28例視神經(jīng)脊髓炎譜系病臨床分析

張艷榮，王 政，劉 艷△（.江蘇省靖江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4500；.上海市華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0004）

近年來(lái)越來(lái)越多的專家認(rèn)為視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是有別于多發(fā)性硬化的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，病變部位主要累及視神經(jīng)和脊髓，2004年發(fā)現(xiàn)抗水通道蛋白?4（AQP4）的IgG抗體對(duì)NMO具有高度特異性和敏感性[1]，并將其并入2006版NMO的Wingerchuk診斷標(biāo)準(zhǔn)中。更是因?yàn)樵摽贵w的發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)炎譜系病才為大家更為熟知。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎（RON）和復(fù)發(fā)性縱向延伸性脊髓炎（RLESLs）易進(jìn)展為NMO[2]。在我國(guó)NMO發(fā)病率不高，更不能為廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟悉，NMO的癥狀常表現(xiàn)為多次緩解復(fù)發(fā)，視力損害及全身情況預(yù)后較差，故早期診斷及早期治療顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1—8月上海華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的NMO譜系病患者28例，其中男2例，女26例。根據(jù)Wingchuk2006診斷標(biāo)準(zhǔn)中的必要條件[（1）視神經(jīng)炎：?jiǎn)窝刍螂p眼視力下降；（2）脊髓炎：有肢體麻木、疼痛等感覺(jué)障礙，行走困難、大小便異常等癥狀的一項(xiàng)或多項(xiàng)，或既往病史中有此癥狀]和支持條件[（1）脊髓MRI病灶表現(xiàn)為延伸3個(gè)或3個(gè)以上椎體節(jié)段的異常信號(hào)；（2）頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）特異性NMO?IgG，即AQP4抗體血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性]確定NMO的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單發(fā)或復(fù)發(fā)性縱向延伸橫貫性脊髓炎（脊髓MRI病灶大于或等于3個(gè)椎體節(jié)段）；（2）復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎；（3）亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（OSMS）；（4）伴系統(tǒng)性自身免疫性疾病的視神經(jīng)炎或縱向延伸橫貫性脊髓炎；（5）伴特征性腦部病灶（如下丘腦、胼胝體、腦室周圍或腦干）的視神經(jīng)炎或急性脊髓炎。

1.2 方法 總結(jié)28例住院患者的臨床特點(diǎn)，分析內(nèi)容包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、脊髓炎和視神經(jīng)炎的癥狀特點(diǎn)、脊髓炎與視神經(jīng)炎發(fā)病的時(shí)間間隔、腦脊液寡克隆、AQP4抗體、自身抗體、MRI檢查結(jié)果等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 28例NMO患者起病年齡16～67歲，平均發(fā)病年齡34.28歲。病程最長(zhǎng)者達(dá)15年。發(fā)作次數(shù)最多者達(dá)7次。其中視神經(jīng)脊髓炎15例，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病13例；累及視神經(jīng)者19例（累及雙眼者12例，單眼者7例）；累及脊髓者21例。癥狀輕重不一，分別表現(xiàn)為肢體感覺(jué)障礙16例，肢體乏力14例，二便障礙10例，持續(xù)頻發(fā)呃逆、嘔吐8例。其中有2例是確診合并干燥綜合癥。

2.2 輔助檢查

2.2.1 抗體檢測(cè) 本組28例視神經(jīng)脊髓炎患者中23例患者行AQP4抗體檢測(cè)，22例患者行抗核抗體、血清抗干燥綜合征抗原A抗體（SSA抗體）、抗干燥綜合征抗原B抗體（SSB抗體）、甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體[甲狀腺球蛋白（TG）和甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抗體]檢測(cè)，結(jié)果顯示AQP4陽(yáng)性者占91.30%（21/23），抗核抗體陽(yáng)性者占50.00%（11/22），SSA抗體和（或）SSB抗體陽(yáng)性者占50.00%（11/22）。合并有甲狀腺功能下降者占40.91%（9/22），合并有甲狀腺相關(guān)抗體陽(yáng)性者占27.27%（6/22）。

2.2.2 腦脊液檢查 本組共11例患者行腦脊液檢測(cè)，其中蛋白定量升高2例，寡克隆區(qū)帶（OB）陽(yáng)性1例，IgG指數(shù)升高0例，腦脊液常規(guī)生化均正常。

2.2.3 影像學(xué)檢查 本組有25例患者均行頭顱和脊髓MRI檢查，脊髓炎表現(xiàn)為脊髓的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，局部脊髓腫脹，增強(qiáng)MRI結(jié)果可見(jiàn)長(zhǎng)條狀斑片狀的異常強(qiáng)化區(qū)。累及頸髓者15例，累及胸髓有11例；病灶大于或等于3個(gè)椎體節(jié)段14例、病灶小于3個(gè)椎體節(jié)段7例、脊髓無(wú)異常信號(hào)4例。顱內(nèi)受累主要表現(xiàn)為分布于雙側(cè)放射冠、側(cè)腦室旁、腦橋、延髓和橋臂的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，有云霧狀強(qiáng)化。頭顱MRI檢查異常者11例，累神經(jīng)及延髓、橋臂者7例。

3 討 論

NMO譜系疾病好發(fā)于女性，本組26例患者為女性，2例為男性，平均發(fā)病年齡為34.28歲，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，男女NMO發(fā)病率之比約為1∶6.60，中位發(fā)病年齡為39歲[3]。NMO以非白種人多見(jiàn)，我國(guó)則以NMO譜系疾病更為多見(jiàn)。

NMO與多發(fā)性硬化均有復(fù)發(fā)緩解的臨床特點(diǎn)，臨床癥狀類似，但很多研究表明，NMO在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、免疫機(jī)制、病理改變、治療和預(yù)后等方面均有別于多發(fā)性硬化[4]。二者的最佳治療方案亦不同，前者常需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤等免疫抑制劑，而多發(fā)性硬化則需應(yīng)用干擾素等，并且NMO更容易多次緩解、復(fù)發(fā)，視力及全身情況預(yù)后均較差，早期診斷及治療顯得尤為重要。有研究表明，在病程5年的NMO患者有41%會(huì)出現(xiàn)單眼盲，9%可能出現(xiàn)雙眼全盲[5]。

AQP4是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要水通道蛋白，主要分布在血?腦脊液屏障血管周圍間隙中，在跨膜水分子轉(zhuǎn)運(yùn)及維持血?腦脊液屏障和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面發(fā)揮重要作用[6]。AQP4抗體是NMO的特異性抗體，然而對(duì)于NMO的AQP4抗體陽(yáng)性率的報(bào)道存在一定差異，在JARIUS[7]等的綜述中，當(dāng)樣本量大于40個(gè)時(shí)，AQP4抗體的陽(yáng)性率常在73.58%左右，這可能與該抗體測(cè)定的技術(shù)難度以及各臨床實(shí)驗(yàn)的樣本量少有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為間接免疫熒光法在NMO患者中檢測(cè)AQP4?IgG有較高的敏感性和特異性[7]，但仍存在一小部分血清AQP4?IgG陰性的NMO患者，因此，目前國(guó)際研究小組更傾向于將NMO譜系病分為AQP4?IgG陽(yáng)性的NMO和AQP4?IgG陰性的NMO。

來(lái)自馬來(lái)西亞的一項(xiàng)調(diào)查表明，AQP4抗體的血清檢測(cè)陽(yáng)性在女性患者、長(zhǎng)節(jié)段脊髓病變中更常見(jiàn)，且更容易復(fù)發(fā)[8]，與NMO病變最常累及解剖部位相符。以此推斷AQP4抗體與NMO的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。本組有23例患者中有21例患者血清AQP4抗體均呈陽(yáng)性反應(yīng)，提示NMO譜系疾病患者血清抗AQP4抗體陽(yáng)性率高，進(jìn)一步證明血清AQP4抗體在NMO發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵作用。目前對(duì)NMO的研究表明，血清中AQP4抗體的檢測(cè)對(duì)NMO的診斷具有高度特異性和敏感性，這為NMO的早期診斷提供了客觀依據(jù)。

NMO脊髓MRI影像以累及頸胸髓多見(jiàn)，病灶常超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段，呈長(zhǎng)條狀或斑片狀，急性期可伴部分病灶強(qiáng)化。本研究中累及頸髓者15例，累及胸髓有11例；病灶大于或等于3個(gè)椎體節(jié)段14例、病灶小于3個(gè)椎體節(jié)段7例、脊髓無(wú)異常信號(hào)4例。近年研究發(fā)現(xiàn)，在抗體陽(yáng)性的NMO患者中橫貫性脊髓炎的發(fā)病率為90%。橫貫性脊髓炎的病灶常比較集中，累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)[9]。而多發(fā)性硬化的脊髓炎病灶常累及脊髓一小部分，不超過(guò)脊髓一個(gè)節(jié)段，在MRI上的表現(xiàn)也較少出現(xiàn)強(qiáng)化和水腫，所產(chǎn)生的臨床癥狀也較輕[10]。顱內(nèi)受累主要表現(xiàn)為分布于腦橋、延髓、橋臂、雙側(cè)放射冠及側(cè)腦室旁的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，有云霧狀強(qiáng)化。病灶以中腦導(dǎo)水管?第四腦室?延髓中央管周圍多見(jiàn)。本研究中頭顱MRI檢查異常者11例，主要累及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、大腦腳皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)、側(cè)腦室旁、腦橋、延髓和橋臂。

近年來(lái)，有報(bào)道NMO常合并其他自身免疫性疾病，臨床上原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗心磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病累及視神經(jīng)和脊髓時(shí)可出現(xiàn)類似NMO的癥狀[11]。本研究中抗核抗體陽(yáng)性者占50.00%（11/22），SSA抗體和（或）SSB抗體陽(yáng)性者占50.00%（11/22）。臨床上干燥綜合征患者在唾液腺受累的同時(shí)亦有可能出現(xiàn)NMO，本研究中發(fā)現(xiàn)血清干燥綜合征抗體陽(yáng)性率達(dá)50%，提示兩種疾病可能有共同的自身免疫發(fā)病機(jī)制。近年有報(bào)道NMO多有甲狀腺功能異常，本研究中合并有甲狀腺功能下降者占40.91%（9/22），合并有甲狀腺相關(guān)抗體陽(yáng)性者占27.27%（6/22）。O′RIORDAN 等[12]報(bào)告 12 例 NMO 患者，其中4例血清抗甲狀腺抗體陽(yáng)性，均為女性。但目前對(duì)其病理生理學(xué)機(jī)制尚不十分清楚。目前認(rèn)為，無(wú)法在鞘內(nèi)合成IgG，而且血清NMO?IgG升高至一定水平時(shí)，方可在腦脊液中檢測(cè)出該抗體。故本研究未行腦脊液AQP4抗體檢測(cè)。本研究中患者腦脊液檢測(cè)無(wú)明顯特異性，本組有2例腦脊液蛋白定量輕度升高，1例寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。

本研究對(duì)NMO譜系疾病患者臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，以及血清NMO?IgG、抗核抗體、抗甲狀腺抗體等進(jìn)行分析，為進(jìn)一步研究提供參考資料。由于缺乏隨訪資料，無(wú)法得出更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，但可以肯定，NMO具有特異性AQP4抗體，累及脊髓病灶更長(zhǎng)，病灶多位于中線結(jié)構(gòu)如中腦導(dǎo)水管周圍，且復(fù)發(fā)率高，致殘率更高，常合并有其他自身免疫性疾病，有利于與多發(fā)性硬化相鑒別，可早診斷早治療。

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