信號通路介導乳腺癌內分泌治療耐藥的研究進展

范鳳鳳 郭宇

【摘要】 乳腺癌內分泌治療作為乳腺癌綜合治療的方法之一，具有不可替代的重要性。然而，原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥仍是內分泌治療中面臨的難題。文章旨在對介導乳腺癌內分泌耐藥的信號通路及臨床試驗中靶向治療的進展進行綜述，為臨床內分泌治療提供新的方向。

【關鍵詞】 乳腺癌； 內分泌治療； 耐藥； 靶向治療

【Abstract】 Endocrine therapy for breast cancer as one of the methods of comprehensive treatment of breast cancer has irreplaceable importance.However，primary and secondary drug resistance is still a difficult problem in endocrine therapy.The purpose of this article is to review the signal pathway of mediating endocrine resistance in breast cancer and the progress of targeted therapy in clinical trials in order to provide a new direction for clinical endocrine therapy.

【Key words】 Breast cancer； Endocrine therapy； Drug resistance； Targeted therapy

First-authors address：Medical School of Ningbo University，Ningbo 315000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.040

乳腺癌是全球范圍內女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，持續(xù)升高的發(fā)病率和死亡率，嚴重危害了女性的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，有60%～75%的浸潤性乳腺癌患者分子分型為激素受體陽性，故內分泌治療（endocrine therapy，ET）對這類患者而言是十分重要的治療方式[1]。內分泌治療，與化療相比毒性低，且較易耐受，成效顯著，明顯降低了激素受體陽性乳腺癌患者的復發(fā)率[2-3]。但是，并非所有的激素受體陽性患者對內分泌治療敏感，一部分患者可表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)性耐藥，從而導致腫瘤進展或復發(fā)。研究表明，多種生長因子信號通路的激活、雌激素受體的表達及功能異常、腫瘤微環(huán)境的改變等異常均能導致乳腺癌內分泌治療耐藥[4-5]。本文綜述了介導乳腺癌內分泌耐藥的信號通路及臨床試驗中靶向治療的效果，以期為ER陽性乳腺癌治療提供新對策。

1 信號通路

1.1 PI3K/Akt/mTOR信號通路 PI3K/Akt/mTOR信號通路是細胞內的重要信號通路，在調節(jié)腫瘤細胞的增殖、分化、轉移過程中發(fā)揮重要作用，該信號通路的激活與乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展有密切關系[6]。PI3Ks家族蛋白可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類。PI3K被激活后的產(chǎn)物與Akt的PH區(qū)結合，激活Akt后進一步激活下游的因子，下游mTOR的活性因而增強，使ER磷酸化，形成耐藥細胞。mTOR是一類絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，是PI3K/Akt信號通路下游的重要效應分子，mTOR可接受上游來自Her-2、IGFR、EGFR等生長因子受體的信號，引起PI3K/Akt/mTOR信號通路激活，mTOR的表達上調，調控了腫瘤細胞的增殖、分化和轉移，導致繼發(fā)性內分泌耐藥[7]。PI3K/Akt/mTOR信號通路的激活除上游信號傳遞外，PI3K突變和PTEN丟失也是重要原因。聯(lián)合分析9項研究表明，在激素受體陽性/HER-2陰性的乳腺癌中，PI3CA突變率最高，達到37%。有研究表明，內源性Akt在他莫昔芬治療失敗的乳腺癌細胞MCF-7中表達增強，引起乳腺癌細胞ER表達缺失，導致內分泌治療耐藥；反之，抑制PI3K或Akt的活性可增強ER表達，使細胞對內分泌治療藥物的敏感性恢復[8]。

1.2 HER-2信號通路 研究表明，HER-2信號通路與ER通路之間存在交互通話的現(xiàn)象，HER-2過表達者往往伴隨ER陰性，而ER陽性組的HER-2陽性率顯著低于ER陰性者，HER-2陽性的患者內分泌治療反應低下。激素受體陽性和HER-2過表達患者的其中一條信號通路受抑制，會激活另一條通路，同時抑制ER和HER-2兩條通路更有效[9]。HER-2通路的激活，引起下游ERK1/2MAPK超活化，可干預ER與其共調節(jié)因子結合，降低ER表達水平，甚至誘導ER表達缺失[10]。Osborne等[11]的體外實驗也證實了ER同HER-2信號轉導途徑的交互作用與內分泌治療耐藥有關。生長因子激活HER-2信號通路后，同時激活特異性的蛋白激酶，使位于或靠近細胞膜的ER與生長因子的激酶受體結合并活化，活化的ER移至細胞核內與DNA結合，通過轉錄和翻譯，產(chǎn)生相應的功能蛋白，使腫瘤細胞增殖，內分泌治療失敗。

1.3 絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路 MAPK激酶是細胞增生和凋亡信號轉導的關鍵蛋白激酶，在不同的信號轉導途徑中均有表達。MAPK信號通路是細胞生物信號傳導通路中的重要一員，促進細胞的分裂、增殖和分化，與腫瘤進展和藥物耐藥密切相關[12]。MAPK主要包括ERK1/2、JNK、P38、和ERK5四條通路，其中ERK1/2通路是MAPK信號轉導系統(tǒng)的經(jīng)典通路。其信號通路由RAF絲氨酸/蘇氨酸激酶啟動，激活MAPK信號通路后，誘導ER的AF-1區(qū)的主要位點，如Ser118、Ser167磷酸化，從而使對ER敏感的基因表達上調，誘導內分泌治療耐藥細胞的生長和增殖。Brodie等[13]利用來曲唑耐藥乳腺癌細胞LTLTCa，得出來曲唑耐藥細胞ER磷酸化水平明顯高于來曲唑敏感細胞的結論，細胞系中p-Raf、HER-2、p-MAPK及p-MEK1/2表達上調，證實了ER與HER-2信號通路相互影響，使MAPK信號通路激活，從而誘導ER磷酸化，促進乳腺癌細胞增殖。

2 靶向藥物在逆轉乳腺癌內分泌治療耐藥中的研究進展

2.1 mTOR抑制劑 mTOR抑制劑依維莫司與mTOR1結合阻斷mTOR，相關臨床研究表明其與內分泌聯(lián)合治療在晚期內分泌耐藥乳腺癌中顯示出明顯的獲益[14]。TAMRAD Ⅱ期臨床試驗目的是比較他莫昔芬單藥與他莫昔芬聯(lián)合依維莫司療效的差異[15]，該研究入組111例既往芳香化酶抑制劑（AIs）輔助治療失敗的激素受體陽性/HER-2陰性的絕經(jīng)后轉移性乳腺癌患者，結果表明，治療6個月后，他莫昔芬聯(lián)合依維莫司組的臨床獲益率為61%，明顯高于他莫昔芬單藥組的42%（P=0.045）；聯(lián)合組的疾病進展時間為8.6個月同樣優(yōu)于單藥組的4.5個月（P=0.002），亞組分析示原發(fā)性芳香化酶抑制劑耐藥組的疾病進展時間兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（5.4個月 vs 3.8個月，P>0.05），然而對于繼發(fā)耐藥組的患者，他莫昔芬聯(lián)合依維莫司組和單藥治療組的疾病進展時間為分別為14.8個月vs 5.5個月（P=0.008 7），臨床獲益率顯著增高。BOLERO-2是依維莫司獲批乳腺癌適應證的關鍵性Ⅲ期臨床試驗[16]，試驗再次驗證了依維莫司聯(lián)合內分泌治療在既往內分泌治療失敗的激素受體陽性晚期乳腺癌患者中的有效性。該研究納入724例激素受體陽性HER-2陰性晚期乳腺癌患者，特征為經(jīng)芳香化酶抑制劑（來曲唑或阿那曲唑）治療后出現(xiàn)進展復發(fā)，研究結果發(fā)現(xiàn)，依維莫司聯(lián)合依西美坦組與依西美坦加安慰劑組相比中位無進展生存期（PFS）明顯延長[11個月vs 4.1個月，HR=0.38，95%CI（0.31，0.48），P<0.001]，總緩解率和臨床獲益率（兩者分別為12.6% vs 1.7%，51.3% vs 26.4%）也占顯著優(yōu)勢。

2.2 PI3K抑制劑 文獻[17]研究表明，PI3K抑制劑能阻止內分泌治療耐藥的發(fā)生。Buparlisib（BKM120）是一種口服的泛Pan-PI3K抑制劑，BELLE-2為隨機雙盲安慰劑對照 Ⅲ期研究，研究納入1 147例絕經(jīng)后激素陽性/HER-2陰性局部晚期或轉移性乳腺癌患者，均為芳香化酶抑制劑治療中或治療后≤1年內出現(xiàn)復發(fā)或轉移，根據(jù)PI3K通路的狀態(tài)和是否有內臟轉移進行分層，受試者被隨機分配到Buparlisib（100 mg/d）聯(lián)合氟維司群（500 mg）組和安慰劑聯(lián)合氟維司群（500 mg）組。Buparlisib聯(lián)合氟維司群組和氟維司群聯(lián)合安慰組的中位PFS分別為6.9個月和5.0個月（HR=0.78，P<0.001），顯示了一定的PFS獲益[18-19]。但由于該藥能通過血腦屏障的特性，造成了一系列不良反應，如焦慮、抑郁等[20-22]，故目前尚未批準用于臨床。

2.3 HER-2抑制劑 HER-2過表達在內分泌原發(fā)耐藥中占重要地位，激素受體陽性HER-2陽性的乳腺癌患者中，內分泌聯(lián)合HER-2抑制劑同樣為提高內分泌治療的有效方法之一。隨機3期TAnDEM研究目的是比較曲妥珠單抗聯(lián)合阿那曲唑與阿那曲唑加安慰劑兩組的療效[23]，EGF30008研究比較了拉帕替尼抗HER-2治療聯(lián)合來曲唑與來曲唑加安慰劑兩組的療效[24]，兩個試驗均是雙重阻斷ER和HER-2通路，與單阻斷ER通路相比，PFS有明顯改善，但是OS的改善不明顯。這兩項臨床試驗一致的結果是對于絕經(jīng)后激素受體陽性HER-2陽性的復發(fā)轉移患者，AI單藥效果欠佳，對于既往內分泌治療失敗的激素受體陽性HER-2陽性的乳腺癌患者，為了逆轉內分泌治療耐藥，在內分泌治療基礎上進行抗HER-2治療是非常必要的。

2.4 CDK4/6抑制劑 細胞周期蛋白依賴性激酶（CDK）對細胞周期調控有重要作用，研究表明，抑制CDK4/6的活性，乳腺癌細胞增殖同樣受抑制[25]，與內分泌治療聯(lián)合可逆轉內分泌耐藥。帕布昔利布（Palbociclib）是一種CDK4/6抑制劑，通過阻斷細胞周期從G1向S1期過渡，從而阻斷腫瘤細胞增殖[26]。隨著PALOMA-1、PALOMA-3和PALOMA-2臨床試驗結果的先后公布，明確了Palbociclib能延緩或逆轉內分泌耐藥，確立了聯(lián)合內分泌雙重治療在HR/HER-2陰性晚期乳腺癌的重要地位[27-28]。

2.5 恩替諾特（entinostst） 組蛋白去乙酰酶復合體（HDAC）是雌激素轉錄復合物的關鍵組成部分，臨床前研究提示，HDAC抑制劑通過上調ER?表達或調節(jié)生長信號通路逆轉人ER?陽性乳腺癌細胞株，可逆轉激素受體陽性乳腺癌他莫昔芬/AI耐藥[29]?，F(xiàn)已確認某些特異性HDACs在乳腺腫瘤中異常表達[30]。ENCORE 301 Ⅱ期臨床試驗納入130例絕經(jīng)后非甾體AIs耐藥的晚期激素受體陽性乳腺癌患者，隨機分為依西美坦聯(lián)合恩替諾特組和依西美坦聯(lián)合安慰劑組，主要終點PFS分別為4.3個月和2.3個月（P=0.05），OS分別為28.1個月和19.8個月（P=0.036）[31]?；谏鲜鼋Y果，恩替諾特被美國FDA授予突破性療法認定的新藥[32]，作為FDA加速新藥研發(fā)上市的重要途徑。

2.6 EGFR抑制劑 研究表明，當細胞內EGFR表達水平明顯增高時，細胞膜上的ER能夠激活EGFR/HER-2信號通路，從而導致內分泌耐藥。吉非替尼是選擇性EGFR的受體酪氨酸激酶抑制劑，通過阻斷EGFR與ER的相互作用途徑，抑制MAPK信號轉導，達到逆轉他莫昔芬耐藥的目的[33]。NCT00077025 Ⅱ期臨床試驗中，入組了93例他莫昔芬治療后耐藥的絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，隨機分為兩組（阿那曲唑聯(lián)合吉非替尼組和阿那曲唑聯(lián)合安慰劑組），結果顯示，與阿那曲唑聯(lián)合安慰劑組相比，聯(lián)合吉非替尼組的臨床獲益率明顯增高，無病進展時間顯著延長，分別為14.6個月比8.2個月（HR=0.55），但是尚未有明確的大樣本臨床獲益證據(jù)，仍需前瞻性多中心研究進一步求證[34]。

內分泌治療耐藥是乳腺癌治療中一個尚未攻克的難題，如何逆轉或延緩內分泌治療耐藥是目前乳腺癌治療研究的重點之一。期待在不久的將來，找到新的治療機制以及靶向藥物的多藥聯(lián)合治療方案，能顯著著提高乳腺癌內分泌治療耐藥患者的療效。

參考文獻

[1]中國乳腺癌內分泌治療專家共識專家組.中國乳腺癌內分泌治療專家共識（2015版）[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：755-760

[2] Cancer Genome Atlas Network.Comprehensive molecular portraits of human breast tumours[J].Nature，2012，490（7418）：61-70.

[3] Coates A S，Winer E P，Goldhirsch A，et al.Tailoring therapies-improving the management of early breast cancer： St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015[J].Ann Oncol，2015，26（8）：1533-1546.

[4] Ziauddin M F，Hua D，Tang S C.Emerging strategies to overcome resistance to endocrine therapy for breast cancer[J].Cancer Metastasis Rev，2014，33（2-3）：791-807.

[5] Fan W，Chang J，F(xiàn)u P.Endocrine therapy resistance in breast cancer：current status，possible mechanisms and overcoming strategies[J].Future Med Chem，2015，7（12）：1511-1519.

[6] Chia S，Gandhi S，Joy A A，et al.Novel agents and associated toxicities of inhibition of the pi3k/Akt/mtor pathway for the treatment of breat cancer[J].Curr Oncol，2015，22（1）：33-48.

[7] Provenzano A，Kurian S，Abraham J.Overcoming endocrine resistance in breast cancer：role of the PI3K and the mTOR pathways[J].Expert Rev Anticancer Ther，2013，13（2）：143-147.

[8] Ciruelos Gil E M.Targeting the PI3K/AKT/mTOR pathway in estrogen receptor-positivebreast cancer[J].Cancer Treat Rev，2014，40（7）：862-871.

[9] Hurtado A，Holmes K A，Geistlinger T R，et al.Regulation of ERBB2 by oestrogen receptor-PAX2 determines response to tamoxifen[J].Nature，2008，456（7222）：663-666.

[10] Knowlden J M，Hutcheson I R，Jones H E，et al.Elevated levels of epidermal growth factor receptor/c-erbB2 heterodimers mediate an autocrine growth regulatory pathway in tamoxifen-resistant MCF-7 cells[J].Endocrinology，2003，144（3）：1032-1044.

[11] Osborne C K，Schiff R.Growth factor receptor Cross-talk with estrogen receptor as a mechanism for tamoxifen resistance in breast cancer[J].Breast，2003，12（6）：362-367.

[12] Holohan C，Van Schaeybroeck S，Longley D B，et al.Cancer drug resistance：an evolving paradigm[J].Nat Rev Cancer，2013，13：714-726.

[13] Brodie A，Jelovac D，Sabnis G，et al.Model systems： mechanisms involved in the loss of sensitivity to letrozole[J].

J Steroid Biochem Mol Biol，2005，95（5）：41-48.

[14] Lui A， New J， Ogony J， et al. Everolimus downregulates estrogen receptor and induces autophagy in aromatase inhibitor-resistant breast cancer cells[J].Bmc Cancer，2016，16：487.

[15] Bachelot T，Bourgier C，Cropet C，et al.Randomized phase Ⅱ trial of everolimus in combination with tamoxifen in patients with hormone receptor-positive， human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer with prior exposure to aromatase inhibitors：a GINECO study[J].J Clin Oncol，2012，30（22）：2718-2724.

[16] Yardley D A，Noguchi S，Pritchard K I，et al.Everolimus plus exemestane in postmenopausal patients with HR+ breast cancer：BOLERO-2 final progression-free survival analysis[J].Adv Ther，2013，30（10）：870-884.

[17] Crowder R J，Phommaly C，Tao Y，et al.PIK3CA and PIK3CB inhibition produce synthetic lethality when combined with estrogen deprivation in estrogen receptor-positive breast cancer[J].Cancer Res，2009，69（9）：3955-3962.

[18] Maira S M，Pecchi S，Huang A，et al.Identification and characteriza tion of NVP-BKM120， an orally available pan-class Ⅰ PI3-kinase inhibitor[J].Mol Cancer Ther，2012，11（2）：317-328.

[19] Baselga J，Campone M，Osborne K，et al.PI3K inhibitor improves PFS in BELLE-2 trial[J].Cancer Discov，2016，6（2）：115-116.

[20] Bendell J C，Rodon J，Burris H A，et al.Phase Ⅰ，Dose-Escalation Study of BKM120， an Oral Pan-Class Ⅰ PI3K Inhibitor，in Patients With Advanced Solid Tumors[J].Journal of Clinical Oncology，2012，30（3）：282-290.

[21] Hong D S，Bowles D W，F(xiàn)alchookK G S，et al.A multicenter phase I trial of PX-866，an oral irreversible phosphatidylinositol 3-kinase inhibitor，in patients with advanced solid tumors[J].Clin Cancer Res，2012， 18（15）：4173-4182.

[22] Bowles D W，Ma W W，Senzer N，et al.A multicenter phase 1 study of PX-866 in combination with docetaxel in patients with advanced solid tumours[J].British Journal of Cancer，2013，109（5）：1085-1092.

[23] Kaufman B，Mackey J R，Clemens M R，et al.Trastuzumab plus anas trozole versus anastrozole alone for the treatment of postmenopausal women with human epidermal growth factor receptor 2-positive，hormone receptor-positive metastatic breast cancer：results from the randomized phase Ⅲ TAnDEM study[J].

J Clin Oncol，2009，27（33）：5529-5537.

[24] Johnston S，Pippen J Jr，Pivot X，et al.Lapatinib combined with letrozole versus letrozole and placebo as first-line therapy for postmenopausal hormone receptor-positive metastatic breast cancer[J].J Clin Oncol，2009，27（33）：5538-5546.

[25] Warenius H M，Kilburn J D，Essex J W，et al.Selective anticancer activity of a hexapeptide with sequence homology to a non-kinase domain of Cyclin Dependent Kinase 4[J].Molecular Cancer，2011，10（1）：72.

[26] Steger G G，Gnant M，Bartsch R.Palbociclib for the treatment of postmenopausal breast cancer-an update[J].Expert Opin Pharmacother，2016， 17（2）：255-263.

[27] Finn R S，Crown J P，Lang I，et al.The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in combinatiaon with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment of oestrogen receptor-positive，HER-2 negative，advanced breast cancer（PALOMA-1/TRIO-18）：a randomized phase 2 study[J].Lancet Oncol，2015，16：25-35.

[28] Cristofanilli M，Turner N C，Bondarenko I，et al.Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive，HER2-negative matastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy（PALOMA-3）：final analysis of the multicentre，double-blind，phase 3 randimised controlled trial[J].Lancet Oncol，2016，17（4）：425-439.

[29] Bian X，Liang Z，F(xiàn)eng A，et al.HHDAC inhibitor suppresses proliferation and invasion of breast cancer cells through regulation of miR-200c targeting CRKL[J].Biochem Pharmacol，2018，147：30-37.

[30] West A C，Johnstone R W.New and emerging HDAC inhibitors for cancer treatment[J].J Clin Invest，2014，124（1）：30-39.

[31] Yardley D A，Iamail-Khan R R，Melichar B，et al.

Randomized phaseⅡ，double-blind，placebo-controller study of exemestane with or without entinostat in postmenopausal women with locally recurrent or metastatic estrogen receptor-positive breast cancer progressing on treatment with a nonsteroidal aromatas[J].J Clin Oncol，2013，31：2128-2135.

[32] Trapani D，Esposito A，Criscitiello C，et al.Entinostat for the treatment of breast cancer[J].Expert Opin Investing Drugs，2017，26（8）：965-971.

[33] Zhang X，Zhang B，Liu J，et al.Mechanisms of Gefitinib-mediated reversal of tamoxifen resistance in MCF-7 breast cancer cells by inducing ERα re-expression[J].Sci Rep，2015，5：7835.

[34] Cristofanilli M，Valero V，Mangalik A，et al.PhaseⅡ， randomized trial to compare anastrozole combined with gefitinib or placebo in postmenopausal women with hormone receptor-positive metastatic breast cancer[J].Clin Cancer Res，2010，16（6）：1904.