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    單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡與傳統(tǒng)經(jīng)腹腹腔鏡在腎切除中的應(yīng)用比較

    2018-11-26 02:38:08祝廣峰竇小亮張志明
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)臍術(shù)式美容

    祝廣峰,竇小亮,付 強(qiáng),張志明,劉 凡,王 禾,汪 涌

    (空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710038)

    腹腔鏡腎切除手術(shù)因其“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的特點(diǎn)幾乎取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為業(yè)界“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除手術(shù)(laparoscopic nephrectomy,LN)一般要求在患者腹部建立3~5個(gè)Trocar,術(shù)后留有3~5處手術(shù)瘢痕,從而影響了手術(shù)的美容效果。尤其是對(duì)于腎切除這樣標(biāo)本體積較大手術(shù),取出標(biāo)本需要的切口長(zhǎng)度一般需要大于標(biāo)本的最小直徑,因此需要一個(gè)相對(duì)較大的切口。腰部或腹部的切口,往往造成T10~T12皮和肌肉神經(jīng)的損傷,從而導(dǎo)致術(shù)后半年以上的皮區(qū)感覺功能障礙和肌肉松弛,嚴(yán)重者可造成腹壁膨出,甚至腹壁疝[1]。

    針對(duì)以上傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點(diǎn),近年來興起了各種無疤手術(shù),具體代表性的如經(jīng)臍單孔腹腔鏡(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)和經(jīng)自然腔道腹腔鏡(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)。但傳統(tǒng)的LESS、NOTES均需要特殊手術(shù)器械,同時(shí)操作不便捷,術(shù)區(qū)暴露相對(duì)困難,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡(single-incision triagulated umbilicus surgery,SITUS)[2]的出現(xiàn)解決了這些問題,該術(shù)式不需要特殊、復(fù)雜的器械,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)短,術(shù)后美容效果等同于經(jīng)臍單孔腹腔鏡。自2015年8月至2017年9月, 我們共實(shí)施了54例腎切除手術(shù)(包括25例SITUS手術(shù)和29例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)),通過回顧性分析SITUS與傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除術(shù)的臨床資料,并總結(jié)了初步的手術(shù)體會(huì)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料回顧性分析自2015年8月至2017年9月實(shí)施的54例腎切除手術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路分為SITUS手術(shù)組和傳統(tǒng)經(jīng)腹腹腔鏡(LN)組。患者的一般情況如表1所示。所有患者均自愿參加手術(shù)分組并知情同意,同時(shí)排除了以下情況:①排除了T1a期及RENAL評(píng)分較低、適宜進(jìn)行保留腎單位手術(shù)的患者;②排除了體重指數(shù)大于32的患者;③排除基礎(chǔ)心肺疾病不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者;④排除靜脈系統(tǒng)有癌栓的患者。術(shù)前所有患者均進(jìn)行了CT檢查,腎腫瘤患者均因腫瘤體積較大或腫瘤侵犯集合系統(tǒng)或血管系統(tǒng),不宜進(jìn)行保留腎單位手術(shù);無功能腎患者均進(jìn)行ECT腎動(dòng)態(tài)檢查,提示患側(cè)腎臟GFR均低于10 mL/min。其余實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常,心肺功能耐受手術(shù)。兩組在年齡、性別、BMI、病理類型、腫瘤大小,左右側(cè)別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

    表1 SITUS組與LN組腎切除術(shù)前患者資料比較

    *僅統(tǒng)計(jì)腎腫瘤患者共47例,無功能腎患者未列入此統(tǒng)計(jì)。BMI:體質(zhì)量指數(shù)。

    1.2手術(shù)器械及窺鏡5 mm無損傷分離鉗(Carl Storz,德國)、5 mm無損傷抓鉗(Carl Storz,德國)、吸引器(Carl Storz,德國),5 mm超聲刀(Johnson &Johnson,美國),Hem-o-lock釋放器(Carl Storz,德國),5 mm一次性剪刀(湖南瀚德),5mm持針器(Carl Storz,德國),窺鏡:10 mm 30°一體式數(shù)字化腹腔鏡系統(tǒng)(Carl Storz,德國)。

    1.3手術(shù)方法

    1.3.1手術(shù)切口的建立 麻醉及體位參見我們?cè)诒究l(fā)表的《經(jīng)臍可拉伸切口腹腔鏡術(shù)式在大腎癌切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)》[3],體位如圖1A所示。SITUS手術(shù)切口的建立也大致與該文類似,為了獲得更好的拉伸度我們?cè)谠瓉砉ぷ鞯幕A(chǔ)上做了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn),在外圈的皮緣再次做多個(gè)鋸齒狀切割,每個(gè)鋸齒大小約為連長(zhǎng)5~6 mm的等邊三角形,共約7~10個(gè)鋸齒,如圖1B、C所示。對(duì)于右側(cè)腎切除手術(shù),可于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與肋緣下交點(diǎn)建立5 mm手術(shù)輔助Trocar,以幫助牽開肝臟,暴露術(shù)野。LN組手術(shù)入路的建立我們參考了《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖解》[4]:于腹直肌外側(cè)緣平臍水平線氣腹針穿刺,置入10 mm第一Trocar,在第一Trocar頭側(cè)8 cm腹直肌外側(cè)緣穿刺,置入12 mm第二Trocar,平臍水平線,第一Trocar外側(cè)8 cm處穿刺置入12 mm第三Trocar。對(duì)于右側(cè)腎切除手術(shù),也可于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與肋緣交點(diǎn)建立5 mm手術(shù)輔助Trocar。

    1.3.2腎切除術(shù) 手術(shù)方法大致參考《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖解》[4],我們?cè)诒究l(fā)表的《經(jīng)臍可拉伸切口腹腔鏡術(shù)式在大腎癌切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)》[3]一文中也做了詳細(xì)的描述。腹腔內(nèi)Trocar的布放關(guān)系及操作角度如圖2所示。

    圖1 單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡手術(shù)切口示意圖

    圖2 單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡手術(shù)術(shù)中操作過程

    2 結(jié) 果

    2.1兩組手術(shù)患者基本情況比較54例手術(shù)均順利完成,無手術(shù)方式中轉(zhuǎn),術(shù)中無輸血。SITUS手術(shù)組與LN手術(shù)組在出血量、腹腔內(nèi)操作時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面無明顯差別,而SITUS手術(shù)組開關(guān)切口的時(shí)間明顯長(zhǎng)于LN手術(shù)組,因此總體手術(shù)時(shí)間也較LN手術(shù)組有所延長(zhǎng)。

    2.2兩組患者圍手術(shù)期情況比較所有完成的54例手術(shù)術(shù)后均未出現(xiàn)切口相關(guān)感染、延遲愈合事件。SITUS手術(shù)組中有7例使用了阿片類止痛藥,而LN組則有12例使用了類似的止痛藥物。

    2.3兩組手術(shù)患者術(shù)后隨訪6個(gè)月情況比較腫瘤患者術(shù)后隨訪6個(gè)月,觀察切口恢復(fù)情況,了解有無腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后6月 患者瘢痕評(píng)估問卷(Patient Scar Assessment Questionnaire,PSAQ)評(píng)分,SITUS手術(shù)組明顯優(yōu)于LN手術(shù)組,全部患者在術(shù)后6月無腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)果如表2所示。術(shù)后患者瘢痕融入臍周,相比所取出標(biāo)本,瘢痕較小,患者滿意。如圖3所示。

    表2 SITUS組與LN組患者圍手術(shù)期及病理相關(guān)數(shù)據(jù)比較

    圖3 術(shù)后傷口及標(biāo)本

    3 討 論

    腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展給患者減輕創(chuàng)傷、加速術(shù)后康復(fù)帶來了革命性的變革,但是較大的手術(shù)標(biāo)本也會(huì)帶來手術(shù)瘢痕,縫合的肌肉、筋膜、皮下組織以及皮膚形成瘢痕,不但給患者的形體美觀帶來負(fù)面感受,并且仍有相當(dāng)?shù)膸茁食霈F(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥[5]。

    人們對(duì)美的追求孜孜不倦,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者們不斷地創(chuàng)新改進(jìn)手術(shù)方案,改進(jìn)手術(shù)入路,利用在臍周的單切口手術(shù)而創(chuàng)建的LESS解決了上述手術(shù)方式的部分缺點(diǎn)[6-10],其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)瘢痕隱藏在肚臍下,不留明顯瘢痕,具有良好的美容效果,且創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,住院時(shí)間短。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡也因其操作通道相對(duì)集中,有一定的缺點(diǎn):如操作器械的“筷子”效應(yīng)、器械的體外碰撞等,導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),操作難度增加,學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)。如果使用定制的預(yù)制彎器械或可彎器械,則要術(shù)者改變操作習(xí)慣,左右操作手在體內(nèi)需要互換位置,增加了手術(shù)成本,學(xué)習(xí)難度增加,同時(shí)也增加醫(yī)院和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    NAGELE[2]和WOLTERS等[11]自2012年起先后報(bào)道了SITUS術(shù)式在腎臟手術(shù)方面的應(yīng)用。該術(shù)式通過在臍部建立可拉伸的C型切口,保障了腹腔鏡操作的三角關(guān)系,不使用特殊手術(shù)器械的同時(shí)大大降低了手術(shù)難度。結(jié)束手術(shù)后可通過向心性縫合,將疤痕容進(jìn)臍部,從而達(dá)到術(shù)后美容效果,同時(shí)避免了腰腹部神經(jīng)皮下?lián)p傷。SCHOENTHALER[12]總結(jié)了SITUS與單孔腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡操作的學(xué)習(xí)曲線,相較以往的其他術(shù)式,通過對(duì)比手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,SITUS在操作難度上和并發(fā)癥方面與普通多通道腹腔鏡手術(shù)無大的區(qū)別,同時(shí)其切口更小,更易隱藏,美容效果更好。

    我科近年來相繼開展了泌尿外科諸如腎癌根治、腎上腺腫瘤切除、腎盂癌根治術(shù)等多種SITUS術(shù)式[3,13- 14]。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其與普通腹腔鏡的操作難度增加不大而美容效果明顯改善,尤其對(duì)于較大標(biāo)本的腎切除、膀胱切除手術(shù)。我們?cè)趯?shí)踐中不斷改進(jìn)切口方案,在NAGELE和WOLTERS等的手術(shù)實(shí)踐以及我們既往發(fā)表的手術(shù)體會(huì)的基礎(chǔ)上做了如下改進(jìn):①適當(dāng)旋轉(zhuǎn)“C”形切口的開口朝向以改變拉伸切口的角度。這樣可使切口拉伸的方向與觀察鏡視線垂直,使觀察鏡處于兩操作孔的中間位置,操作部位也位于視線中間位置,更符合視覺對(duì)稱效果,也適應(yīng)術(shù)者的操作習(xí)慣,從而降低操作難度;②于“C”形切口外圈的增加鋸齒狀側(cè)切口,每個(gè)鋸齒邊長(zhǎng)大約5~6 mm,共7~10個(gè),這樣可以顯著增加切口的拉伸度,我們可以輕易將切口拉伸到12 cm的長(zhǎng)度,使操作孔也觀察孔距離拉大,改善“筷子效應(yīng)”,也利于取出較大手術(shù)標(biāo)本;③觀察孔盡量前置,并與兩操作孔之間的距離拉伸可達(dá)5~7 cm,且形成等腰三角關(guān)系,使得我們能夠進(jìn)行內(nèi)窺鏡與操作器械的三角布放,可明顯減少器械之間的碰撞,克服的LESS手術(shù)中操作器械的“筷子”效應(yīng);④增加的鋸齒狀側(cè)切口,術(shù)后通過整形縫縮,可將“C”形切口外圈長(zhǎng)度縫縮達(dá)到與內(nèi)圈長(zhǎng)度相當(dāng),使傷口平整度更好,可將瘢痕融入肚臍,達(dá)到良好的美容效果,受到患者好評(píng)。即使遇到較大的手術(shù)標(biāo)本,也無須再延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度。我們使用的內(nèi)窺鏡及操作器械均為普通腹腔鏡的直器械,操作動(dòng)作與操作習(xí)慣與普通腹腔鏡大致相當(dāng),不增加手術(shù)難度[12]。操作Trocar也是普通腹腔鏡Trocar,不需要購置特殊Trocar,且氣密性好。

    為了評(píng)估患者對(duì)傷口疤痕的滿意程度,我們參照DURANI[15]提出的PSAQ,評(píng)估患者對(duì)瘢痕的滿意程度,發(fā)現(xiàn)術(shù)后6月時(shí),SITUS手術(shù)組患者對(duì)瘢痕評(píng)分顯著低于LN手術(shù)組,表明SITUS手術(shù)的美容效果得到患者好評(píng)。

    我們通過與傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行比較,SITUS腎切除術(shù)中出血與LN腎切除大致相當(dāng),并發(fā)癥無明顯增加。該術(shù)式不明顯增加手術(shù)操作難度,操作器械與鏡體在體外、體內(nèi)都無明顯的碰撞的問題。手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間亦無明顯增加,未出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥,且學(xué)習(xí)曲線并未因此延長(zhǎng)[12]。為了取得良好的美容效果,我們也花了大力氣將切口進(jìn)行美容縫縮,因此SITUS術(shù)式建立手術(shù)入路以及關(guān)閉切口的總時(shí)間比LN建立入路與關(guān)閉切口的時(shí)間顯著延長(zhǎng)。

    作為SITUS腎切除手術(shù)初步嘗試,有如下限制。①實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面:本研究回顧性地總結(jié)了過去2年來實(shí)施的25例SITUS腎切除手術(shù)及同期進(jìn)行的29例傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),但沒有進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),沒有選擇難度過大的手術(shù)進(jìn)行嘗試,其研究結(jié)果意義有限。尚需要進(jìn)行進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照研究以得出確切結(jié)論。②手術(shù)實(shí)施方面:手術(shù)處于嘗試階段,所有手術(shù)的實(shí)施均由1名術(shù)者及2名助手完成,未在一個(gè)中心內(nèi)或多中心所有術(shù)者中大規(guī)模推廣。③術(shù)后隨訪方面:由于開展SITUS手術(shù)時(shí)間有限,人手有限,僅隨訪了術(shù)后6個(gè)月的數(shù)據(jù)。我們需要加大推廣力度以及人力投入,在得到下面效果的前提下,使該術(shù)式成為一個(gè)有價(jià)值推廣的術(shù)式。

    通過兩年多的手術(shù)實(shí)踐,我們發(fā)現(xiàn)SITUS技術(shù)實(shí)施腎切除手術(shù)安全可行,通過拉伸的臍部切口,使觀察鏡與操作器械達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡類似的三角布放關(guān)系,不需要使用特殊器械,而通過縫縮切口使瘢痕完全融入肚臍,美容效果良好。改進(jìn)術(shù)后傷口縫合技術(shù)方式,在盡量減少瘢痕的同時(shí),縮短關(guān)閉切口的時(shí)間,促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)我們也需要更多的病例實(shí)踐進(jìn)行進(jìn)一步的多術(shù)者、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究,比較SITUS術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式在泌尿外科多種手術(shù)中的應(yīng)用,從而得出更令人信服的結(jié)果。

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