清熱利濕法治療糖尿病足濕性潰瘍30例

★ 卜寒梅 高靖 王剛（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 301617）

糖尿病足潰瘍［1］是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、甚至致死的嚴(yán)重并發(fā)癥。本病屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇。中醫(yī)治療糖尿病足有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究選取濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病足，運(yùn)用中醫(yī)清熱利濕法，中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年1月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瘡瘍及周圍血管外科住院部確診糖尿病足潰瘍患者60例，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為兩組，每組30例。觀察組：男15例，女15例，平均年齡（50.40±6.14）歲，平均糖尿病病程（10.40±2.13）年。對(duì)照組：男18例，女12例，平均年齡（51.40±8.14）歲，平均糖尿病病程（11.40±3.16）年。兩組患者年齡、糖尿病病程經(jīng)t檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《糖尿病足中醫(yī)診療方案2012》修改標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）有糖尿病病史?？崭寡迁R7.0mmol/L 或任意時(shí)段血糖≧11.1mmol/L。（2）具備下列任意1條：①糖尿病患者有肢端血管和神經(jīng)病變，合并足部感染。②糖尿病患者肢端并有濕性或干性壞疽0～5級(jí)的臨床表現(xiàn)及體征。③踝/臂血壓指數(shù)比值＜0.9（ABI） 并有缺血的癥狀和體征。④多普勒檢查肢端血管血流量異常改變。⑤X線檢查骨質(zhì)或骨關(guān)節(jié)異常改變。⑥動(dòng)脈造影或核磁共振證實(shí)血管腔狹窄或阻塞。

1.2.2 糖尿病足濕性壞疽診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)糖尿病足診治指南》［1］糖尿病足壞疽性質(zhì)分類。濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴(yán)重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。

1.2.3 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》［3］及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中醫(yī)分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)之濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。（1）主癥：①頭身沉重；②頭重如裹；⑤頭脹痛；④口苦；⑤口中黏膩。（2）次癥：①胸悶；②腹脹；③脘痞嘔惡；④尿黃；⑤肢體麻木；⑥大便干結(jié)；⑦大便溏薄。（3）舌脈：舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。具備主癥3項(xiàng)，次癥3項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合糖尿病足和糖尿病足濕性壞疽診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合濕熱內(nèi)蘊(yùn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡35～70歲之間，性別不限；（4）未服用中藥及中成藥，已服用者停藥至少1個(gè)月；（5）知情同意，志愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜35歲或＞70歲者；（2）哺乳期、妊娠期婦女；（3）嚴(yán)重的心、肝、腎等器官損害、功能不全者；（4）傳染病、遺傳病、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的全身感染、惡性腫瘤者；（5）有過敏史、精神病史者；（6）外科或介入血管形成術(shù)治療者。

2 治療方法

觀察組：基礎(chǔ)治療+外科清創(chuàng)換藥+清熱利濕合劑內(nèi)服+自擬三黃洗液外用。對(duì)照組：基礎(chǔ)治療+外科清創(chuàng)換藥+貝復(fù)濟(jì)外用。兩組觀察時(shí)間均為30d。

2.1 基礎(chǔ)治療 （1）禁煙、禁酒；（2）低鹽、低脂、糖尿病飲食；（3）使用胰島素控制血糖，達(dá)到空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.0mmol/L；（4）根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏選用合適的抗生素治療，根據(jù)病情使用5～7d。

2.2 外治法 外治方案參照《糖尿病足潰瘍中醫(yī)綜合外治方案》［5］，根據(jù)潰瘍情況予祛腐清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)治療，觀察組采用自擬三黃洗液濕敷，對(duì)照組采用貝復(fù)濟(jì)外用，無菌敷料包扎。

2.3 治療藥物 （1）內(nèi)服中藥：清熱利濕合劑。主要藥物組成：黃柏、板藍(lán)根、大青葉、金銀花等。本院院內(nèi)中成藥（批準(zhǔn)文號(hào)：津藥制字（2001）Z第0203號(hào)），玻璃輸液瓶包裝，每瓶裝100mL。用法及用量：口服，50mL/次，2次/日，早晚飯后分服，服用時(shí)搖勻。（2）外洗中藥：自擬三黃洗液。主要藥物組成：生黃芪15g、大黃12g、黃柏12g、地膚子12g、苦參9g等。由本院制劑室提供，制成水煎劑，密封袋包裝，150mL/袋。用法及用量：外用，換藥前用清潔紗布蘸取湯藥，局部創(chuàng)面濕敷約20min，2袋/次，1次/日。（3）貝復(fù)濟(jì)噴劑（珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10980077）。

2.4 觀察指標(biāo) （1）生化指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。其中FPG、2hPG均采用科室羅氏卓越型血糖儀，HbA1c、TC、TG均通過采集肘靜脈血在本院檢驗(yàn)室檢測(cè)。以上所有生化指標(biāo)均在治療前后各檢測(cè)1次。（2）踝肱指數(shù)：踝肱指數(shù)=踝動(dòng)脈血壓/肱動(dòng)脈血壓。治療前后各檢測(cè)1次。

2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）創(chuàng)面療效評(píng)定：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制訂。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%；有效：創(chuàng)面愈合率＜70%或≥30%；無效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至擴(kuò)大。創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。（2）中醫(yī)證候療效評(píng)定：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。中醫(yī)證候包括：患足紅腫創(chuàng)面膿腐量多，稠厚臭穢，壯熱口渴，便秘溲赤，疼痛劇烈，舌、脈象等，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。根據(jù)臨床癥狀、體征變化，制訂標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失，證候積分減少≥95%（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%；（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。證候療效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

2.6 安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件作為數(shù)據(jù)處理工具。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組FPG、2hPG、HbA1c的比較 見表1。兩組治療前FPG、2hPG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組FPG、2hPG、HbA1c比較（，n=30）

表1 兩組FPG、2hPG、HbA1c比較（，n=30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別FPG/mmol·L-12hPG/mmol·L-1 HbA1c/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.97±0.70 6.04±0.66* 11.65±0.79 9.10±0.63* 8.83±0.58 7.92±0.56*對(duì)照組 7.99±0.59 6.09±0.60* 11.81±0.93 8.87±0.54* 8.97±0.62 7.84±0.51*

3.2 兩組TC、TG的比較 兩組治療前TC、TG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后TC、TG均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組TC、TG比較（，n=30） mmol/L

表2 兩組TC、TG比較（，n=30） mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別TC TG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.05±0.57 3.89±0.54*# 3.39±0.62 2.47±0.33*#對(duì)照組 5.24±0.61 4.32±0.63* 3.44±0.43 2.97±0.29*

3.3 兩組患側(cè)踝肱指數(shù)（ABI）的比較 見表3。兩組治療前后患側(cè)ABI比較，觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后患側(cè)ABI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患側(cè)踝肱指數(shù)比較（，n=30）

表3 兩組患側(cè)踝肱指數(shù)比較（，n=30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 0.56±0.16 0.75±0.08*#對(duì)照組 0.51±0.12 0.56±0.09

3.4 兩組創(chuàng)面療效的比較 見表4。經(jīng)檢驗(yàn)，觀察組總有效率與對(duì)照組比較顯示P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組在創(chuàng)面療效方面優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組創(chuàng)面療效比較（n=30） 例

3.5 兩組中醫(yī)證候療效的比較 經(jīng)檢驗(yàn)，觀察組總有效率與對(duì)照組比較顯示P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組在改善中醫(yī)證候方面的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較（n=30） 例

3.6 安全性觀察情況 本次觀察中兩組均未發(fā)生任何嚴(yán)重不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。

4 討論

糖尿病在中醫(yī)學(xué)中稱為“消渴病”?！跋省敝滓娪凇端貑枴て娌≌摗?，巢元方在《諸病源候論·消渴候》中論述消渴的并發(fā)癥提到“其病變多發(fā)癰疽”。而發(fā)生于下肢足部的“癰疽”稱為“脫疽”“脫癰”等，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病足?！秳缸庸磉z方》首先提出“脫疽”的病名，并且一直沿用至今。中醫(yī)認(rèn)為脫疽主要為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，“本虛”主要是氣陰兩虛，早期患者以陰虛為主，后來逐漸出現(xiàn)氣虛，涉及肝、脾、腎三臟；“標(biāo)實(shí)”主要為濕邪、痰濁、瘀血、毒邪為患，嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，損傷脾胃，氣血生化不足而致氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，消灼陰津；或情志不遂，郁而化火，耗傷陰津或素體陰虛，最終導(dǎo)致氣血不通，瘀滯脈絡(luò)，造成脫疽。

關(guān)于濕熱致消渴病的病機(jī)歷代醫(yī)家均有論述，最早見于《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！薄杜R證指南醫(yī)案·濕》云：“多因膏粱酒醪，必患濕熱?！睗駸嶂耙惨字轮x紊亂的發(fā)生。患者多因過食肥甘厚膩、缺乏運(yùn)動(dòng)或情志失調(diào)或感受濕熱疫毒，引起肝失疏泄，脾失健運(yùn)，以致水谷精微不能正常輸布，運(yùn)化失調(diào)，濕聚成痰，濕熱瘀阻，痰濕凝結(jié)，郁久則化熱，熱灼血結(jié)而成瘀，痰濁瘀血沉積脈道，致使脈絡(luò)不通，發(fā)為脫疽。

西醫(yī)認(rèn)為糖尿病足潰瘍是由多種因素造成的。組織缺血、周圍神經(jīng)病變、感染是造成糖尿病足的主要原因。其中缺血是阻滯糖尿病足潰瘍愈合的主要因素［7］。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙被認(rèn)為是糖尿病所引起的慢性血管并發(fā)癥發(fā)病的關(guān)鍵因素。糖尿病大血管病變的另一重要特點(diǎn)是下肢血管動(dòng)脈中膜鈣化尤為突出。對(duì)于血管動(dòng)脈中膜鈣化發(fā)生的原因尚不清楚，其危險(xiǎn)因素包括脂質(zhì)代謝異常、高胰島素血癥、高血糖狀態(tài)、糖尿病病程、高血壓、肥胖和吸煙等，其中脂質(zhì)代謝異常與中醫(yī)濕熱病因不謀而合。

本研究針對(duì)糖尿病足“標(biāo)實(shí)”濕熱的病因特點(diǎn)，收集臨床濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型的糖尿病足潰瘍病例，以清熱利濕為大法，通過中藥內(nèi)服聯(lián)合浸泡外洗，對(duì)糖尿病足濕性壞疽進(jìn)行臨床療效觀察。清熱利濕合劑是中成藥，為本院內(nèi)制劑，其組成主要有黃柏、板藍(lán)根、大青葉、金銀花等，黃柏具有清熱燥濕、解毒療瘡的功效，為君；板藍(lán)根、大青葉、金銀花等均有清熱、解毒、涼血功效，其中金銀花有“瘡家圣藥”之稱，三者共為臣。此方藥具有清熱燥濕、滲濕利水的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃柏［8］對(duì)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均有抑菌作用。板藍(lán)根［9］水浸液對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、枯草桿菌、大腸桿菌、流感桿菌等有抑制作用，此外板藍(lán)根［10］也有抗內(nèi)毒素作用。金銀花［11］具有抗炎、抗菌、抗氧化活性，有著較強(qiáng)的廣譜抗菌作用。自擬三黃洗液主要由生黃芪、大黃、黃柏、地膚子、苦參等組成。方中的生黃芪外用可益氣升陽、托瘡生肌，為君藥；大黃具有清濕熱、解毒、涼血、祛瘀等功效，地膚子清熱利濕止癢，大黃、黃柏、地膚子三味為臣藥；佐以苦參燥濕殺蟲?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，黃芪［12］具有增強(qiáng)免疫力、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力、促進(jìn)新陳代謝、降低血糖等作用。大黃［13］能抑制血小板凝集，減少血栓形成，抗菌譜廣，對(duì)早期炎性滲出物引起的腫脹有較強(qiáng)的抑制作用?？鄥ⅲ?4］對(duì)結(jié)核桿菌和皮膚某些真菌有著不同的抑制作用。地膚子［15］中的某些成分對(duì)淺部真菌有著不同程度的抑制作用。中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗浸泡同時(shí)進(jìn)行，較好的改善了潰瘍創(chuàng)面及患者全身狀態(tài)。

本研究表明運(yùn)用清熱利濕法，內(nèi)外兼治濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病壞疽有著良好的效果。觀察組創(chuàng)面療效評(píng)價(jià)結(jié)果、中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明觀察組在促進(jìn)創(chuàng)面愈合及改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c均無顯著性差異（P＞0.05），其原因可能是：本次研究觀察周期較短，造成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明HbA1c每升高1%，外周血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將增加25%～28%［16］，說明控制血糖是關(guān)鍵。雖然本次研究治療后兩組間HbA1c沒有差異性，但是觀察組治療前后比較FPG、2hPG、HbA1c有明顯下降，說明干預(yù)方案有其一定的作用。兩組治療后TC、TG、ABI均有差異性（P＜0.05），觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，說明觀察組治療方案在降低膽固醇、甘油三酯，改善肢體血運(yùn)方面有明顯效果。

糖尿病足潰瘍具有病情發(fā)展快、治療困難、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、患者心理壓力大等特點(diǎn)，存在截肢致殘，甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，因此控制糖尿病足潰瘍的發(fā)展，盡快促進(jìn)壞疽創(chuàng)面的愈合，降低糖尿病足的截肢率至關(guān)重要。本次研究說明對(duì)于糖尿病足濕性潰瘍中藥湯劑內(nèi)服安全可靠，配合中藥浸泡外洗，多種治療方案聯(lián)合，彌補(bǔ)了治療的單一性，促進(jìn)了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合，縮短了治療時(shí)間，提高了糖尿病足患者的生活質(zhì)量，也為臨床提供了一種可供借鑒的治療方案。