頸椎后縱韌帶骨化癥的治療進(jìn)展

張中華　　趙斌　　原杰　　種濤　　黃凌岸

[摘要] 頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指異位骨化的后縱韌帶對椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫而表現(xiàn)出脊髓損害及神經(jīng)根刺激的癥狀。該病首先由日本學(xué)者報道，逐漸受到全世界學(xué)者的廣泛關(guān)注，發(fā)現(xiàn)其多發(fā)于東亞地區(qū)，歐美發(fā)病率較低。同時對其發(fā)病機(jī)制和診斷治療策略進(jìn)行了一系列的研究。本文就頸椎0PLL的治療進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 頸椎；后縱韌帶骨化癥；手術(shù)入路；并發(fā)癥

[中圖分類號] R686.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）17-0165-04

Progress in the treatment of ossification of posterior longitudinal ligament in cervical vertebra

ZHANG Zhonghua ZHAO Bin YUAN Jie ZHONG Tao HUANG Ling'an

Department of Bone and Spinal Column， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Ossification of posterior longitudinal ligament （OPLL） in cervical vertebra refers to symptoms of spinal damages and nerve root irritation caused by compression of heterotopic ossification on posterior longitudinal ligament on spinal cord and nerve root. It was first reported by Japanese scholars and drew wide attention of scholars in the world gradually. It was found the incidence of OPLL in East Asia was high while the incidence in Europe and America. Some studies on its mechanisms， diagnosis and treatment strategies have been conducted. The progress of treatment in OPLL was reviewed in this paper.

[Key words] Cervical vertebra； Ossification of posterior longitudinal ligament； Operative approach； Complications

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指隨著年齡的增長，后縱韌帶在各種內(nèi)因和外因影響下逐漸由纖維組織演變?yōu)楣琴|(zhì)，這些異位的骨化物占據(jù)椎管、椎間孔，壓迫其中的脊髓、神經(jīng)根，從而在臨床上出現(xiàn)脊髓損害及神經(jīng)根刺激的癥狀。該病首先由日本研究者Tsukimoto在1960年通過尸體解剖所發(fā)現(xiàn)，隨后各地學(xué)者進(jìn)行了一系列研究表明頸椎OPLL多發(fā)于日本、韓國等東亞地區(qū)，歐洲、美洲的白人（高加索人）發(fā)病率較低[1]；發(fā)病原因目前仍在進(jìn)一步研究中。大量的研究表明其發(fā)病機(jī)制可能是系統(tǒng)因素（包括年齡、性別、遺傳基因等）和局部因素（包括椎體和椎間盤退變等）共同作用的結(jié)果[2]。頸椎OPLL越來越引起國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員的重視，對其治療策略國內(nèi)外文獻(xiàn)也存在不同的看法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是治療頸椎OPLL的最有效策略。本文就其治療進(jìn)展做一綜述。

1 保守治療

頸椎后縱韌帶骨化癥的保守治療方案包括：（1）頸椎牽引治療；（2）佩戴頸托；（3）絕對臥床休息；（4）配合運用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。其治療原理為[3]：頸椎OPLL患者神經(jīng)功能障礙的原因不僅是由于骨化物對脊髓的靜態(tài)機(jī)械壓迫；而且，在頸椎活動時來自骨化物對脊髓動態(tài)的撞擊與摩擦更易導(dǎo)致脊髓的損傷。上述保守治療方案首先可有效限制頸椎活動，從而大大降低脊髓的動態(tài)損傷；其次，通過頸椎牽引可以解除頸部肌肉痙攣，增大椎間隙和椎間孔，使神經(jīng)根所受的刺激和壓迫得以減輕，神經(jīng)根和周圍組織的粘連也可能得以松解。另外，配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用，促進(jìn)了神經(jīng)細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索再生及髓鞘的形成，防止軸突變性，修復(fù)被損害的神經(jīng)組織。

Mochizuki等[4]選取了21例輕、中度神經(jīng)功能障礙的頸椎OPLL患者（JOA評分≥14分），予保守治療并進(jìn)行了長達(dá)4.5年的隨訪，其中8例患者癥狀有所改善，12例患者癥狀無明顯變化，僅1例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化；遂認(rèn)為保守治療是輕、中度頸椎OPLL患者的首選修復(fù)方案。申滄海等[5]對67例頸椎OPLL患者進(jìn)行了3年的隨訪研究，其中19例在隨訪期間癥狀加重，行手術(shù)治療；剩余的48例行保守治療效果良好。并通過相關(guān)分析得出頸椎管矢狀徑的相對狹窄與頸椎不穩(wěn)是保守治療預(yù)后不良的重要因素。對于存在上述不良因素的患者，若保守治療期間脊髓壓迫的癥狀加重，應(yīng)及時給予手術(shù)治療，從而改善患者的預(yù)后。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療一直是目前較為公認(rèn)的有效治療手段。從手術(shù)入路的選擇上進(jìn)行分類，可分為單純前路、單純后路以及后前聯(lián)合入路。對于手術(shù)方式和入路的選擇，目前尚無定論。伴隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械的相繼改良和創(chuàng)造，臨床醫(yī)師通過對各種入路的適應(yīng)證、并發(fā)癥及優(yōu)缺點綜合分析，并結(jié)合其對各術(shù)式技術(shù)的掌握程度和個人手術(shù)習(xí)慣進(jìn)行手術(shù)方案的選擇，從而產(chǎn)生了百家爭鳴的現(xiàn)狀。

2.1 頸椎前路手術(shù)

頸前路手術(shù)適應(yīng)證[6]：（1）對椎管的侵占率<50%的多節(jié)段脊髓壓迫，均來自于前方，并不伴有頸椎管發(fā)育性或退變性狹窄；（2）多節(jié)段脊髓型頸椎病的1～2個節(jié)段脊髓前方壓迫嚴(yán)重（椎管侵占率≥50%），后方壓迫輕。

頸前路椎體次全切除融合術(shù)是目前較為常用且公認(rèn)有效的術(shù)式。該術(shù)式有很多優(yōu)點，首先技術(shù)相對容易掌握，手術(shù)體位的擺放簡單，易于術(shù)者操作；其次骨化物對脊髓的壓迫來自于前方，前路直接對致壓的骨化物進(jìn)行切除，達(dá)成最為有效的直接減壓；另外通過植骨融合對頸椎生理曲度進(jìn)行了部分合理矯正，增加了頸椎的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。陳德玉等[7]通過對61例頸椎OPLL患者行頸前路減壓融合術(shù)后，所有患者均獲得了滿意的神經(jīng)功能改善，無一例發(fā)生脊髓壓迫癥狀的加重；盡管其中有5例出現(xiàn)了術(shù)后腦脊液漏，但都經(jīng)過保守治療后痊愈。

然而由于椎管內(nèi)血運豐富，尤其是靜脈叢相對較多，骨化物長期卡壓于脊髓，使其對外力傷害等損傷因素的抵抗能力下降，因此行頸前入路直接切除骨化灶時容易造成對頸脊髓的損傷，尤其在骨化灶與硬脊膜形成嚴(yán)重粘連時，導(dǎo)致硬膜的撕裂。為了避免上述風(fēng)險發(fā)生，從而產(chǎn)生了骨化物飄浮法這一術(shù)式。這種術(shù)式不完全切除骨化病灶，而是將其曠置，使這部分與硬脊膜粘連的骨化灶在腦脊液的壓力下緩慢向前漂移，從而達(dá)到減壓的目的。王瑞等[8]選取了36例影像學(xué)分類為孤立型的頸椎OPLL患者，采取頸前路骨化物漂浮法治療，并進(jìn)行了平均30個月的隨訪。發(fā)現(xiàn)該術(shù)式不僅解除了脊髓前方的骨性壓迫，獲得了較好的神經(jīng)功能改善；同時還恢復(fù)和重建了頸椎的生理曲度，臨床療效肯定。

前路手術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，但也存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險。楊英果等[9]通過對184例前路手術(shù)后的頸椎病患者進(jìn)行相關(guān)早期并發(fā)癥分析，發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的發(fā)生率千差萬別，但其總的發(fā)生率為27.1%。發(fā)生率排行靠前的是低鈉血癥、咽喉部刺激癥狀、肺部感染及腦脊液漏。另外喉返神經(jīng)損傷、氣管和食管損傷、脊髓和神經(jīng)根的損傷及內(nèi)固定松動和移位也時有發(fā)生。其中腦脊液漏常見于合并硬膜囊骨化的患者，脊髓的損傷常常由于手術(shù)操作的刺激和不當(dāng)。

2.2 頸椎后路手術(shù)

頸椎后路手術(shù)適應(yīng)證[10]：（1）骨化灶≥3個節(jié)段者；（2）骨化灶累及C1、C2，或延伸至胸椎者；（3）合并脊髓后方的壓迫；（4）發(fā)育性椎管狹窄，重度椎管狹窄>60%，前路減壓風(fēng)險及難度較大者；（5）突發(fā)脊髓損傷需廣泛減壓者。

椎板切除術(shù)是最早應(yīng)用于治療連續(xù)型頸椎OPLL以及多節(jié)段脊髓型頸椎病的后路手術(shù)方式。其優(yōu)點在于操作相對簡單，對脊髓及神經(jīng)根的干擾少，降低了損傷的風(fēng)險；另外對于合并嚴(yán)重椎管狹窄的患者，該術(shù)式從后方進(jìn)行了徹底的減壓，療效顯著。Kato等[11]報告了66例頸椎OPLL患者行椎板切除術(shù)的病例，并進(jìn)行了長期有效的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)較好；但也存在一些不良的影響，該術(shù)式對脊柱后結(jié)構(gòu)的破壞較大，并嚴(yán)重?fù)p傷了頸后肌肉韌帶復(fù)合體，從而對頸椎的穩(wěn)定性造成很大威脅，影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。周忠等[12]考慮到術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的相關(guān)因素，故行椎板切除后加用頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定，并同時行小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式雖能對脊髓達(dá)到有效減壓，且最大程度地恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，但行側(cè)塊鋼板內(nèi)固定同樣也增加了相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險，如易產(chǎn)生對椎動脈和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。

近年來各種椎板成形術(shù)逐漸取代椎板切除術(shù)，由于該術(shù)式相對于椎板切除術(shù)有其獨特的優(yōu)勢。首先操作相對簡單，對頸椎的結(jié)構(gòu)破壞較少，從而縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中的出血量；其次術(shù)后頸椎穩(wěn)定性較好，并同樣能達(dá)到對脊髓充分減壓的目的，手術(shù)療效確切。椎板成形術(shù)有多種術(shù)式，有單開門、雙開門及Z字椎板成形術(shù)等。目前臨床最為常用的是Hirabayashi[13]發(fā)明的頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。該術(shù)式雖然沒有直接切除來自脊髓前方的骨化物，但采取椎板的開門來擴(kuò)大椎管的容積，使脊髓后移，從而躲避前方的壓迫，達(dá)到間接減壓的目的。彭昊等[14]通過對46例患者行常規(guī)頸3～7后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，并進(jìn)行平均18個月的隨訪，術(shù)后患者的神經(jīng)功能均有改善，椎管矢狀徑顯著增加，認(rèn)為該術(shù)式不僅有效解除了脊髓的壓迫，還明顯改善了患者的神經(jīng)癥狀，安全且有效。

然而李清江等[15]發(fā)現(xiàn)對于某些頸椎OPLL的患者行常規(guī)C3～7后路單開門術(shù)后神經(jīng)癥狀緩解不理想甚至有所加重，分析原因可能為：①減壓不徹底，椎管前方骨化灶較大，開門后不能保證對脊髓充分的減壓，或開門節(jié)段范圍的上方或下方仍存在較大的骨化壓迫；②少部分患者由于術(shù)后頸椎失去穩(wěn)定性，使其生理曲度發(fā)生改變，從而脊髓后移的距離減少，再次表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。遂提出了對于延伸至C1后路單開門手術(shù)的思考和討論。其適應(yīng)證為：①上頸椎（C1、C2）椎管狹窄，判定標(biāo)準(zhǔn)為C1后弓下緣以上部分脊髓周圍腦脊液信號不連續(xù)，且椎管實際前后徑<8.0 mm；②C2～4節(jié)段椎體下緣存在巨大致壓物，最突出部位直徑>7.0 mm，無法通過頸椎前路手術(shù)去除致壓因素，或前路手術(shù)風(fēng)險性極大時。趙斌等[16]通過對16例合并有上頸椎椎管狹窄的患者一期行延伸至C1、C2后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)，不僅有效解除了脊髓的壓迫，得到了滿意的神經(jīng)功能改善，同時還重建了上頸椎的穩(wěn)定性，手術(shù)療效肯定。

同時，頸椎后路手術(shù)也合并有較多的并發(fā)癥[17]。目前，頸后路術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制和發(fā)展過程引起了學(xué)術(shù)界的廣泛討論。多數(shù)研究者認(rèn)為，在對椎板暴露的過程中，頸椎周圍軟組織和肌肉韌帶復(fù)合體的損傷不可避免，以及術(shù)后不當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼扰c軸性癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[18]。周志剛等[19]對38例行頸后路單開門術(shù)的患者長期隨訪、對照研究后，分析得出術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生主要有兩個方面的原因：（1）手術(shù)對頸椎后方神經(jīng)和肌肉韌帶復(fù)合體的損傷；（2）手術(shù)對頸椎生理活動的影響。并總結(jié)出術(shù)后頸部圍領(lǐng)佩戴4～8周，術(shù)后3～5 d進(jìn)行頸肩背部肌肉的鍛煉，去除頸托后循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，制定并實施有效的康復(fù)計劃，有利于降低軸性癥狀的發(fā)生率。

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹也越來越受到廣大醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。目前，對于術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹癥狀的發(fā)病機(jī)制尚未明確，國內(nèi)外學(xué)者通過大量的研究后對其發(fā)病機(jī)制提出各自合理的猜想。有學(xué)者認(rèn)為C5神經(jīng)根的滋養(yǎng)動脈受到長期卡壓而缺血，減壓后血管的再灌注，釋放了大量類似氧自由基等細(xì)胞毒素，損害了神經(jīng)細(xì)胞，是導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹的重要原因[20]。也有研究表明，對頸椎曲度畸形的過度糾正，從而加劇了脊髓的后移，形成了對神經(jīng)根的過度牽拉，導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生[21]。Fang Z等[22]研究后發(fā)現(xiàn)，在后路椎板開門的同時行雙側(cè)C5神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，松解后移的神經(jīng)根，可以有效地防止C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生，但此操作增加了手術(shù)的風(fēng)險與難度。

值得注意的是，Matsunaga等[23]經(jīng)過對幾百例患者的長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，任何一種后路減壓術(shù)干預(yù)后，骨化物仍會緩慢地發(fā)展，其向上下發(fā)展的幾率比橫向發(fā)展的幾率要高出一倍左右。由于骨化灶的不斷發(fā)展，單純后路手術(shù)遠(yuǎn)期療效有所降低，增加了翻修的風(fēng)險。周華等[24]對17例頸椎OPLL一期行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的患者進(jìn)行翻修，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、癥狀及體征選擇手術(shù)方案，其中12例采用前方入路減壓，5例采取后方擴(kuò)大減壓固定，所有患者都再次取得了較好的神經(jīng)功能改善。因此，無論是前路還是后路手術(shù)，只要能對脊髓達(dá)到充分減壓的效果，并能采取堅強(qiáng)的內(nèi)固定來恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，都能獲得滿意的手術(shù)療效。

2.3 頸椎后前路聯(lián)合術(shù)

頸椎后前路聯(lián)合術(shù)適應(yīng)證[6]：（1）脊髓前方骨性壓迫對椎管的侵占率≥50%，合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；（2）無發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄，但多節(jié)段脊髓前方均為特別嚴(yán)重骨性壓迫（椎管侵占率大大超過50%，甚或>75%）；（3）壓迫呈“鉗夾型”，單、雙、多節(jié)段的前方骨性壓迫對椎管的侵占率≥50%。

王賢等[25]通過對K線陰性同時合并有嚴(yán)重頸椎管狹窄的OPLL患者進(jìn)行了相關(guān)對比研究，發(fā)現(xiàn)部分行后前路聯(lián)合手術(shù)的患者臨床癥狀的改善方面與單純后路的患者基本相同。但是一期行后前路聯(lián)合手術(shù)對頸椎曲度的恢復(fù)有獨特的優(yōu)勢，能夠得到更好的遠(yuǎn)期療效。李陽等[26]考慮到一期行后前路聯(lián)合術(shù)增加了術(shù)中出血量，延長了手術(shù)和麻醉的時間，提高了麻醉及手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險。同時部分患者對手術(shù)的耐受力較差，認(rèn)為此類患者可以根據(jù)具體情況二期完成。首先完成后路手術(shù)的間接減壓，并對患者進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪觀察。如若隨訪過程中神經(jīng)功能的恢復(fù)不良，同時明確脊髓前方的壓迫程度，酌情可再予前路手術(shù)進(jìn)行直接減壓。這樣的分次手術(shù)策略，既降低了手術(shù)風(fēng)險，又取得了滿意的效果。Konya等[27]也認(rèn)為，后前路聯(lián)合手術(shù)取長補短，療效顯著。

雖然后前聯(lián)合入路有其綜合性優(yōu)勢，但值得注意的是，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率將大大提高，兼有單純前路或單純后路的所有相關(guān)并發(fā)癥；同時提高了治療費用，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對后前路聯(lián)合術(shù)方案的選擇應(yīng)更加慎重。

綜上所述，隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，頸椎后縱韌帶骨化癥的影像學(xué)檢查手段也日趨綜合與全面，對其治療所采取的手術(shù)方式和策略更是百家爭鳴。但又必須清楚的意識到在手術(shù)方式及入路的選擇上，應(yīng)嚴(yán)格遵照各術(shù)式的適應(yīng)證，同時綜合考量不同患者的癥狀、體征、影像學(xué)分型和穩(wěn)定性評估以及對手術(shù)的耐受情況等因素，并結(jié)合手術(shù)醫(yī)生對各種術(shù)式的理解和掌握的技術(shù)水平進(jìn)行個體化、精準(zhǔn)化的治療。

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（收稿日期：2018-01-23）