合作治理視角下慈善組織參與塵肺病醫(yī)療救助模式研究*
——基于雙案例的比較分析

何蘭萍 王晟昱 傅利平

(天津大學管理與經(jīng)濟學部，天津，300072)

一、問題的提出

塵肺病是一種由于在生產(chǎn)活動中長期吸入的生產(chǎn)性粉塵在肺內(nèi)沉積而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，可導致患者呼吸衰竭而死亡。[注]國家衛(wèi)生健康委員會：解讀《關于加強農(nóng)民工塵肺病防治工作的意見》，http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5899t/201601/2b9c07cea7cb484b86362933db466d66.shtml。由于其具有隱匿性和潛伏期長的特點，因而被稱為是“隱藏的礦難”。近年來，我國塵肺病新增發(fā)病人數(shù)居高不下，塵肺病已經(jīng)成為我國占比最高的職業(yè)病種，其患者占新發(fā)職業(yè)病總人數(shù)90%左右(如圖1)，這其中更多的是農(nóng)民工礦工群體。我國農(nóng)民工群體規(guī)模龐大，截至2016年，我國農(nóng)民工數(shù)量已增長至2.82億，但其中參加工傷保險的僅7510萬人，不足農(nóng)民工總量的1/3，為廣大塵肺病患者維權和獲得賠償埋下隱患。預計塵肺病未來一段時間會延續(xù)高發(fā)態(tài)勢，這將導致嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會問題，如無法及時遏制并對塵肺病困難群體進行救助，則不利于全面建成小康社會、健康中國事業(yè)的發(fā)展，甚至由此引發(fā)社會矛盾，需要引起高度重視。

近年來，國家陸續(xù)出臺了一系列加強塵肺病防治及困難群體救助的政策文件(見表1)，力求遏制塵肺病高發(fā)態(tài)勢，加強工傷保險與其他社會保險及社會救助的銜接工作，通過向社會組織購買與社會救助相關的慈善項目服務等方式，建立慈善與社會救助制度銜接機制，以救助塵肺病患者中的困難群體。同時，黨的十九大報告也提出，加強社會保障體系建設，要求完善社會救助、社會福利、慈善事業(yè)等制度。然而塵肺病發(fā)病的滯后性以及農(nóng)民工職業(yè)病維權難的問題，使得塵肺病防治形勢依然嚴峻，困難群體救助仍面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，對塵肺病醫(yī)療救助已有的工作模式進行探討分析是十分必要的。

數(shù)據(jù)來源：2012—2016年國家衛(wèi)計委發(fā)布的《職業(yè)病防治工作情況的通報》。

表1國家關于塵肺病防治的最新政策文件

本研究以合作治理為理論基礎，從慈善組織參與塵肺病防治及對困難群體救助的視角出發(fā)，總結其已有的工作模式，探討其與政府部門合作的經(jīng)驗做法及可能改進的方向，并就此提出參考建議以提高合作防治塵肺病的水平，更好地維護塵肺病患者的權益，滿足這一群體對美好生活的需要。

二、關于合作治理的文獻回顧

21世紀以來，隨著市場失靈以及政府失靈問題日趨嚴重，政府與其他主體建立伙伴關系已成為世界各國政府改革與政府治理的戰(zhàn)略選擇之一。[1]我國社會公共問題日趨復雜、盤根錯節(jié)，僅靠政府“挑大梁”已難以克服，甚至會使矛盾不斷積累。[2]開展合作治理、發(fā)展公益型民間組織參與社會治理逐漸取得了學界的認同，并成為一種主流的社會治理模式。[3][4][5]

所謂治理，通常被認為是政治上國家與社會的合作，是一個上下互動，通過合作、協(xié)商的伙伴關系，對公共事務進行管理的過程。而合作治理可以被理解為不同的社會主體為實現(xiàn)公共目標所進行的內(nèi)部或跨部門的權力與自由裁量權的分享，其通過合作的方式開展社會治理的活動，其本質(zhì)是一個多主體實現(xiàn)公共事務治理的過程。[6][7]合作治理的主體主要包括政府、社區(qū)以及社會組織，而實現(xiàn)合作治理的基本形式就是官民合作共治。[8][9][10]它強調(diào)以共識為導向，以各利益主體都相對滿意的決策方案為目標，用協(xié)商的方法來解決跨部門的社會問題。[11]

近年來，在社區(qū)及街居治理、農(nóng)民工維權、質(zhì)量管理、府際合作、高等教育、住房和金融改革等方面相關學者已經(jīng)開展了合作治理實證研究，并提出這些領域實現(xiàn)合作治理的路徑與模式。[12][13][14][15][16][17][18][19][20]在社會救助領域，非政府組織的組織性、自治性和非營利性，使其具有貼近民眾、反應速度快、服務領域廣泛、工作細致深入等優(yōu)勢，因而社會救助領域形成多元主體共同治理必將成為未來的趨勢，開展慈善救助與政府救助的銜接及合作也必然會提升社會救助的整體水平。[21][22][23][24]相關研究發(fā)現(xiàn)，慈善組織在疾病防治、扶貧、幫扶弱勢群體及支持國家教育救助方面扮演著特有的角色，發(fā)揮了不可替代的作用。尤其是在醫(yī)療救助領域，慈善救助在救助資金募集的迅速性、救助形式多樣化、救助對象的針對性以及救助內(nèi)容的廣泛性等方面具有明顯的優(yōu)勢。[25][26][27][28][29]然而在實踐中，由于法律、管理體制尚不健全，優(yōu)惠激勵機制不足，良性互動合作機制的缺失，加之非政府組織自身的一些問題，社會救助的合作工作仍存在救助主體分散、資源缺乏互補性等問題。[30]參與合作治理的非政府主體面臨資源及能力建設、合作溝通等方面的困境。針對社會救助中合作治理存在的一系列問題，已有研究從資源配置、體制機制、合作網(wǎng)絡構建等方面提出相關政策建議，以求改善社會治理結構,構建和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境。[31][32]

縱觀關于合作治理的理論和實證研究，學界已經(jīng)在合作治理的內(nèi)涵、實現(xiàn)合作治理的必要性與意義上達成廣泛共識，學者們將合作治理理念應用到多個領域的實證研究中。但是，慈善組織與政府部門在職業(yè)病防治、醫(yī)療救助方面如何開展合作？在我國慈善事業(yè)與社會救助中如何實現(xiàn)合作治理？未來在哪些方面可以進一步推進？現(xiàn)有研究雖對上述問題有所涉及，但在案例分析、模式構建等方面還有待深入?；诖耍疚倪x取了塵肺病醫(yī)療救助這一特殊領域，對這一領域近年來的醫(yī)療救助情況進行摸底，對與政府部門開展合作的D基金和Z基金會項目進行案例比較，分析現(xiàn)階段慈善組織參與塵肺病醫(yī)療救助的工作模式，探討未來慈善組織參與塵肺病群體救助的改進方向。

三、案例的選擇與研究方法

(一)案例的選擇

基金會中心網(wǎng)(www.foundationcenter.org.cn)是國內(nèi)最具影響力的基金會信息披露平臺。通過對該網(wǎng)站相關信息的梳理，本文選取了D基金和Z基金會開展的相關項目作為研究對象。所選取的兩個慈善主體已連續(xù)多年在全國范圍內(nèi)開展塵肺病困難群體救助，并與政府部門有合作關系，在社會上產(chǎn)生了較大的影響。

D基金源自知名媒體人士“尋找塵肺病農(nóng)民兄弟行動”，致力于100年內(nèi)最終消除塵肺病?；鹱猿闪⒁詠?，已逐步建立起以涵蓋救命、助學、助困、救心、康復、創(chuàng)業(yè)、制氧機7大版塊為中心的全方位救援體系，業(yè)務范圍覆蓋塵肺病農(nóng)民救援服務、普及塵肺病知識、推動塵肺病國家行動與國家政策、為救援及相關服務工作進行募捐。同時，該基金的社會影響力也在各項工作的推進中不斷增強，志愿者人數(shù)由2011年的不到2000人，增長到2017年8000多人，相關事跡被中央電視臺報道，其官方微博、微信粉絲數(shù)量近百萬。截至目前，該基金的50多個工作站點已覆蓋中國大陸除內(nèi)蒙古、新疆、西藏、海南之外的所有省級行政區(qū)。

Z基金會是一家全國性、公募性慈善機構，主管部門為國家行政機關。Z基金會旨在降低塵肺病的發(fā)病率，提高塵肺礦工勞動能力和生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命，降低死亡率，最終消滅塵肺病。基金會自成立以來，廣泛募集社會資金，開展塵肺病防治、科研和新技術推廣工作。截至2017年底，Z基金會已在全國范圍設立21家代表機構，并與23個省份的59家二級以上公立醫(yī)院建立定點救治關系，定點醫(yī)院服務范圍涵蓋了中國大陸采礦業(yè)從業(yè)人員超過1萬人的所有省份。

(二)研究方法

本文采用了文獻法、統(tǒng)計分析法和比較分析法。首先，通過對近幾年《中國統(tǒng)計年鑒》、原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《職業(yè)病防治工作情況的通報》進行總結，摸清我國采礦業(yè)生產(chǎn)和職業(yè)病構成及變化情況；其次，梳理關于塵肺病患者的社會保險與社會救助政策，并對關于合作治理、社會救助的相關研究進行回顧與總結分析；第三，對兩個基金會官方網(wǎng)站發(fā)布的工作報告進行整理，對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。在此基礎上，根據(jù)兩個慈善主體官方網(wǎng)站上公開的資料信息，總結當前不同類型的慈善組織參與塵肺病醫(yī)療救助工作的模式，并對兩種模式進行比較分析，探討其存在的不足和可能改進的方向，就此提出政策建議。

四、民間自發(fā)參與救助模式——D基金項目

(一)D基金近年來的工作成效

D基金自成立以來，通過擴大救助覆蓋面和擴展工作領域，取得了較快的發(fā)展。該基金的籌款渠道主要有資助型基金會的資助、公眾捐款、企業(yè)募捐、中央財政支持。2012年至2017年累計收入4884.6萬元，年均增長38.4%，救助工作開展的物質(zhì)基礎被不斷充實；累計支出3511.7萬元，其中2017年支出金額是2012年的2倍多(見圖2)；累計救治2471人，并與全國15個省份的相關醫(yī)院建立定點救助關系，工作效率不斷提升。

數(shù)據(jù)來源：2012—2016年《D基金工作報告》。

(二)基金參與救助模式分析

通過多年的努力，D基金已經(jīng)建立起涵蓋助學、助困、救心、康復、創(chuàng)業(yè)的全方位救援體系，并不斷拓展信息傳播渠道擴大影響力，通過公益團隊全力推動政策制度建設和相關研究。D基金救助模式中參與救助工作的主體包括基金管理部門、工作組、志愿者、患者及家屬、政府部門及定點醫(yī)院。在塵肺病困難農(nóng)民工醫(yī)療救治過程中，不同救助主體為了實現(xiàn)塵肺病困難農(nóng)民工及時得到有效救治這一共同目標，構建起不同角色的救助關系。

根據(jù)D基金公開的救助案例，目前D基金已形成了雙向尋找、精準定位，急病救治與康復相銜接、醫(yī)療與生活困難救助相結合、多方聯(lián)合、共防共治的“相向尋找——多方發(fā)力”救治工作參與模式(如圖3)。根據(jù)參與塵肺病防治工作中各主體承擔的角色與參與的活動，本研究總結出其工作模式有以下特點。

1.雙向尋找，精準定位

根據(jù)公開的案例，D基金救助的塵肺病患者全部來自農(nóng)民工群體，除個別患者在受助前享有低保金，大都未獲得社會救濟、政府救濟和企業(yè)賠償，并且他們往往還喪失了勞動能力和穩(wěn)定經(jīng)濟來源。已確診塵肺病的患者如在生活和治療方面遇到困難，可通過向D基金當?shù)毓ぷ鹘M或網(wǎng)上申請等方式，請求基金援助。此外，D基金還充分調(diào)動廣泛招募來的志愿者，利用搜集到的線索在全國各地尤其是塵肺病高發(fā)的重點地區(qū)探訪塵肺病農(nóng)民家庭，評估患者病情，了解其主要困境和需求，并與定點醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)合，協(xié)助其申請D基金的救助。D基金管理部門對提交來的申請進行審核，被批準并列入救助計劃后，由志愿者協(xié)助這些患者在定點醫(yī)院接受治療。

圖3 D基金參與塵肺病醫(yī)療救助工作模式

2.急病救治與康復相銜接

疾病救治方面，D基金與全國16家二級以上醫(yī)院簽訂合作協(xié)議實現(xiàn)救助資源的供給。合作內(nèi)容包括定點治療、主治醫(yī)生推薦以及醫(yī)療費用撥付等。定點醫(yī)院優(yōu)先接收D基金推薦來的塵肺病患者，對其進行針對性治療。治療期間，D基金的責任志愿者幫助其與家人克服求醫(yī)、治療及后續(xù)的困難。經(jīng)定點醫(yī)院治療、達到相關標準的塵肺病患者，將被安排出院，并由D基金全額支付不超過1萬元的醫(yī)療費用。

對于成功出院進入到康復期或保守治療的患者，D基金則通過塵肺農(nóng)民康復項目探索延長塵肺病農(nóng)民生命的途徑。2014年起，D基金陸續(xù)在我國塵肺病最嚴重的幾個省份成立塵肺病康復站，借鑒國際經(jīng)驗，與醫(yī)療部門合作探索塵肺病農(nóng)民康復訓練體系。

3.醫(yī)療與生活困難救助相結合

現(xiàn)階段，患有塵肺病的農(nóng)民工群體大都面臨健康和經(jīng)濟兩方面的困難。D基金通過開展塵肺家庭尋訪與助困項目，由志愿者實地探訪塵肺病農(nóng)民家庭，了解其生活情況與基本需求，經(jīng)各方溝通確認后由救援中心統(tǒng)一郵寄生活物資。

4.多方聯(lián)合，共防共治

在與定點醫(yī)院開展救助、接受各方捐助的同時，D基金還積極與政府合作，并開展政策調(diào)研及推動工作。

政府合作方面，D基金與貴州省M縣、F縣，湖南省L縣政府部門攜手創(chuàng)建“消除新發(fā)塵肺病試點縣”。工作開展過程中，首先由D基金主要負責人員攜定點醫(yī)院相關人士與地方政府部門達成合作共識，此后共同從涉塵企業(yè)安全防護、塵肺病防護與治療知識宣傳、塵肺病農(nóng)民工救治方面推進塵肺病防治工作，力求在目標期限內(nèi)消除新發(fā)塵肺病，更全面地維護塵肺病患者的權益，并提升整體救助水平。

在政策調(diào)研方面，D基金自2014年起，安排志愿者每年調(diào)研數(shù)百名塵肺病農(nóng)民的生存狀況，編寫有關塵肺病農(nóng)民工的調(diào)研報告，通過召開塵肺病農(nóng)民工問題研討會，與醫(yī)學界、政策研究界、媒體界展開討論，并邀請和呼吁兩會代表、委員，幫助塵肺病弱勢群體反映訴求，以求推動相關政策的修訂與完善。

五、政府主導參與救助模式——Z基金會項目

(一)Z基金會近年來救助工作成效

Z基金會近年來充分利用各類資源，廣泛募集各方面資金，捐贈收入、基金會總收入總體上實現(xiàn)較快增長，各類支出特別是公益支出也呈上升趨勢。由圖4可以看出，除2015年受部分政策帶來的間接影響外，該基金會近年來的收入不斷上升，2016年基金會年度收入較2012年增長175%左右，其中捐贈收入是2012年的近3倍。收入結構上，截至2016年，基金會接受的社會捐贈和政府補助總額占年度收入比重超過90%，收入結構不斷優(yōu)化且更加可持續(xù)。

數(shù)據(jù)來源：作者根據(jù)2012—2016年《Z基金會工作報告》整理。

圖5描述了Z基金會近年來財務支出以及該基金會最具代表性的救助項目——“塵肺病康復工程”救助人數(shù)情況。近5年基金會總體支出不斷增長，其中用于公益事業(yè)的支出水平占比在2016年已接近97%，公益事業(yè)支出年均增幅9.7%。其“塵肺病康復工程”救助項目，近年來的救助人數(shù)也不斷上升，2012—2016年該項目累計救助超過15萬人，其中2016年救助36000人，是2012年的近2倍。在政府部門及社會各方的支持下，Z基金會在塵肺病防治特別是困難群體救助方面取得了較快發(fā)展。

數(shù)據(jù)來源：作者根據(jù)2012—2016年《Z基金會年度工作報告》整理。

(二)Z基金會參與救助模式分析

經(jīng)過十余年的嘗試與探索，Z基金會已建立起針對煤礦業(yè)塵肺病患者醫(yī)療救治的救助體系，它包括塵肺病的預防宣傳、醫(yī)院設備資助、家庭氧療、洗肺清塵救助和塵肺病康復等方面。

通過對Z基金會網(wǎng)站公開資料及相關新聞報道的梳理與總結，本研究發(fā)現(xiàn)Z基金會在開展塵肺病防治及救助過程中，逐漸形成了“以基金會為中心，資金來源多元化，多部門參與救助，防治結合，差異施策”的塵肺病預防、控制和救助模式。該救助模式中的主體主要包括基金會、定點醫(yī)療機構、捐贈企業(yè)及個人、煤礦生產(chǎn)企業(yè)、塵肺病礦工以及政府部門，各方力量相互配合，實現(xiàn)了對塵肺病礦工的合作救助以及疾病的防治。

圖6 Z基金會參與塵肺病醫(yī)療救助工作模式

1.資金來源多樣化

在資金籌集方面，基金會近年來接受的企業(yè)捐贈主要來源于能源及煤炭行業(yè)。2012—2016年基金會捐贈收入占總收入比重超過60%，是收入的主要來源?；饡诠俜骄W(wǎng)站開通“愛心捐助榜”專欄及“愛心捐助”頻道，在收到相關單位和個人的捐贈后，及時公開捐助者姓名(單位名稱)及捐款額度，接受各界監(jiān)督。

除了采用傳統(tǒng)的上門捐贈、郵局匯款、銀行匯款以及線上捐贈方式外，基金會還積極與民政部合作，自2013年起承接中央財政支持的社會服務項目，截至2016年底，共獲得中央財政支持資金1000多萬元，累計救助9個省級行政區(qū)塵肺病礦工近2000人。

2.救助主體多元化

在醫(yī)療救助方面，Z基金會不僅與醫(yī)療機構建立定點救助合作關系，還通過參與民政部社會救助工作，加強與煤炭生產(chǎn)企業(yè)的交流，獲得更多救助資源和塵肺病防治經(jīng)驗，提高塵肺病救助整體水平。

在與醫(yī)療機構合作上，全國具有塵肺病治療和鑒定資質(zhì)的相關醫(yī)療機構，可向基金會提出申請，經(jīng)審查符合救助標準的，被納入合作范圍。基金會通過“塵肺病康復工程”和“洗肺清塵救助項目”委托定點合作醫(yī)院對受助對象進行洗肺清塵治療和必要的康復治療。

在與政府合作方面，Z基金會一定程度上實現(xiàn)了慈善救助與社會救助的合作與銜接?；饡薪用裾抠徺I的公共服務項目，幾年來規(guī)范實施項目，按時執(zhí)行進度，有效監(jiān)管資金，取得良好效益。在部分地區(qū)，基金會與當?shù)孛裾块T進行信息對接與救助銜接。民政部門根據(jù)患者就醫(yī)期間的經(jīng)濟情況，推動當?shù)匦罗r(nóng)合資金支持塵肺病救助，多渠道解決治療經(jīng)費問題，按規(guī)定對患者住院期間的生活費和交通費予以報銷，使塵肺病患者基本實現(xiàn)免費治療。

基金會在資助定點醫(yī)院對符合條件的塵肺病礦工展開治療的基礎上，于2016年啟動“塵肺病人家庭氧療救助”項目。該項目在重點煤礦、冶金礦山、建筑、隧道及農(nóng)民工塵肺病聚集的鄉(xiāng)村中向危重塵肺病人免費發(fā)放醫(yī)用制氧機，緩解其因塵肺病所致的呼吸困難。該項目的運作和實施，受到了一些中央政府部門和部分大型煤炭企業(yè)的關注與支持。經(jīng)各方共同努力，各部門通過各自職權范圍內(nèi)的運作，推動Z基金會實現(xiàn)塵肺病有效防控的宗旨。

3.救助方式差異化

Z基金會在塵肺病礦工救助方面，根據(jù)患者的塵肺病病況和職工身份，確定差異化的救助政策。對于普通的塵肺病農(nóng)民工，基金會首先開展的是“塵肺病康復工程”，對塵肺病礦工予以部分醫(yī)療費資助。受到“洗肺清塵救助項目”援助的礦工，補貼標準為肺灌洗治療每人補貼4000元，綜合治療每人補貼2000元，該項目2015—2017年救助人數(shù)達到1184人。除此之外，基金會開展“家庭氧療項目”，免費發(fā)放相關儀器，以緩解患者呼吸之痛。對于省部級以上勞動模范中的塵肺病患者，基金會會根據(jù)患者意愿為其進行免費體檢和康復治療，減輕他們的痛苦，提高他們的生活質(zhì)量。塵肺病患者中的省部級勞模則可以享受到“省部級塵肺病勞模公益救助項目”提供的救助，救助地點安排在指定療養(yǎng)院或當?shù)芈殬I(yè)病防治部門，目前療養(yǎng)院分布在全國5個省份。

4.合作救助工作縱深化

除上文所述的Z基金會開展的一系列塵肺病救治工作外，基金會還通過調(diào)動多方力量，推動塵肺病預防工作的開展。在與企業(yè)互動上，基金會各地代表機構深入煤炭生產(chǎn)企業(yè)和職業(yè)病防治機構，宣傳塵肺病防治知識，還前往國有煤炭企業(yè)和相關單位調(diào)研防塵降塵新技術、新設備、新方法，編纂工作經(jīng)驗，在其組織主辦的塵肺病國際研討會上推廣交流。此外，基金會依托“塵肺病康復工程”開展塵肺病防治科研項目資助行動。

六、研究發(fā)現(xiàn)

(一)兩種模式的比較

本文在對相關公開資料進行整理的基礎上，對兩種慈善救助模式從多個維度進行比較(見表2)。兩種慈善救助模式的不同點主要表現(xiàn)在以下五個方面。

1.不同的資金來源與籌資能力

D基金的救治主體除接受捐款與中央財政支持外，還需要上級主管部門的資助，根據(jù)D基金《審計報告》，該基金的捐贈者以自然人為主。而Z基金會則可以通過接受捐贈、獲得政府補助以及投資服務收入維持基金會運轉，且捐贈主體除個人外，還包括諸多企業(yè)尤其是煤礦生產(chǎn)企業(yè)。近5年來，Z基金會累計收入5715.49萬元，超過D基金的1.5倍。

2.不同的社會資源動員能力

兩種救助模式都要求塵肺病困難患者只有在與各基金合作的定點醫(yī)院治療才能獲得經(jīng)濟支持。然而，兩種救助模式下的救助主體在與塵肺病醫(yī)療機構開展合作的進展方面有較大差距(見表2)，Z基金會救治主體的定點醫(yī)院覆蓋超過20個省份，數(shù)量超過D基金救治主體定點醫(yī)院的3倍(見表2)。不僅如此，Z基金會救治主體在一些救治活動開展過程中，多受到中央政府職能部門的支持與幫助，而D基金救治主體則很難充分利用這類資源。

3.不同的救助對象確定方式

D基金與塵肺病農(nóng)民工建立關系的方式包括：個人通過現(xiàn)場、網(wǎng)絡或其他方式主動申請；基金組織通過大量被招募的志愿者，前往塵肺病高發(fā)地區(qū)主動尋找塵肺病困難群體；同時，D基金定點合作醫(yī)院也會向其提供困難群體信息并推薦受助對象。然而，Z基金會的救助對象確定方式則仍以塵肺病礦工主動申請為主。

4.不同的救助范圍與救助內(nèi)容

D基金以全體塵肺病農(nóng)民工為受助對象，要求受助對象為農(nóng)村戶口塵肺病確診患者；救助內(nèi)容除了對其在定點醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費進行資助外，還會組織生活困難救助、塵肺病農(nóng)民工子女助學等一系列救助項目，全方位幫助受助群體走出生活困境。Z基金會上級管理部門主體為國家安全生產(chǎn)管理部門，其救助對象為塵肺病礦工和省部級及以上勞模中的塵肺病患者：對于普通塵肺病礦工，主要對其進行定點醫(yī)院的洗肺清塵治療及給予康復治療一次性補貼；而患有塵肺病的省部級及以上勞模，則可以享受到全程康復治療與療養(yǎng)。受助對象如有除醫(yī)療救助方面外的困難，則需要通過其他渠道獲得幫助。

5.不同的政府合作層級

從前文敘述和相關資料中可以看出，民間自發(fā)組織的D基金多年來一直致力于消除塵肺病，并積極開展與政府部門的合作，參與塵肺病防治工作。但與其達成合作關系的政府部門多以縣級政府及其下屬單位為主。相比之下，Z基金會則連續(xù)承接民政部中央財政支持的社會組織參與社會服務項目，所開展的工作也長期受到省部級政府部門的重視和多次得到領導批示，因而其參與的塵肺病防治工作推進得更加順利，在資源分配上也占據(jù)更多優(yōu)勢。

(二)慈善組織參與塵肺病醫(yī)療救助的運行機制

根據(jù)前文對合作治理已有研究的評述和現(xiàn)有塵肺病慈善醫(yī)療救助模式的總結，本研究嘗試提煉出其運行機理(如圖7)。

1.合作救助的動力

塵肺病的高發(fā)態(tài)勢及其患者的職業(yè)分布，給這一領域醫(yī)療救助提出了新的課題。過去僅憑政府部門或慈善組織的單一救助模式已無法滿足塵肺病困難群體受到充分救助的需要。近年來國家的相關政策文件鼓勵更多社會力量參與慈善事業(yè)，積極救助貧困塵肺病患者，為慈善組織參與塵肺病患者醫(yī)療救助創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。在現(xiàn)實問題的推動和政策精神的引領下，慈善組織與政府部門逐漸達成了對塵肺病困難群體進行合作醫(yī)療救助的目標，并在實踐探索中建立起政府主導和民間自發(fā)相結合的塵肺病慈善救助基金，參與塵肺病困難群體的醫(yī)療救助工作。

2.合作救助的運行機制

針對塵肺病困難群體的慈善救助組織，同其他類型慈善主體類似，都需要來自社會各界的慈善捐款。近年來，民政部門加大了向社會力量購買服務的力度，以充實慈善組織開展救助工作的物質(zhì)基礎。慈善組織通過與醫(yī)療機構的溝通協(xié)調(diào)，建立定點救治單位關系，以規(guī)范自身的資金使用，使有限的資金最大程度得到有效利用。同時通過各種媒體及其他宣傳方式，廣泛招募志愿服務團隊，獲得有力的人力支持，推動相關救助項目的順利進行。民政及社會保障部門將塵肺病患者納入基本生活保障及醫(yī)療救助范圍，通過不斷完善相關制度體系，發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權益的托底性作用；通過行使行政權力，創(chuàng)制并完善慈善救助政策；通過加強信息溝通、救助銜接以及資金支持等方式，號召慈善組織參與塵肺病防治及困難群體救助工作。慈善組織與政府部門各自發(fā)揮自身優(yōu)勢，在實踐中構建起合作醫(yī)療救助運行機制。

圖7 慈善組織參與塵肺病醫(yī)療救助運行機理

(三)兩種慈善救助模式存在的不足

根據(jù)前文表述，從合作治理視角來看，當前我國對于職業(yè)病困難群體的救治主要存在以下幾方面的不足：

1.慈善主體的資源整合水平有待提高

現(xiàn)有的兩大塵肺病慈善救治主體中，D基金通過招募志愿者參與到塵肺病農(nóng)民工尋找活動中，但其資金募集能力和社會影響能力有限。因此在與醫(yī)療機構建立合作關系、從煤礦生產(chǎn)企業(yè)獲得資金捐助以及廣泛獲得政府部門對其項目的支持上，有一定困難，這也導致其雖然主動尋找塵肺病農(nóng)民工，但2012—2016年累計救治人數(shù)不足Z基金會的1%。Z基金會的成立和運作有政府部門管理，資金來源較廣，與醫(yī)療機構建立合作定點關系能力較強，有一定的社會影響力，能夠深入大型煤炭生產(chǎn)企業(yè)，進行塵肺病防治知識宣傳及防塵措施捐贈；甚至可以設立相關科研基金，從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的視角去支持塵肺病防治科研課題的開展。不同的“出身”使得二者在資源獲取能力上形成天然的差距，結果則是在塵肺病防治合作工作中，資源得不到強有力的整合和有效的利用。

2.慈善救助資源分布不平衡

我國塵肺病慈善救助資源的分布不平衡，首先表現(xiàn)在塵肺病慈善救治定點醫(yī)院的分布方面。D基金和Z基金會的合作醫(yī)療機構尚未覆蓋到所有塵肺病高發(fā)地區(qū)或采礦業(yè)大省，在其沒有覆蓋到的省級行政區(qū)中，有12個省份采礦業(yè)從業(yè)人數(shù)超過1萬人。特別是我國中部某省份，其2016年采礦業(yè)從業(yè)人數(shù)約17萬人，但兩大塵肺病慈善救助組織都沒有在該省設立定點救治醫(yī)院，該省塵肺病困難群體只能在其他地區(qū)醫(yī)療機構治療時接受資助。其次，資源分布不平衡還表現(xiàn)在對于不同身份的塵肺病患者，救治資源分配不均。Z基金會在救治塵肺病礦工的相關項目中，對于在定點醫(yī)院接受救治的普通塵肺病礦工，大部分是給予一次性定額補貼，用于其進行塵肺病綜合治療或肺灌洗治療；對于家庭康復患者，則給予其家庭氧療設備資助；但省部級以上塵肺病勞模，則可以在環(huán)境優(yōu)雅的指定療養(yǎng)院，進行全程免費體檢和康復治療。

3.慈善主體間缺少橫向溝通和合作

在塵肺病防治領域，政府、非營利組織、家庭的社會參與已經(jīng)初具規(guī)模，在塵肺病預防、患者治療及救助中各自扮演著不同的角色。慈善組織與民政、衛(wèi)生部門，慈善組織與患者也在現(xiàn)有政策和兩基金會的主導下構建起了合作和溝通機制及渠道。但根據(jù)公開資料，D基金和Z基金會缺乏有效的溝通及合作網(wǎng)絡與機制。這一缺陷導致塵肺病防治領域的合作治理網(wǎng)絡尚未被完整織就，醫(yī)療資源利用存在不充分因素。從兩大慈善主體定點醫(yī)院分布來看，存在著某一地區(qū)重合甚至同一家醫(yī)院分別被兩個基金(會)定為合作醫(yī)院的問題。

4.慈善救助與社會救助的銜接合作不夠充分

塵肺病患者在社會保障方面，主要依靠工傷保險獲得保障；對于未參加工傷保險，且用人單位已經(jīng)不存在或無法確認勞動關系的塵肺病人，只要其參加了基本醫(yī)療保險，也可享受到基本醫(yī)療保險的相應待遇，目前部分塵肺病臨床藥品已經(jīng)被納入基本醫(yī)療保險藥品目錄。此外，符合條件的塵肺病農(nóng)民工，可通過大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助獲得相應資助。塵肺病困難群體社會救助，主要體現(xiàn)在保障基本生活權益的低保金制度和對基本醫(yī)療權益發(fā)揮著托底性作用的醫(yī)療救助制度上。在塵肺病慈善與社會救助的合作方面，目前Z基金會利用民政部購買社會組織服務的資金開展“洗肺清塵救助項目”。但就全國而言，社會救助資源在塵肺病慈善救助領域的利用程度還不夠高。同時，D基金開展的助困、助學、救心等項目，大都屬于生活困難救助范疇，與社會救助制度銜接的機制仍處于探索狀態(tài)，因而在這方面，政府與慈善組織之間的互動與合作還有待進一步提升。

七、對塵肺病困難群體開展合作救助的政策建議

基于對我國當前塵肺病困難群體慈善救助模式的分析，結合塵肺病防治國際經(jīng)驗，本文從完善塵肺病治療與救助制度、優(yōu)化塵肺病救助資源配置以及慈善與社會救助銜接方面提出相關政策建議，以應對工業(yè)化、現(xiàn)代化、城市化給我國塵肺病患者帶來的多方面的長期影響。[33]

(一)搭好合作框架

法律與制度框架是實現(xiàn)塵肺病合作治理的基礎。目前我國主要依靠《中華人民共和國職業(yè)病防治法》推進職業(yè)病防治和職工權益保障工作。針對塵肺病防治及困難群體救助的文件只有《關于印發(fā)加強農(nóng)民工塵肺病防治工作的意見的通知》以及“十三五”期間的相關規(guī)劃，尚無專門針對防治塵肺病和救助塵肺病困難群體的法律，社會救助立法滯后。[34]塵肺病困難群體的救助主要依靠和參考最低生活保障、臨時困難救助和社會保險方面的法律法規(guī)。從相關國際經(jīng)驗來看，塵肺病的防治及困難群體的救助需要通過完善的多元主體合作框架，平衡好各主體利益，確定好各主體責任，確立穩(wěn)定、持久的合作關系。構建多元主體合作的法律與政策環(huán)境，促進塵肺病防治工作的共商、信息共享，將這一工作的高度提升，從而使塵肺病的防治與困難群體救助有法可依，相關工作的開展更具權威性。[35]

(二)織密合作網(wǎng)絡

健康權是法律賦予公民的基本權利，健康公平表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性程度、實際服務利用水平的高低和籌資與能力等方面。[36][37]針對當前與D基金和Z基金會合作的醫(yī)療機構尚未覆蓋到全國各省市的狀況，本文認為兩大慈善主體應結合具有職業(yè)病鑒定與救治資質(zhì)的醫(yī)療機構和塵肺病困難群體的分布情況，主動與更多醫(yī)療機構合作，將更多的職業(yè)病防治醫(yī)院納入定點合作醫(yī)院范圍，促進塵肺病慈善救助資源在空間上的平衡分布，織密塵肺病合作救助網(wǎng)絡，使塵肺病困難群體能夠更加方便、及時地得到相應的治療和救助，減輕其“呼吸之痛”。

(三)演好合作角色

當前，我國受塵肺病困擾的群體大多為采礦工人中的農(nóng)民工弱勢群體，其獲取信息、自我維權能力極其有限。針對這一現(xiàn)狀，塵肺病醫(yī)療救助中各主體應扮演好自身的角色，發(fā)揮自身優(yōu)勢，更加積極主動地與塵肺病困難群體加強溝通，救助塵肺病困難患者。特別是政府主導型慈善組織，應充分利用和調(diào)動市場、政府、醫(yī)院及公眾等資源，推進全民參與慈善，在塵肺病高發(fā)及困難群體集中地區(qū)加強宣傳力度，拓寬信息搜集渠道，主動為塵肺病及疑似塵肺病患者提供相關醫(yī)療和生活救助。[38]

在我國災害救援領域，非營利組織自合作的優(yōu)勢已經(jīng)在實踐中初步顯現(xiàn)。[39]在以塵肺病為例的職業(yè)病防治及其困難群體救助工作中，各慈善主體可參考其他領域的經(jīng)驗，互相開展交流與合作，具體包括：共享信息，合理分配與利用慈善資源尤其是醫(yī)療資源，在承接政府購買社會組織服務的工作中形成合力以獲得更多的資源、技術與人力支持，在“消滅新發(fā)塵肺病”的共同目標指引下，更加充分地救助塵肺病困難患者。

(四)架起合作橋梁

根據(jù)合作治理相關理論，政府、市場、家庭和社會組織應共同參與到社會治理活動之中。[40]在塵肺病困難群體救助過程中，慈善救助主體和政府部門分別掌握著不同的資金、信息、專業(yè)人員與政策權力。針對這一特點，慈善主體、衛(wèi)生部門與民政部門在塵肺病困難群體救助方面應盡量實現(xiàn)信息的共享，特別是民間慈善主體可主動搜集并向政府部門提供需要受助的塵肺病困難群體相關信息，以幫助其獲得更多的社會救助資源，維護其合法權益，從而架起慈善救助與社會救助間合作的橋梁。政府部門可通過購買公共服務為慈善組織開展塵肺病救助提供更多的資金支持，并派遣專業(yè)人員指導慈善組織更精準地識別需要幫助的塵肺病困難群體和開展救助活動。只有在慈善組織與政府部門的相互溝通、配合與協(xié)助下，塵肺病困難群體才能更早、更全面地接受應有的救助資源和及時的醫(yī)療救治。因此應加強塵肺病困難群體救助工作中慈善救助與社會救助在功能上的互補，促進資源整合能力，實現(xiàn)信息上的對接和行動上的合作。[41]