導(dǎo)師運(yùn)用疏肝健脾法治療女性便秘經(jīng)驗(yàn)探析

王超 范小華 張力

摘要：便秘是女性最常見(jiàn)的疾病困擾之一，對(duì)于便秘的中醫(yī)診治，醫(yī)家多從虛秘與實(shí)秘來(lái)辨證施治，而范小華教授則認(rèn)為，目前肝郁脾虛證為女性便秘常見(jiàn)證型，臨床上用疏肝健脾法治療女性便秘療效甚佳。筆者討論了女性便秘從肝脾論治的淵源、肝郁脾虛型便秘的病因病機(jī)及發(fā)展趨勢(shì)，并列舉了范小華教授用疏肝健脾法治療女性便秘驗(yàn)案一例，以供同仁參考。

關(guān)鍵詞：疏肝健脾法;女性;便秘

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.35 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）09-0045-02

便秘是一種能對(duì)患者的生活工作產(chǎn)生可大可小影響的最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。目前便秘流行病學(xué)研究普遍顯示女性便秘患病率高于男性，一項(xiàng)我國(guó)多地區(qū)便秘流行病學(xué)調(diào)查顯示，男女功能性便秘患病率分別是4%和8%[1]。如今，中醫(yī)理論普遍認(rèn)為，便秘病機(jī)總屬大腸功能失常，病位在大腸，與脾胃肝腎肺相關(guān)。便秘可分虛證和實(shí)證，虛證多因腸道失濡，推動(dòng)無(wú)力所致，又可細(xì)分為氣、血、陰、陽(yáng)虛;實(shí)證多因?qū)嵭皽竽c，腑氣不通所致，有冷、熱、氣秘等之分。其治療大法為實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，或補(bǔ)氣溫陽(yáng)、養(yǎng)血滋陰，或溫通、除熱、理氣、祛實(shí)，輔之以攻、緩、潤(rùn)下導(dǎo)滯之品，若有虛實(shí)夾雜者，治療時(shí)當(dāng)分清主次，兩相兼顧，共奏通便之效。但查閱古籍醫(yī)書(shū)可見(jiàn)便秘從肝、脾論治在歷朝歷代醫(yī)書(shū)中也不乏篇章記載，“女子以肝為先天”，脾為運(yùn)化水谷后天之本，女性便秘與肝脾兩臟密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代生活對(duì)女性情志、飲食的影響，肝郁脾虛型便秘越來(lái)越多，采用疏肝健脾法治療女性便秘具有優(yōu)越的臨床意義。廣東省中醫(yī)院肛腸科主任范小華教授是便秘從肝脾論治的實(shí)踐者，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)女性肝郁脾虛型便秘療效顯著。余有幸跟師，承襲其學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將女性便秘從肝脾論治的淵源、肝郁脾虛型便秘的病因病機(jī)、范教授從肝郁脾虛論治女性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從肝脾論治便秘的淵源

正常情況下，若大腸傳導(dǎo)、魄門(mén)啟閉功能正常，一般人排便是規(guī)律的。大腸的通條與五臟功能協(xié)調(diào)相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏”，可見(jiàn)魄門(mén)的啟閉亦與五臟相關(guān)。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，脾主運(yùn)化，為氣機(jī)升降樞紐。《雜病證治準(zhǔn)繩》曰：“氣秘，由氣不升降，谷氣不行……有氣作痛，大便閉塞”，若肝氣郁結(jié)，整體氣機(jī)調(diào)控失衡，清者不升，濁者不降，導(dǎo)致脾氣精微不升，大腸糟粕不降，而使大便燥結(jié)不通，伴隨氣滯脹滿(mǎn)，煩悶后重，形成氣秘。脾為氣血生化之源，《四圣心源》言：“脾升則善磨”，脾依靠脾氣升清和脾陽(yáng)溫煦作用主導(dǎo)運(yùn)化、統(tǒng)攝動(dòng)能，使水谷精微能正常輸布，脾胃功能正常而運(yùn)化有則，大腸動(dòng)能正常而傳送有律;《景岳全書(shū)》記載：“血……，源源而來(lái)，化生于脾”，《沈注金匱要略》言：“人五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝”。脾能生血、統(tǒng)血，若脾虛生血、統(tǒng)血之力不足，則導(dǎo)致血虛，血虛則大腸失濡，傳導(dǎo)失司，故大便難?！端貑?wèn)》曰：“五臟有病，則各傳其所勝?！备纹⒅「髯韵嗷髯?，《金匱要略》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”可見(jiàn)肝病可影響脾病，通過(guò)健脾可預(yù)防或減少肝乘之機(jī)。《四圣心源》又曾記載：“陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行。”若脾虛濕甚，則土虛木陷，不僅影響傳送之道，同時(shí)也影響肝疏泄功能?！端仂`微蘊(yùn)》中提到“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿(mǎn)，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無(wú)阻。脾土濕陷，風(fēng)木不達(dá)，疏泄之令弗行，則陰氣凝塞，腸竅全閉，關(guān)隘阻隔，傳道維艱。而飲食有限，糟粕無(wú)多，不能沖關(guān)破隘，順行而下，零星斷落，不相聯(lián)接。”更是詳細(xì)描述了肝脾兩臟如何相互作用導(dǎo)致便秘。

2 肝郁脾虛型女性便秘的病因病機(jī)

2.1 脾虛與女性便秘的關(guān)系 現(xiàn)代較多青年女性喜喝冷飲，且不論秋冬，或常嗜食辛辣后自覺(jué)自身熱氣較重，無(wú)醫(yī)囑指導(dǎo)下，隨意購(gòu)買(mǎi)寒涼成藥服之，《臨證指南醫(yī)案》提出“太陰陰土，得陽(yáng)則運(yùn)”，寒涼乃陰邪，陰寒凝結(jié)，影響氣血，最傷脾土;且如今女性以瘦為美，喜通過(guò)節(jié)食瘦身，飲食受限，脾胃攝入不足，生化乏源，則脾虛失健，或半途而廢，暴飲暴食，猛然增加脾胃運(yùn)化負(fù)荷，脾乏精津氣血涵養(yǎng)而疲于運(yùn)作，腸癱無(wú)力或勉強(qiáng)傳送，魄門(mén)開(kāi)啟遲緩，均可導(dǎo)致糟粕停留而生便秘。

2.2 肝郁與女性便秘的關(guān)系 女性素來(lái)心思細(xì)密，多愁?lèi)?，風(fēng)木易于拂郁，劉完素曾曰：婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”，葉天士又言：“女子以肝為先天”。若肝氣舒暢，一身之氣通達(dá)，則大腸氣機(jī)順暢無(wú)阻，燥化有度;因“六腑以通為補(bǔ)”，若肝氣郁滯，樞機(jī)不利，則大腸推動(dòng)受阻，即所謂“氣內(nèi)滯則物不行”;或氣不行則血不行，血不行則大腸失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)失職而生便秘。

2.3 肝郁脾虛與女性便秘的關(guān)系 “女子以肝為先天”，五行之中，肝屬木，脾屬土，木土相互克制，若脾土不足，相較之木盛乘而克之;若風(fēng)木猖狂，亦可席卷脾土而傷之損之。正所謂肝旺克土，土虛木乘，肝郁脾虛相互影響，使女性容易大腸傳導(dǎo)失司而受便秘之苦。

3 疏肝健脾是治療女性便秘的新角度

現(xiàn)代研究證實(shí)，功能性便秘患兒具有內(nèi)向、不穩(wěn)定型個(gè)性特征[2]。性格易怒、焦慮、抑郁者便秘的發(fā)病率高[3]。而女性由于各種解剖、生理、心理等因素，便秘的患病率普遍多于男性。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐漸從醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，這與中醫(yī)傳統(tǒng)理念中“天人合一”的整體觀不謀而合。目前已有臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究表明“痛瀉要方”治療便秘療效顯著[4]。也有經(jīng)驗(yàn)報(bào)告扶土抑木的方法治療便秘療效甚佳[5]，同時(shí)疏肝健脾針?lè)ㄖ委煴忝氐难芯恳惨验_(kāi)始出現(xiàn)[6]。今后，疏肝健脾法治療便秘可能將成為一個(gè)新的趨勢(shì)，而疏肝健脾的方法也將不僅僅局限在通過(guò)中藥方劑來(lái)體現(xiàn)，還可以擴(kuò)展到通過(guò)針刺、艾灸、推拿、中藥灌腸、耳穴壓豆等傳統(tǒng)中醫(yī)外治法來(lái)治療，此外，情志調(diào)節(jié)和生活飲食習(xí)慣的培養(yǎng)也是防治便秘的重要方法。

4 典型病案

案例：患者，女性，26歲，2017年7月13日初診。主訴排便困難10年?，F(xiàn)病史：排便困難，2～3天1行，有便意感，質(zhì)硬，難解，腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)便血，納可，口干。甚至服用大黃或果導(dǎo)片通便。舌質(zhì)紅，舌苔黃微膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為便秘，辨證屬肝郁脾虛證。治以疏肝健脾、行氣通腑為主，予以柴胡15 g，白芍10 g，生白術(shù)30 g，枳殼15 g，桔梗10 g，檳榔10 g，厚樸15 g，車(chē)前子20 g，決明子15 g，郁李仁30 g，紫蘇子15 g，生甘草5 g，薏苡仁20 g，山楂15 g，生地黃20 g，水煎服，1劑/d，囑患者調(diào)節(jié)飲食，慎用刺激性瀉劑。服藥5劑后停藥10天再次復(fù)診，排便順暢，質(zhì)軟，日1行，已無(wú)腹脹。守方加減再服用5劑，未再出現(xiàn)便秘。

按：患者雖為青年女性，但素來(lái)脾胃不足，加之受便秘困擾日久，正所謂“萬(wàn)病不離于郁，諸郁皆屬于肝”，情志不調(diào)，風(fēng)木疏泄不能，氣機(jī)壅塞，肝氣太過(guò)，橫逆犯脾，脾胃受傷，故見(jiàn)排便困難，腹脹;脾與大腸相續(xù)接，脾虛失健，升降失常，則腑氣不通，糟粕不能下行，故導(dǎo)致糞便停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使大便質(zhì)硬，排便頻率減少。全方未用攻下之品，共奏調(diào)和肝脾、疏通氣機(jī)，使得脾健肝疏，大腸腑氣自通，便秘自除。范小華教授認(rèn)為，廣東為嶺南濕地，氣候潮濕，脾為陰土，最?lèi)簼裥?，濕性黏著流連，脾胃運(yùn)化受阻，影響大腸傳導(dǎo);近年來(lái)現(xiàn)代女性生活工作壓力徒增，常肝氣郁滯，或時(shí)常熬夜，暗耗陰血，肝藏血，肝陰不足，則肝火偏旺，風(fēng)木不定，肝氣蕪亂無(wú)章，木氣升發(fā)太過(guò)則克脾土。肝郁脾虛相互影響，肝主疏泄失調(diào)，脾氣升降無(wú)序，或脾虛失于健運(yùn)，其轉(zhuǎn)運(yùn)輸送，傳化水谷之力不足，使得大腸傳導(dǎo)不暢，糟粕內(nèi)停而生便秘。在女性便秘的治療上，范教授認(rèn)為女性便秘者不可盲目瀉下，當(dāng)以益氣健脾，疏肝行氣通腑為主，常用柴胡、白芍疏肝解郁，使郁散而肝之氣血和達(dá);生白術(shù)益氣健脾，并予桔梗、枳殼恢復(fù)脾胃升降，另加仁類(lèi)藥物清瀉肝熱或潤(rùn)腸通便?？紤]肺宣發(fā)在上，其氣肅降在下，與大腸互為表里，肺金為脾土之子，金克木，臨床上常用紫蘇子宣肺，使肺金旺而克肝木，從而抑制肝木左生太過(guò)而克脾土，通過(guò)提壺揭蓋的方法以促進(jìn)大腸糟粕傳送。對(duì)于肝郁脾虛反復(fù)便秘的女性患者當(dāng)慎用大黃等攻下之品，因攻下之力太過(guò)，極易傷及陰液，陰液受傷則腸道失于濡潤(rùn)，而導(dǎo)致攻下之后雖立即見(jiàn)效，但停藥之后便秘反復(fù)或加重等情況。因此，對(duì)于女性這種極易引起肝郁脾虛型便秘的群體更應(yīng)引起重視。

參考文獻(xiàn)：

[1]ZHAO YF，MA XQ，WANG R，et a1.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipation—predominant irritable bowel syndrome：the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China（SILC）[J].Aliment Pharmaeol Tiler，201l，34（8）：1020.

[2]劉義紅，熊麗萍，張海燕.功能性便秘兒童的個(gè)性分析[J].臨床消化病雜志，2010，22（5）：294-296.

[3]闞志超，姚宏昌，龍治平，等.天津市成年人慢性便秘調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中華消化雜志，2004，（10）：39-41.

[4]孫福龍.痛瀉要方加味治療肝郁脾虛型老年功能性便秘的臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究[D].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[5]龔曉薇，劉建忠，蔡建新，等.“抑木扶土”法治療小兒功能性便秘舉隅[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（2）：98-100.

[6]汪開(kāi)洋，肖貴容，吳群.疏肝健脾針?lè)ㄖ委煿δ苄员忝丿熜в^察[J].上海針灸雜志，2017，36（7）：803-807.

（收稿日期：2018-05-07）