術(shù)結(jié)束后，再次查看當(dāng)日參與的所有手術(shù)患者的相關(guān)醫(yī)囑信息，包括手術(shù)常規(guī)用藥醫(yī)囑、病理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑及臨時(shí)用藥醫(yī)囑等，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，同時(shí)減少病房護(hù)士醫(yī)囑核查的工作量。

結(jié)果

通過對術(shù)中醫(yī)囑采取相應(yīng)的整改措施，醫(yī)囑執(zhí)行力較上半年有顯著提高，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表2。

討論

有效避免了差錯(cuò)事故的發(fā)生：傳統(tǒng)的手術(shù)標(biāo)本病理申請單需由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前填寫，并在標(biāo)本袋上粘貼病理單聯(lián)號(hào)，手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同核對病理單，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、主訴、日期等。此類的手工書寫出現(xiàn)的書寫錯(cuò)誤、字跡不清、漏項(xiàng)等問題較多，而電子化信息系統(tǒng)的應(yīng)用可以有效地規(guī)避病理申請單填寫的相關(guān)缺陷。

提高了手術(shù)室護(hù)士的工作效率：由于電子化信息傳遞由系統(tǒng)自動(dòng)運(yùn)行，減少了護(hù)理人員的手動(dòng)操作，提高了工作效率，尤其體現(xiàn)在各類歸檔病歷的文件書寫方面。選定手術(shù)患者，則基本的信息同步錄入清點(diǎn)記錄單和手術(shù)安全核查表，且與麻醉記錄單相同，避免了麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士書寫手術(shù)時(shí)間或手術(shù)名稱的差異性，同時(shí)也避免了因巡回護(hù)士書寫錯(cuò)誤而增加的重復(fù)勞動(dòng)；對于有疏漏的部分系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)提醒，在很大程度上完善了手術(shù)室相關(guān)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，在一定程度上減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。

手術(shù)室電子信息化管理，為手術(shù)患者提供了高效安全的保障，在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新，通過流程再造，實(shí)現(xiàn)工作流程的最優(yōu)化，工作效率的最大化。今后，我們將在手術(shù)中進(jìn)一步實(shí)行電子信息化管理，將繁瑣的紙質(zhì)書寫予以簡化，將更多的時(shí)間用于患者的圍手術(shù)期護(hù)理及手術(shù)配合之中，不斷提升患者及醫(yī)生的滿意度。