宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后再粘連的預(yù)防方法研究

郭碧輝　　廖潔慈　　廖再成　　楊桂春

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后再粘連的預(yù)防方法。 方法 以電腦隨機(jī)編碼法將2016年5月～2017年10月在本院接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)的80例宮腔粘連患者分成40例/組，兩組術(shù)后均放置Cook球囊支架，對(duì)照組1周后取出Cook球囊改為放置節(jié)育器，觀察組1周后將平宮頸外口剪除Cook球囊導(dǎo)管，繼續(xù)留置，時(shí)間均為1個(gè)月。比較兩組宮腔粘連程度得分（療效性指標(biāo)）、月經(jīng)模式得分（療效性指標(biāo)）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（安全性指標(biāo)）。 結(jié)果 治療后，觀察組的宮腔粘連得分[（6.23±0.01）分]、月經(jīng)模式得分[（0.26±0.05）分]以及術(shù)后置入物脫出、子宮穿孔、術(shù)后陰道出血、宮腔感染發(fā)生率（2.50%、2.50%、2.50%、5.00%）均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間放置Cook球囊支架能夠有效預(yù)防再粘連。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；宮腔粘連電切術(shù)；再粘連；預(yù)防方法

[中圖分類號(hào)] R711.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0058-03

Study on the prevention of reunion after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions

GUO Bihui LIAO Jieci LIAO Zaicheng YANG Guichun

Department of Obstetrics and Gynecology，Huizhou Second Maternal and Child Health Cares Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To study the method of preventing hysteroscopy after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions. Methods 80 cases of intrauterine adhesions undergoing hysteroscopic intrauterine adhesions were randomLy divided into 40 cases/group in randomized coding method of computer from May 2016 to October 2017 in our hospital. After operation， both groups were placed Cook balloon stent. One week after the control group， the Cook balloon was removed to place the IUD. One week after the observation group， the cervix was cut out of the Cook balloon catheter and continued to be placed for one month. The intrauterine adhesion scores（curative effect index）， menstrual model score（curative effect index） and postoperative complication rate（safety index） were compared between the two groups. Results After treatment， intrauterine adhesions score （6.23±0.01）， menstrual pattern score （0.26±0.05） and prolapse of the implant， uterine perforation， postoperative vaginal bleeding， the incidence of uterine cavity infection（2.50%， 2.50%，2.50%， 5.00%） were lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic hysteroscopic resection of the helical balloon for prolonged placement of the Cook balloon can effectively prevent reunion.

[Key words] Hysteroscopy； Intrauterine adhesions resection； Re-adhesion； Prevention methods

宮腔粘連具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有可能引發(fā)不孕不育、月經(jīng)紊亂等多種病癥[1]，宮腔鏡粘連電切術(shù)后積極預(yù)防再粘連具有重要意義，Cook球囊支架是預(yù)防宮腔再次粘連的常用醫(yī)療器械[2]，其放置時(shí)間一直是臨床重點(diǎn)探討的問題，本文研究目的在于：分析宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后再粘連的預(yù)防方法，選取在本院接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)治療的80例宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，用電腦隨機(jī)編碼法分成兩組，均在術(shù)后應(yīng)用Cook球囊支架預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院收治的80例宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，所有患者均在2016年5月～2017年10月期間接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)治療。采取電腦隨機(jī)編碼法將80例宮腔粘連患者分成兩組，各40例

觀察組中：年齡21～44歲，平均（32.23±2.25）歲；粘連程度：中度和重度分別有23例、17例。對(duì)照組中：年齡22～44歲，平均（32.41±2.16）歲；粘連程度：中度和重度分別有24例、16例。兩組宮腔粘連患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺、內(nèi)分泌功能、白帶、精神狀態(tài)正常；（2）確診為中重度宮腔粘連；（3）都接受過宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)，并且整個(gè)療程依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能異常；（2）宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤患者；（3）閉經(jīng)原因包括以下：子宮動(dòng)脈栓塞、子宮內(nèi)膜結(jié)核；（4）子宮肌瘤直徑超過3 cm；（5）陰道不規(guī)則出血原因不明；（6）合并心臟病、高血壓等手術(shù)禁忌證；（7）處于哺乳期或妊娠期。

1.3 方法

宮腔鏡（超高清）由德國(guó)KARL STORZ公司生產(chǎn)，膨?qū)m液為宮腔鏡電切液，由美國(guó)CookOB/GYN公司提供球囊子宮硅膠支架（型號(hào)為COOK.J.BUS）。

宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)：在經(jīng)期結(jié)束后的3～7 d內(nèi)實(shí)施電切手術(shù)，若患者已經(jīng)閉經(jīng)，則需要禁性生活至少1周，術(shù)前4 h將0.4 mg米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598，0.2 mg）置于陰道后穹窿處，達(dá)到松弛宮頸的目的，采取腰硬聯(lián)合麻醉，在B超監(jiān)視下完成檢查和手術(shù)，將宮腔內(nèi)粘連帶用針形電極電切分離，直至宮腔形態(tài)和容積基本恢復(fù)正常。

觀察組：術(shù)后放置Cook球囊支架，用生理鹽水5 mL將球囊充盈，7 d后平宮頸外口剪除Cook球囊導(dǎo)管，繼續(xù)留置，時(shí)間為30 d。

對(duì)照組：Cook球囊支架先放置1周，再改為節(jié)育器放置，時(shí)間為30 d。

兩組術(shù)后1 d都接受頭孢一代抗生素治療，連續(xù)21 d應(yīng)用補(bǔ)佳樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009，1 mg），每天4 mg，從第16天開始，加用黃體酮軟膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031099，100 mg/粒），一天2?；?粒，每次不得超過2粒，共6 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 粘連程度評(píng)估 參照《中華婦產(chǎn)科雜志》（2015年第12期）編寫的宮腔粘連分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)粘連程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史以及既往刮宮史，分值區(qū)間為0～28分，0～8分、9～18分、19～28分依次代表輕度、中度、重度宮腔粘連[3]。

1.4.2 月經(jīng)模式評(píng)估 評(píng)估每位患者的月經(jīng)模式[4]，分為0分（月經(jīng)正常）、2分（月經(jīng)過少）、4分（閉經(jīng)）。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組治療之后的并發(fā)癥發(fā)生狀況，如置入物脫出、子宮穿孔、術(shù)后陰道出血、宮腔感染等，對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）用“%”的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（宮腔粘連得分、月經(jīng)模式得分）用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組在治療前的宮腔粘連得分、月經(jīng)模式得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的上述兩項(xiàng)得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組宮腔粘連患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

3 討論

宮腔部分封閉或者是完全封閉的狀態(tài)被定義為宮腔粘連，資料統(tǒng)計(jì)得出，91%宮腔粘連都是因刮宮手術(shù)引起[5]，究其原因在于刮宮手術(shù)會(huì)破壞子宮內(nèi)膜基底層，其余9%的致病因素包括子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核等[6]，宮腔粘連電切術(shù)是治療此病的主要方式，但術(shù)后再次粘連風(fēng)險(xiǎn)高，為了預(yù)防術(shù)后再次粘連，早在2011年國(guó)外就采取了術(shù)后放置IUD的預(yù)防手段[7]，但T型IUD表面積過小，預(yù)防效果不夠理想，并且部分IUD材料中含有銅類物質(zhì)[8]，容易引發(fā)過度炎癥反應(yīng)。

術(shù)后放置Foley球囊導(dǎo)管、Cook球囊支架、節(jié)育器及在宮腔中注入幾丁糖制劑、透明質(zhì)酸等藥物是目前預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)的常用方式[9，10]。Cook球囊支架的制作材料為硅膠，模擬宮腔三角形形態(tài)制成，充盈后可起到壓迫止血、屏障保護(hù)的雙重功能，在支撐周圍宮腔粘連的宮腔邊緣方面的效果十分理想[11]，有利于內(nèi)膜順著球囊的表面生長(zhǎng)。

宮腔粘連電切術(shù)會(huì)對(duì)宮腔壁造成損傷，短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，術(shù)后2～3 d、5～6 d十分容易發(fā)生肌纖維母細(xì)胞增生和纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維等情況[12]，膠原纖維不斷增多后，會(huì)形成致密粘連，因此術(shù)后需要一定時(shí)間的屏障支撐。Cook球囊支架的構(gòu)造包括注射器和硅膠支架[13]，導(dǎo)管座、導(dǎo)管、球囊組成了硅膠支架，在使用時(shí)，需要先將球囊縱向卷滾，使直徑盡可能小，再用無齒鉗將卷滾球囊頂端抓住，經(jīng)宮頸管置入宮腔[14]，由于宮腔粘連患者的宮頸管比較狹長(zhǎng)，因此在放置球囊時(shí)具有一定難度，需要借助宮頸擴(kuò)張器等輔助手段，宮頸擴(kuò)張不充分是球囊支架放置失敗以及造成子宮穿孔的主要原因，為了提高操作的成功性，需要在術(shù)前做好宮頸準(zhǔn)備。Cook球囊支架的說明書建議球囊最好在宮腔中放置24 h，但是短暫的支撐并不能很好的起到阻止新粘連形成效果，多數(shù)研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間放置Cook球囊支架并不會(huì)引起嚴(yán)重的副反應(yīng)，為了提高預(yù)防再粘連的有效性，可盡量延長(zhǎng)球囊放置時(shí)間。

本研究中兩組患者在電切術(shù)后都放置Cook球囊支架，1周后對(duì)照組換為節(jié)育器，而觀察組做相關(guān)處理后持續(xù)1個(gè)月放置Cook球囊支架，結(jié)果部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，觀察組患者治療后的月經(jīng)模式得分[（0.26±0.05）分]、宮腔粘連得分[（6.23±0.01）分]都低于對(duì)照組（P<0.05），說明長(zhǎng)時(shí)間放置Cook球囊支架在預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)、改善月經(jīng)狀態(tài)方面的效果更為理想。陰道出血、宮腔感染、置入物脫出等是機(jī)械屏障防粘連的常見并發(fā)癥，Cook球囊支架結(jié)構(gòu)與宮腔形態(tài)類似，不易嵌頓、不易排出[15，16]，子宮內(nèi)壁大面積均衡受壓，可預(yù)防出血[17，18]。表2數(shù)據(jù)顯示，觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率都低于對(duì)照組（P<0.05），說明Cook球囊支架安全性高。

綜上所述，宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后的再粘連風(fēng)險(xiǎn)高，長(zhǎng)時(shí)間放置Cook球囊支架具有很好的預(yù)防效果，同時(shí)安全性可靠。

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（收稿日期：2018-03-22）