公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理問題及對(duì)策研究

胡 平

一、引言

完善的社會(huì)醫(yī)療保障制度對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、社會(huì)公平及改善民生，甚至對(duì)于整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會(huì)都有極為重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)資金（以下簡稱醫(yī)保資金）作為參保人員的“救命錢”，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧的重要支柱。近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的日趨成熟，覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)與日俱增，資金的收支總額不斷增長，但與此同時(shí)也伴隨著大醫(yī)院看病越來越擁擠、醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、藥價(jià)過高，人們生不起病、看不起病。醫(yī)保資金使用效率低下、醫(yī)療資金浪費(fèi)加劇，醫(yī)患矛盾升級(jí)，這使醫(yī)保資金管理變得重要而緊迫。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題

（一）醫(yī)保資金財(cái)務(wù)控制制度不健全、醫(yī)保資金預(yù)算不合理

我國現(xiàn)行的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，導(dǎo)致一些醫(yī)院對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算編制的重視程度偏低，加之缺乏對(duì)醫(yī)保政策和臨床科室的全面了解，導(dǎo)致編制的預(yù)算指標(biāo)欠科學(xué)，造成總控預(yù)算指標(biāo)出現(xiàn)偏差。

（二）醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通不通暢

落實(shí)醫(yī)保審批結(jié)算工作涉及眾多部門，其中，確保醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門之間的有效溝通是十分重要的。站在職責(zé)的角度來說，醫(yī)保部門的工作主要在于向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保墊付資金、催促有關(guān)醫(yī)保欠款；而財(cái)務(wù)部門的工作內(nèi)容就是對(duì)墊付資金的使用狀況做好記錄。但是從目前大多數(shù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況來看，醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門之間缺乏暢通的溝通渠道、無法實(shí)現(xiàn)有效溝通，不能確保對(duì)醫(yī)保資金使用狀況、醫(yī)保資金撥付情況等進(jìn)行及時(shí)的核實(shí)，醫(yī)保資金管理的精準(zhǔn)性、完備性受到一定程度的影響。

（三）醫(yī)保資金往來賬目不清晰

多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門未建立定期對(duì)賬機(jī)制，未明確具體對(duì)賬人員的工作職責(zé)。相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院存在賬目混亂、財(cái)務(wù)核算方式單一、往來賬目不明確等現(xiàn)象，進(jìn)而影響了醫(yī)院應(yīng)收賬款賬目的真實(shí)性，使得財(cái)務(wù)人員無法全面地掌握醫(yī)院醫(yī)保資金墊付信息，給醫(yī)保機(jī)構(gòu)催款的實(shí)時(shí)性帶來影響，無法保證醫(yī)保資金的時(shí)間價(jià)值。比如，目前醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款（僅指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)返還醫(yī)院墊付資金）實(shí)行后付制，資金回款的周期較長、未回款項(xiàng)金額大，并且不同的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的拒付金額沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖掷m(xù)、拒付款項(xiàng)沒有具體明細(xì)。同時(shí)，醫(yī)院在壞賬處理方面尚未建立規(guī)范的賬務(wù)核銷手續(xù)，對(duì)于醫(yī)保差額也沒有進(jìn)行獨(dú)立核算。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理的措施

（一）建立醫(yī)保資金管理配套的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)保資金是整個(gè)醫(yī)保制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的管理目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)資金的監(jiān)管是必不可少的。

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保資金運(yùn)作載體，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。資金監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、就診行為等進(jìn)行監(jiān)督，從而達(dá)到對(duì)費(fèi)用合理有效的控制。包括重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成、醫(yī)療安全、質(zhì)量、效率，并對(duì)未達(dá)到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上給予制裁，甚至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，倒逼醫(yī)院和醫(yī)生改變?cè)\療行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出和結(jié)果指標(biāo)上，使醫(yī)療行為合理化，醫(yī)療費(fèi)用合理化。醫(yī)保資金監(jiān)管機(jī)構(gòu)還應(yīng)對(duì)資金結(jié)算制度的各項(xiàng)打包付費(fèi)的資金進(jìn)行監(jiān)管，防止醫(yī)院在治療過程中將病人的診斷退出費(fèi)用較低的病種付費(fèi)結(jié)算，按付費(fèi)較高的項(xiàng)目結(jié)算，導(dǎo)致高支付費(fèi)用的比例上升。

其次，患者是醫(yī)保資金的享用主體，應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)督騙取、套取醫(yī)保資金和濫用醫(yī)保資金、多次異常就診發(fā)生就診費(fèi)用的現(xiàn)象，要用相關(guān)法律來約束就診行為，增強(qiáng)其個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，并對(duì)出借或冒用醫(yī)療保險(xiǎn)等行為應(yīng)給予一定經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰，將失信行為記入醫(yī)保個(gè)人信用檔案，并將醫(yī)保個(gè)人信用記錄納入居民誠信體系中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用的社會(huì)約束力。

再次，科學(xué)的確定各項(xiàng)打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是順利開展醫(yī)保聯(lián)動(dòng)資金管理的關(guān)鍵，醫(yī)保資金監(jiān)督部門還應(yīng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用的變化實(shí)施不間斷的監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整打包費(fèi)用，讓醫(yī)保資金以最具有成本-效益性的方式購買到醫(yī)療服務(wù)。

最后，醫(yī)保資金的監(jiān)督過程要公開透明，因此還可以建立醫(yī)保資金信息披露機(jī)制，定期向公眾公開醫(yī)保資金的籌集、積累及運(yùn)營情況，把相關(guān)利益者的違規(guī)情況一同披露，以此提高道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力，也促使相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員接受社會(huì)和媒體的公開監(jiān)督。

（二）做好醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的交流工作

通常情況下，公立醫(yī)院醫(yī)保管理部門通常以月為單位，結(jié)合醫(yī)院真實(shí)狀況，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保資金的申請(qǐng)，醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)進(jìn)行有效溝通，確保醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息和醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的信息相一致。比如在往來賬方面，多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)保和財(cái)務(wù)部門為兩個(gè)相互獨(dú)立的部門，由于兩部門不及時(shí)對(duì)醫(yī)保往來賬進(jìn)行核對(duì)，隨著時(shí)間的推移，人員的流動(dòng)，將導(dǎo)致整個(gè)財(cái)務(wù)信息的失真。因此，應(yīng)加強(qiáng)兩個(gè)部門的醫(yī)保、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及溝通，對(duì)醫(yī)?；乜詈虽N、未收回款項(xiàng)追回情況、拒付管理、月末對(duì)賬等內(nèi)容加強(qiáng)兩部門之間合作，及時(shí)找出結(jié)算中存在的差額問題，根據(jù)不同的問題，對(duì)其進(jìn)行分析，找出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息的精準(zhǔn)性和安全性。

此外，伴隨各項(xiàng)新政策及規(guī)定的不斷出臺(tái)和修訂，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍處于逐步完善的階段。這就需要加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)人員的職業(yè)素養(yǎng)，一方面需要不斷充實(shí)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、經(jīng)濟(jì)管理等知識(shí)，另一方面需要不斷學(xué)習(xí)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和藥品知識(shí)。即定期對(duì)醫(yī)保管理部門的有關(guān)人員和財(cái)務(wù)部門的有關(guān)人員進(jìn)行財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)知識(shí)和管理技能的學(xué)習(xí)，在提高他們管理意識(shí)的同時(shí)，降低醫(yī)保賬目及收支記賬出錯(cuò)的發(fā)生概率。

（三）建立合理的資金往來明細(xì)賬目

首先，在構(gòu)建明細(xì)賬目的過程中，應(yīng)收醫(yī)療款需要按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的二級(jí)科目進(jìn)行開展，在進(jìn)行不同特性醫(yī)?；鸸芾淼耐瑫r(shí)，還要根據(jù)不同特性醫(yī)保基金來構(gòu)建三級(jí)明細(xì)科目，例如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等。每月核對(duì)醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入中個(gè)賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補(bǔ)充與醫(yī)保后臺(tái)的個(gè)賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補(bǔ)充等相應(yīng)數(shù)據(jù)是否一致。

其次，財(cái)務(wù)部門收費(fèi)報(bào)表中增加醫(yī)保明細(xì)報(bào)表。每天結(jié)賬時(shí)，財(cái)務(wù)的收費(fèi)報(bào)表與醫(yī)保的明細(xì)報(bào)表核對(duì)，確保數(shù)據(jù)一致后交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理。

再次，建立長期對(duì)賬制度，財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門定期核對(duì)賬務(wù)。具體對(duì)賬科目包括應(yīng)收醫(yī)療款、醫(yī)保保證金等。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付、拒付返還的款項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)核實(shí)，對(duì)于長期未收回款項(xiàng)要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對(duì)、申請(qǐng)追回。對(duì)于沒有明細(xì)項(xiàng)目的回款要及時(shí)通知醫(yī)保管理部門積極聯(lián)系各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確定回款的完整性；醫(yī)院的醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)賬會(huì)計(jì)須在每月月初及時(shí)對(duì)上月醫(yī)保未回款項(xiàng)逐一核對(duì)，對(duì)未回款項(xiàng)一定要明確至區(qū)縣和個(gè)人并查明原因，并再次上報(bào)到各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

最后，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付款項(xiàng)應(yīng)建立規(guī)范的壞賬核銷手續(xù)。財(cái)務(wù)部門做好登記，醫(yī)保部門及時(shí)查明拒付原因、確認(rèn)金額。對(duì)于確認(rèn)的拒付款項(xiàng)每月由醫(yī)保部門提出情況說明，履行簽字審批手續(xù)后財(cái)務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理。

四、結(jié)束語

做好公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作，不僅可以有效地提升醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平，還能保證醫(yī)院資金的合理利用，正確引導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療行為，從而促進(jìn)公立醫(yī)院更好地發(fā)展，也能保障參保群眾的切身利益。通過建立醫(yī)保資金管理配套的監(jiān)督機(jī)制、做好醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的交流工作以及建立合理的資金往來明細(xì)賬目等方式，應(yīng)可保證公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的順利開展，從而提升醫(yī)院整體的醫(yī)保管理水平和財(cái)務(wù)管理水平。