基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合導(dǎo)向的PBL教學(xué)模式在循環(huán)系統(tǒng)模塊的研究與實踐

張琳琳，李 帥，韋 磊，竇 燁，程 輝（齊魯醫(yī)藥學(xué)院，山東淄博 255213）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的不斷發(fā)展，社會對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，陳舊的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代社會對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求[1]。目前，我國醫(yī)學(xué)教育面臨最大的問題是：傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的三段式醫(yī)學(xué)課程模式（即公共基礎(chǔ)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育模式）與日益受到重視的醫(yī)學(xué)人才整體醫(yī)學(xué)觀、綜合素質(zhì)和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)要求之間的矛盾。傳統(tǒng)的三段式培養(yǎng)模式有其無法替代的優(yōu)勢，如其保持了學(xué)科的系統(tǒng)性與條理性，教師在這個模式更容易組織實施教學(xué)，學(xué)生對各學(xué)科的知識掌握更為系統(tǒng)、扎實。然而，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、學(xué)科的分細(xì)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式呈現(xiàn)出諸多弊端[2?4]。主要體現(xiàn)在：（1）基礎(chǔ)性知識內(nèi)容交叉重復(fù)；（2）前期學(xué)科與后續(xù)知識銜接不利；（3）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之間的橫向聯(lián)系脫節(jié)，向臨床專業(yè)知識的縱向延伸不夠。在這些問題日益凸顯的形勢下，隨著醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的終身化趨勢與醫(yī)學(xué)教育功能的社會化趨勢，醫(yī)學(xué)教育模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，隨之而來的是醫(yī)學(xué)課程的綜合化發(fā)展[5?7]。課程整合是指將有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的各門課程的知識通過一定的方式進(jìn)行整理與合并，使相關(guān)課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程，以消除原各門課程之間的界限，使學(xué)生能整體性地認(rèn)知所學(xué)習(xí)的知識。

2015年本校成立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合小組，該項目打破系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)6門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的界限，以知識本身的內(nèi)在聯(lián)系以及客觀邏輯關(guān)系為基礎(chǔ)構(gòu)建全新的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識體系。整合構(gòu)建出人體形態(tài)學(xué)概論、人體機(jī)能學(xué)概論、呼吸系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、消化系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、血液系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、泌尿系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、感官、皮膚系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、神經(jīng)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)、生殖系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)共11門課程。在新的課程體系實施中還引入了基于問題式教學(xué)法（PBL）教學(xué)模式。這種全新的課程體系及先進(jìn)教學(xué)模式充分考慮到了不同學(xué)科知識的有效銜接與補充，對于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生盡早接觸臨床知識有著極大的幫助，最大限度地縮短了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的距離，重在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)生的能力。項目組選擇本校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2015、2016級各1個班級作為試點班進(jìn)行教學(xué)，開課時間為第1～5學(xué)期。本文以循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)模塊為例對基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的PBL教學(xué)模式的研究成果與經(jīng)驗進(jìn)行分析。

1 循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)模塊的構(gòu)建

1.1 教學(xué)團(tuán)隊建設(shè) 循環(huán)系統(tǒng)模塊教學(xué)團(tuán)隊由來自人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的7名優(yōu)秀教師構(gòu)成，其中副教授3人，講師4人。教師多次外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行教學(xué)理念的更新，接受跨學(xué)科授課培訓(xùn)，通過集體備課、反復(fù)聽課、跨學(xué)科教學(xué)討論等形式不斷提高自身綜合教學(xué)水平。另外，組織教師參加各種類型PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)，3人次到上海交通大學(xué)進(jìn)行PBL觀摩教學(xué)，2人次到復(fù)旦大學(xué)進(jìn)行PBL導(dǎo)師班學(xué)習(xí)。逐漸構(gòu)建成了一支教學(xué)理念先進(jìn)、教學(xué)水平較高的可持續(xù)發(fā)展教師團(tuán)隊，保證了課程整合工作的持續(xù)推進(jìn)。

1.2 制訂教學(xué)大綱，編寫講義

1.2.1 教學(xué)大綱制訂 課程整合小組成員在綜合大量前期考察所得信息，對比國內(nèi)已經(jīng)開展此項工作院校的情況，結(jié)合本校自身特點，在對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案反復(fù)認(rèn)真研究分析的基礎(chǔ)上，將涉及的6門課程的內(nèi)容進(jìn)行重組與合并，使學(xué)習(xí)內(nèi)容精簡優(yōu)化，構(gòu)建出科學(xué)可行的循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)教學(xué)大綱。新大綱以“形態(tài)（解剖結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)）?功能（生理功能）”、“正常（形態(tài)、功能）?異常（病理變化、功能改變）?用藥（臨床用藥）”2條主線為中心，將傳統(tǒng)課程中相關(guān)內(nèi)容重新梳理、充分整合。整個大綱既充分考慮到專業(yè)人才培養(yǎng)方案的需求，又極大可能地實現(xiàn)知識銜接的立體化、合理化。

1.2.2 講義編寫 雖然，目前國內(nèi)已經(jīng)有部分院校開展了“以器官?系統(tǒng)為中心”的課程整合改革工作，并根據(jù)自身情況進(jìn)行了相應(yīng)的教材編寫。但是，由于不同學(xué)校進(jìn)行整合時選擇的課程不同、具體知識細(xì)節(jié)不同，導(dǎo)致教材的共享性較差。而國內(nèi)也沒有相對比較權(quán)威的課程整合式教材?；诖?，課程整合小組在前期準(zhǔn)備階段，即開啟了自編講義專項工作。循環(huán)系統(tǒng)模塊團(tuán)隊將涉及循環(huán)系統(tǒng)的知識內(nèi)容從傳統(tǒng)的6門課程中抽離出來，進(jìn)行整合，剔除掉學(xué)科間的重復(fù)內(nèi)容，校正了同一知識點不同學(xué)科闡述上的差異，編寫了《循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)》講義。全書共有6章，分別是循環(huán)系統(tǒng)大體形態(tài)與發(fā)生、循環(huán)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)、循環(huán)系統(tǒng)的生理功能及調(diào)節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)病理生理、循環(huán)系統(tǒng)用藥。講義內(nèi)容主要參考國家規(guī)劃教材，其知識容量可以滿足學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、研究生考試大綱需求。講義形成初稿后團(tuán)隊組織了校內(nèi)專家審核及校外專家審核，根據(jù)審核意見進(jìn)行了適當(dāng)修改形成了第一輪次終稿，目前已經(jīng)在2015級試點班應(yīng)用。根據(jù)具體教學(xué)操作模塊團(tuán)隊對講義的一些細(xì)節(jié)方面提出了再次修訂，目前修訂工作已經(jīng)完成，課程整合小組正在積極籌劃正式出版。

2 設(shè)計綜合性實驗

為了完善循環(huán)系統(tǒng)模塊教學(xué)體系，設(shè)計者在整合該系統(tǒng)理論知識的同時，注重綜合性實驗的開發(fā)，將模塊中涉及到血管、心臟的形態(tài)學(xué)與機(jī)能學(xué)實驗內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)整合，分別以形態(tài)實驗學(xué)、機(jī)能實驗學(xué)兩門獨立整合式實驗課為載體得以實現(xiàn)。整合開發(fā)實驗項目過程中，本著由“宏觀到微觀”、“正常到異?！钡恼纤悸?，在形態(tài)實驗學(xué)中開發(fā)出“細(xì)小動脈與高血壓病”、“大中動脈與動脈粥樣硬化”、“心臟與風(fēng)濕性心臟病”3個綜合性實驗項目；在機(jī)能實驗學(xué)中開發(fā)出“心血管活動的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)”、“傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物對家兔血壓的影響及對受體作用的分析”、“高鉀血癥模型建立及治療”、“家兔失血性休克模型建立及治療”、“心律失常模型與藥物的抗心律失常作用”、“強心藥對動物衰竭心臟的作用”6個綜合性實驗項目。通過這些綜合性實驗項目引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建邏輯性學(xué)習(xí)思維，培養(yǎng)學(xué)生的觀察、對比總結(jié)、綜合分析、自學(xué)等能力。

3 PBL教學(xué)模式的應(yīng)用

好的課程體系需要先進(jìn)的教學(xué)模式推進(jìn)。PBL教學(xué)法最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的綜合性課程的教學(xué)改革，到目前為止已經(jīng)成為國內(nèi)外較為流行的教學(xué)方法[8]。PBL教學(xué)法在實際操作過程中更為突出學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，教師在整個教學(xué)模式中的主要角色是一個引導(dǎo)者、觀察者、記錄者。由于地位的轉(zhuǎn)變，學(xué)生在整個教學(xué)活動中更加主動積極，有利于學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上對所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，而好的PBL案例的建立更能幫助學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段初步構(gòu)建臨床思維[9?10]。

3.1 PBL案例編寫 PBL案例的編寫工作是整個PBL教學(xué)運行的基本條件，更是必要條件。PBL案例的編寫方式主要有：（1）教師根據(jù)臨床醫(yī)院提供的病例進(jìn)行修改；（2）借鑒其他院校已經(jīng)正式出版的PBL案例集中的成型案例。但是團(tuán)隊在實際收集、編寫教學(xué)案例的實際操作中發(fā)現(xiàn)上述的2種方法都存在一定的弊端，如臨床醫(yī)院提供的病例過于完整，很多臨床檢查項目及治療原則對尚在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)階段的學(xué)生并不適合，團(tuán)隊教師在進(jìn)行修改時難度很大，教師工作壓力較大，惰性較強；而第2種方法則受到了不同學(xué)校改革具體內(nèi)容不同的限制，不同的學(xué)校整合的課程范圍不一樣，導(dǎo)致案例無法通用?；谝陨系膯栴}，循環(huán)系統(tǒng)模塊團(tuán)隊采取了舉辦案例編寫大賽的形式，鼓勵全系教師積極參加，并建立了臨床實習(xí)醫(yī)院與教師的聯(lián)系，采用臨床醫(yī)生與基礎(chǔ)教師合作編寫的形式，在保證案例合理科學(xué)的基礎(chǔ)上，去除了太過于偏向臨床的內(nèi)容，注重對基礎(chǔ)知識掌握運用的加強，產(chǎn)生了一批比較優(yōu)秀的PBL教學(xué)案例。案例分教師版與學(xué)生版。教師版案例由學(xué)習(xí)目標(biāo)、案例、提示問題、主要討論重點、教師參考重點5個部分構(gòu)成，學(xué)習(xí)目標(biāo)確定了本次PBL教學(xué)的基本目的，PBL教學(xué)導(dǎo)師在授課前需要仔細(xì)研究學(xué)習(xí)目標(biāo)，在授課過程中適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生完成預(yù)設(shè)的學(xué)習(xí)目標(biāo)；提示問題幫助PBL導(dǎo)師梳理學(xué)習(xí)目標(biāo)得以實現(xiàn)的思路；教師參考重點則是針對PBL案例綜合性較強，部分教師備課壓力較大而設(shè)計的。學(xué)生版案例只有案例和學(xué)習(xí)資源提示。

3.2 PBL教學(xué)的實施 實施循環(huán)系統(tǒng)的PBL教學(xué)案例均為3幕，教學(xué)學(xué)時為6學(xué)時，具體分配為2、2、1、1，共4次進(jìn)行，最后一次為匯報課。學(xué)生采取隨機(jī)法分組，每組12人。在第一幕課（1學(xué)時），由導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生自行推選出1位主席，1位記錄員，整個PBL討論中，以主席的組織為主，記錄員負(fù)責(zé)記錄同學(xué)討論時的主要論點論據(jù)。學(xué)生拿到第一幕材料后首先尋找案例中的關(guān)鍵詞，并逐一進(jìn)行討論，所提出的的問題可以用已學(xué)知識解決的就要求學(xué)生脫離書本材料整理分享，不能解決的留到課后，以查找資料文獻(xiàn)的方式解決，并在第二幕課開始時進(jìn)行簡短匯報。第二幕課（2學(xué)時）學(xué)生會獲得新的案例資料，結(jié)合上一幕案例內(nèi)容及本次內(nèi)容，學(xué)生再次討論，繼續(xù)發(fā)現(xiàn)問題，課后查找資料。第三幕課（2學(xué)時），首先由學(xué)生進(jìn)行簡短匯報，之后再次獲得新的案例資料，再次討論并發(fā)現(xiàn)問題，課后查找資料，總結(jié)分析。第四次課（1學(xué)時），學(xué)生以分組形式進(jìn)行PPT匯報，匯報內(nèi)容包括對本次學(xué)習(xí)的收獲、對案例的分析梳理結(jié)果，教師最后進(jìn)行點評、總結(jié)。由于學(xué)生主要是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，要求PBL導(dǎo)師在具體實施教學(xué)時，注意對學(xué)生的引導(dǎo)方向，既要實現(xiàn)盡早建立學(xué)生臨床思維的教學(xué)目的，又不能忽略對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的復(fù)習(xí)與鞏固，使基礎(chǔ)知識與臨床知識有機(jī)結(jié)合，實現(xiàn)整合式課程的真正意義。

4 多元化考核體系的構(gòu)建

一個科學(xué)的、有效的考核體系對于整合式課程的實施與推進(jìn)至關(guān)重要，因此，在建立模塊課程體系、配套綜合性實驗、實施PBL教學(xué)的同時，一直在致力于多元化評估體系的構(gòu)建。研究者建立了由理論課終結(jié)性考核、形態(tài)實驗學(xué)考核、機(jī)能實驗學(xué)考核、PBL形成性評價（包括師對生評價與生對生互評）組成的多元化考核體系。其中理論課終結(jié)性考核占50%，形態(tài)實驗學(xué)考核占10%，機(jī)能實驗學(xué)考核占10%，PBL形成性評價占30%（其中師對生比例為20%，生對生比例為10%）。

綜上所述，經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)模塊一個輪次的教學(xué)實踐，學(xué)生解決問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、實驗動手能力、創(chuàng)新思維都有了很大的提高。理論考試中病例分析題的得分率顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)班，參與大學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”比賽的學(xué)生人數(shù)明顯增多，項目設(shè)計水平較高。尤其是PBL教學(xué)方法的使用，使學(xué)生的臨床思維和學(xué)習(xí)能力得到了很大的提高，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才探索了一個新教學(xué)體系。但是，目前的教學(xué)改革工作仍處于初級階段，仍存在著很多問題。師資隊伍仍需不斷強化業(yè)務(wù)水平、擴(kuò)充人數(shù)，教師的跨學(xué)科教學(xué)能力仍需提高。教學(xué)講義的編寫仍需根據(jù)第一輪次教學(xué)時間進(jìn)行細(xì)化修訂；綜合性實驗項目的設(shè)計仍需要進(jìn)一步研究開發(fā)；PBL案例設(shè)計在知識點側(cè)重方面仍需提高，教案的數(shù)量也偏少，有待進(jìn)一步提高；多元化考核體系中的PBL形成性評價體系仍要進(jìn)一步細(xì)化。雖然，面臨的教學(xué)改革挑戰(zhàn)越來越難，但是，經(jīng)過努力，讓整合式課程體系日漸成熟，為社會培養(yǎng)出更多綜合能力強、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

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