單病種結(jié)算實(shí)施現(xiàn)狀與建議

張毓芯 田先玉

摘要：單病種結(jié)算是國家醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的重要措施，是“用低廉的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的主要體現(xiàn)。單病種結(jié)算對于有效降低醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)分級診療、合理分流病人、減少醫(yī)療投訴等方面有積極的作用，但也存在覆蓋病種有限、病種分類不夠細(xì)化、為控費(fèi)而控費(fèi)的不合理收費(fèi)等現(xiàn)象。積極探索、建立多種符合醫(yī)療特征的多元化病種付費(fèi)模式，使醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理三方都較為接受，是保證單病種結(jié)算順利實(shí)施的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：單病種 結(jié)算 現(xiàn)狀 建議

“用低廉的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”是社會對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院的服務(wù)宗旨，按病種付費(fèi)已成為必然趨勢，也是國家醫(yī)改的重要措施之一。本文結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、單病種限價(jià)等多方面管理制度對我國現(xiàn)行單病種結(jié)算實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為建立公平可持續(xù)的社會保障制度、減少按病種付費(fèi)所面臨的現(xiàn)實(shí)障礙提供參考。

一、我國現(xiàn)行按病種付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀

我國單病種付費(fèi)實(shí)踐十余年，收效與問題并存，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法適宜自身，成效顯著，主要體現(xiàn)在控制費(fèi)用及醫(yī)保基金、規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)患者服務(wù)等方面；但同時也存在諸多問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)療安全、病種及病例覆蓋率低、定價(jià)方法科學(xué)性不足等問題。

1.單病種結(jié)算的積極作用

1.1 有效降低了醫(yī)療費(fèi)用

實(shí)施單病種結(jié)算后，醫(yī)生不再因?yàn)閭€人利益而延長病人的住院時間、增加不必要的檢查項(xiàng)目、多開高價(jià)藥品，醫(yī)療費(fèi)用也得到了很好的控制，醫(yī)院的收費(fèi)更加公開、透明、便于監(jiān)管，醫(yī)院各臨床科室會向患者提供價(jià)格表，明確每一種單病種的費(fèi)用，讓患者清楚繳費(fèi)[2]。

1.2 充分利用衛(wèi)生資源，合理分流病人

隨著人們生活水平的提高，對疾病健康越來越重視，導(dǎo)致大量常見病、多發(fā)病和一些小病患者集中于大城市三甲醫(yī)院。單病種結(jié)算按醫(yī)院等級定價(jià)，同種疾病在一級醫(yī)院和三級醫(yī)院的費(fèi)用定額相差20%-40%，在一定程度上緩解了患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的現(xiàn)象，對于實(shí)施分級診療起到積極的推動作用。

1.3 醫(yī)患關(guān)系更和諧，減少醫(yī)療投訴

單病種結(jié)算在客觀上限制部分醫(yī)務(wù)人員開“大處方”，過度檢查和過度治療，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，且醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格明確，收費(fèi)程序簡化，工作效率提高，增加了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，從而減少醫(yī)療投訴。

2.單病種結(jié)算還存在的問題

盡管如此，單病種限價(jià)是一個涉及面很廣的問題，在實(shí)施過程中還存在不足，必須全面進(jìn)行分析。

2.1 覆蓋病種及病例有限

由于病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)難以確定，我國目前納入單病種結(jié)算的病種和病例非常有限。據(jù)調(diào)查，城鄉(xiāng)醫(yī)保推行廣的地區(qū)覆蓋率僅達(dá)50%-70%，較低的卻不足20%。大型公立醫(yī)院的覆蓋率更低，比約5%，且以眼科、小兒外科、婦科患者居多。這種非全覆蓋性易造成分類巧取風(fēng)險(xiǎn)，即當(dāng)治療成本超過最大限額時，醫(yī)院可使患者退出單病種結(jié)算路徑。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量下降，出現(xiàn)醫(yī)療安全問題

由于單病種要限價(jià)，就會一定程度的減少檢查及診療項(xiàng)目的種類，可能會造成漏診或誤診誤治等等。單病種限價(jià)必然使藥品選擇的工作難度加大，而藥品的科學(xué)合理使用關(guān)鍵是效價(jià)比，絕不是通過行政命令就能有效解決的。除了影響醫(yī)療安全以外，還影響了醫(yī)生技術(shù)提高，可能帶來部分的醫(yī)療質(zhì)量下降。

2.3 存在不合理收費(fèi)現(xiàn)象

部分醫(yī)院為控費(fèi)而控費(fèi)，甚至出現(xiàn)將患者住院超過限價(jià)部分的費(fèi)用納入門診收費(fèi)，分解收費(fèi)的現(xiàn)象，嚴(yán)重違反了醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)管理?xiàng)l例。

2.4 病種分類不夠細(xì)化

受技術(shù)條件分類等原因，病種分類不夠細(xì)化，同一病種的不同病情卻只能按同一標(biāo)準(zhǔn)支付，缺乏一定的科學(xué)性。

二、建議

針對以上問題，如何制定出科學(xué)、規(guī)范的治療方案，筆者結(jié)合我院實(shí)施單病種的實(shí)際情況，提出以下建議：

1.借鑒國際DRGs模式，分別定價(jià)

DRGs模式是目前國際上較為主流與先進(jìn)的支付方式，我國目前一些大城市醫(yī)院正在探索實(shí)踐中[3]。DRGs理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，也應(yīng)區(qū)分開。DRGs模式既考慮到了其病例類型的范圍，又考慮到了病例的難易程度，對醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)保監(jiān)管、患者就醫(yī)滿意度提升都產(chǎn)生了重大影響[4]。

在引入DRGs的同時，還需要依靠分級診療體系建設(shè)，將大醫(yī)院患者分流出來，兩者結(jié)合才能一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用增長。

2.健全醫(yī)保監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)保的監(jiān)管，也是控費(fèi)的關(guān)鍵。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)院隨意使用醫(yī)保目錄外及限制性的藥品；嚴(yán)格審查出院治愈標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者分解住院。

3.醫(yī)院加強(qiáng)對各科單病種結(jié)算的管理考核

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對單病種結(jié)算的管理考核，引導(dǎo)臨床醫(yī)生按診療規(guī)范“因病施治、合理檢查、合理治療”杜絕任何不合理的收費(fèi)行為。

三、結(jié)語

控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，是一個全世界面臨的普遍性問題，在借鑒國際先進(jìn)模式的同時需結(jié)合我國實(shí)際情況。筆者認(rèn)為，積極探索同一類型疾病中不同病情特點(diǎn)和診療途徑的分類付費(fèi)方式，建立多種符合醫(yī)療特征的多元化病種付費(fèi)模式，使醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理三方都較為接受，是保證單病種結(jié)算順利實(shí)施的關(guān)鍵。進(jìn)一步探索和完善單病種結(jié)算模式，對于加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理、促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展、更好地服務(wù)患者、樹立衛(wèi)生事業(yè)良好形象有著重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李英.醫(yī)院單病種管理措施探討[J].經(jīng)濟(jì)管理，2018，6：322-324。

[2]李炳宏.單病種定額支付方式對醫(yī)療費(fèi)用的影響分析與闡述[J]. 醫(yī)藥衛(wèi)生， 2016，6（14）：86-87.

[3]張璇. DRGs醫(yī)療支付方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響[J]. 醫(yī)藥衛(wèi)生， 2018，2：9-10.

[4]楊迎春.單病種付費(fèi)與DRGs預(yù)付模式研究綜述[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2008，6：66-70.