居家養(yǎng)老概念辨析、熱點(diǎn)議題與研究趨勢(shì)*

石 琤

(中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心，北京，100872)

中國(guó)是全球老齡化速度最快的國(guó)家之一。《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年末我國(guó)65歲及以上老年人口1.58億，占全國(guó)總?cè)丝?1.4%。人口老齡化已成為貫穿我國(guó)21世紀(jì)的基本國(guó)情。[1]老齡化背景下，養(yǎng)老成為一個(gè)突出而且棘手的問(wèn)題。[2]但是，老齡化本身并不是社會(huì)問(wèn)題，健康長(zhǎng)壽乃是每一個(gè)人的美好向往，也是國(guó)家公共政策的倫理指向，對(duì)快速老齡化的準(zhǔn)備不足才是問(wèn)題之真正所在。[3]老齡化、高齡化速度的加快導(dǎo)致了老年人的養(yǎng)老需求日益增長(zhǎng)，特別是對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求越來(lái)越大。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，中國(guó)老年人口健康狀況不容樂(lè)觀，失能和半失能老年人口數(shù)量較大。2015年，全國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老年人口占老年人口總量的18.3%，總量約為4063萬(wàn)。而滿足城鄉(xiāng)老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求的基礎(chǔ)前提是構(gòu)建符合國(guó)情、滿足老年人偏好的養(yǎng)老方式政策導(dǎo)向。

數(shù)據(jù)來(lái)源：民政部2012—2016年《社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，圖為作者自制。

國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐歷史表明，居家養(yǎng)老是一種符合老年人偏好、維護(hù)家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)成本更優(yōu)的養(yǎng)老方式。促進(jìn)老年人盡可能久的生活在家庭和社區(qū)中早已被廣泛認(rèn)為是養(yǎng)老服務(wù)政策的核心議題，[4]就地養(yǎng)老(ageing in place)的理念自20世紀(jì)70年代被提出后立即受到多國(guó)的廣泛認(rèn)同。因而，通過(guò)居家養(yǎng)老保障老年人“老有所養(yǎng)”必然成為養(yǎng)老保障體系中最為重要的制度目標(biāo)之一。事實(shí)上，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建正在經(jīng)歷從強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老到強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。從政策文件出臺(tái)的情況看，自2000年，養(yǎng)老服務(wù)議題逐漸受到有關(guān)部門的重視?！秶?guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”，要求“每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張”。如圖 1所示，2012—2016年我國(guó)每千名老年人擁有養(yǎng)老床位總量持續(xù)增長(zhǎng)，2015年時(shí)達(dá)到“十二五”規(guī)劃目標(biāo)，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在此期間得到了快速發(fā)展。杜鵬指出，雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)在迅速增長(zhǎng)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心普遍建立，但養(yǎng)老服務(wù)供給體制機(jī)制障礙的存在，造成當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡，嚴(yán)重影響了服務(wù)效率。[5]吳玉韶等基于對(duì)全國(guó)12個(gè)城市養(yǎng)老院的調(diào)查，推測(cè)全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空置率達(dá)到48%，并指出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題突出。[6]《北京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告2015》顯示，北京養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位空置率更是高達(dá)60%。一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配置結(jié)構(gòu)不合理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量參差不齊，[7]單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)量的增長(zhǎng)未能滿足老年人的養(yǎng)老需求；另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的高空置率在一定程度上反映出居家養(yǎng)老仍是我國(guó)大多數(shù)老年人的養(yǎng)老偏好。根據(jù)調(diào)查，95%以上的老人愿意選擇在家里養(yǎng)老。[8]與“十二五”規(guī)劃綱要的提法有所不同，“十三五”規(guī)劃綱要提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”，對(duì)于機(jī)構(gòu)床位數(shù)并未有明確的數(shù)量要求，機(jī)構(gòu)的定位從“支撐”到“補(bǔ)充”。但是，有關(guān)居家養(yǎng)老具體政策支持仍處于缺位狀態(tài)，尚未能有效帶動(dòng)居家養(yǎng)老所需的社會(huì)化服務(wù)的發(fā)展，也缺少?gòu)?qiáng)化家庭養(yǎng)老功能的制度安排。

圖2 居家養(yǎng)老主題文獻(xiàn)數(shù)量趨勢(shì)(檢索時(shí)間2017年9月12日，來(lái)源CNKI)

在研究層面，居家養(yǎng)老引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。以“居家養(yǎng)老”為主題在中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)中進(jìn)行檢索，目前可查詢到相關(guān)文獻(xiàn)10336篇(檢索時(shí)間為2017年9月12日)。從發(fā)文數(shù)量上看(圖 2)，21世紀(jì)后學(xué)界關(guān)注居家養(yǎng)老的文獻(xiàn)逐漸增多，特別是在“十二五”期間文獻(xiàn)數(shù)量急劇增長(zhǎng)，增長(zhǎng)量大于700篇，學(xué)術(shù)論文數(shù)量的增長(zhǎng)與政策的出臺(tái)有著密切的關(guān)系。配合國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃綱要，其間還出臺(tái)了國(guó)發(fā)〔2011〕28號(hào)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》、國(guó)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)的通知》、國(guó)辦發(fā)〔2011〕61號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)的通知》等。從相關(guān)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞分布上看，有關(guān)“居家養(yǎng)老”主題的文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次最多的前十個(gè)關(guān)鍵詞，包括居家養(yǎng)老、人口老齡化、老齡化、社區(qū)居家養(yǎng)老、老年人、養(yǎng)老模式、居家養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老?？梢?jiàn)，與居家養(yǎng)老有關(guān)的研究數(shù)量大、涉及議題廣，居家養(yǎng)老不僅是過(guò)去十年也是未來(lái)十年政策研究的重點(diǎn)問(wèn)題。因此，有必要對(duì)當(dāng)前學(xué)術(shù)研究成果及時(shí)進(jìn)行宏觀系統(tǒng)的歸納，以期對(duì)未來(lái)研究和政策實(shí)踐提供有益參考。

鑒于居家養(yǎng)老的文獻(xiàn)數(shù)量非常大，本文在中國(guó)知網(wǎng)的文獻(xiàn)篩選規(guī)則包括引用率最高的前60篇文獻(xiàn)、領(lǐng)域?qū)＜椅墨I(xiàn)、重要論文參考文獻(xiàn)、最新一年文獻(xiàn)等，為避免漏查重要文獻(xiàn)，筆者也查閱了相似研究成果，包括社區(qū)照護(hù)、社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老、家庭照護(hù)等，旨在準(zhǔn)確把握當(dāng)前居家養(yǎng)老研究的關(guān)鍵問(wèn)題及研究趨勢(shì)。

本文綜述的邏輯以概念為起點(diǎn)，首先，聚焦學(xué)界對(duì)于居家養(yǎng)老概念的理解是否一致，歸納其主要包括哪幾種解釋，以及試圖分析居家養(yǎng)老與其他養(yǎng)老方式的區(qū)別與聯(lián)系；其次，本文以居家養(yǎng)老服務(wù)為切入點(diǎn)，以服務(wù)流程為線索，從主體、對(duì)象、遞送、評(píng)價(jià)四個(gè)維度對(duì)當(dāng)前文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)；第三，聯(lián)系國(guó)外相關(guān)研究，以英國(guó)社區(qū)照護(hù)政策從“機(jī)構(gòu)化”到“去機(jī)構(gòu)化”轉(zhuǎn)型為例，分析政策支持差異背后的理論解釋。

一、居家養(yǎng)老的概念

(一)居家養(yǎng)老內(nèi)涵的三種解釋

居家養(yǎng)老的研究中，有關(guān)居家養(yǎng)老在養(yǎng)老方式中的分類一直是討論的焦點(diǎn)。在國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)中，有關(guān)居家養(yǎng)老內(nèi)涵的解釋主要可以分為以下三類。

第一類，資源說(shuō)。從服務(wù)資源供給的角度，該觀點(diǎn)認(rèn)為居家養(yǎng)老是家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的有機(jī)結(jié)合，比如穆光宗和姚遠(yuǎn)、[9]陳軍、[10]劉飛燕、[11]羅曉蓉，[12]但是結(jié)合的側(cè)重點(diǎn)有所不同。1998年熊必俊在全國(guó)家庭養(yǎng)老與社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)研討會(huì)中指出“家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老的發(fā)展不是兩者之間的簡(jiǎn)單取代,而是家庭與社會(huì)在承擔(dān)養(yǎng)老義務(wù)中主次角色的換位”。[13]陳賽權(quán)強(qiáng)調(diào)要大力促進(jìn)社會(huì)化養(yǎng)老，實(shí)現(xiàn)從家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老過(guò)渡；[14]王錦成認(rèn)為居家養(yǎng)老是指老年人在家中居住但養(yǎng)老服務(wù)卻是由社會(huì)來(lái)提供的一種社會(huì)化養(yǎng)老模式；[15]而趙立新認(rèn)為居家養(yǎng)老只是局部的社會(huì)化養(yǎng)老方式，家庭供養(yǎng)仍是核心。[16]

由此也衍生出有關(guān)居家養(yǎng)老中家庭(保障)和社會(huì)的關(guān)系的討論。陸學(xué)藝認(rèn)為福利國(guó)家在20世紀(jì)70年代的去福利化改革中就反思了國(guó)家和家庭的關(guān)系，家庭的保障功能重新被重視，一方面國(guó)家無(wú)法替代家庭滿足社會(huì)交往及情感的需要，另一方面家庭的保障能夠減輕國(guó)家的財(cái)政壓力。[17]鄭功成指出，老年服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)是在家庭內(nèi)部不能解決的條件下出現(xiàn)的，因?yàn)榧彝プ鳛樯鐣?huì)成員的第一安全港，相互之間的關(guān)照與慰藉是社會(huì)化機(jī)制所不能比擬的，因此，老年服務(wù)的發(fā)展是在彌補(bǔ)家庭服務(wù)功能的退化與不足。[18]姚俊提出，應(yīng)改變家庭在福利制度中被工具性安排的處境。[19]

第二類，地點(diǎn)說(shuō)。從居住地點(diǎn)或居住方式的角度，此觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老是一種與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相對(duì)的養(yǎng)老方式?！熬蛹茵B(yǎng)老的‘家’，其物理意義已大于倫理意義”。[20]穆光宗提出“居家養(yǎng)老”并不必然等于“家庭養(yǎng)老”,正如“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”并不必然等于“社會(huì)養(yǎng)老”一樣，如果說(shuō)“家庭養(yǎng)老”和“社會(huì)養(yǎng)老” 是對(duì)應(yīng)的概念,那么“居家養(yǎng)老”和“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”也應(yīng)該是對(duì)應(yīng)的說(shuō)法。[21]楊宗傳強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老就是指老年人分散居住在自己的家庭養(yǎng)老，而不是集中居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。[22]姚遠(yuǎn)也強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老是相對(duì)于社會(huì)養(yǎng)老而言的，而居家養(yǎng)老是相對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老而言的。[23]但是，這種歸類的解釋過(guò)度強(qiáng)調(diào)了居住地點(diǎn)和居住形式，比如姚遠(yuǎn)認(rèn)為居家養(yǎng)老不應(yīng)該只強(qiáng)調(diào)居家地點(diǎn)一個(gè)問(wèn)題。[24]值得注意的是，盡管居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是相對(duì)應(yīng)的概念，但是居家養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)機(jī)構(gòu)服務(wù)，唐鈞認(rèn)為“機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)的整體”。[25]

第三類，混合說(shuō)。該觀點(diǎn)從服務(wù)供給和居住地點(diǎn)的混合角度，提出社區(qū)養(yǎng)老、[26][27]社區(qū)居家養(yǎng)老、[28]社會(huì)化居家養(yǎng)老[29]等概念代替或區(qū)分“居家養(yǎng)老”，也因此有學(xué)者將養(yǎng)老模式分為家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老(機(jī)構(gòu)照料)和社區(qū)居家養(yǎng)老三類，比如閻安、[30]劉曉梅等。[31]需要注意的是，將社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式是一種認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)照料中，機(jī)構(gòu)可以是公立的、私營(yíng)的，也可以是社區(qū)辦的。[32]

課堂演示實(shí)驗(yàn)也能有效吸引學(xué)生注意力，提高其聽(tīng)課興趣。比如講到靜電屏蔽問(wèn)題的時(shí)候，準(zhǔn)備一臺(tái)小收音機(jī)和一個(gè)金屬盒子，課堂演示屏蔽的效果。在講授轉(zhuǎn)動(dòng)慣量概念以及轉(zhuǎn)動(dòng)定律時(shí)，準(zhǔn)備幾根質(zhì)量相同長(zhǎng)短不同的細(xì)桿，要求學(xué)生將其立在手指端保持平衡，學(xué)生就能體會(huì)到越短的桿越難以在指端保持平衡，引發(fā)學(xué)生思考討論，最終探究得到物理定律。課堂演示實(shí)驗(yàn)使教學(xué)生動(dòng)，使學(xué)生全情投入，在實(shí)踐中感悟知識(shí)，探索中體驗(yàn)成功。

形成有關(guān)居家養(yǎng)老認(rèn)識(shí)誤區(qū)的根本原因在于將“居家養(yǎng)老”和“居家養(yǎng)老服務(wù)”混淆。實(shí)際上，二者是不同的概念。陳友華指出，“居家養(yǎng)老”是在家中養(yǎng)老，而“居家養(yǎng)老服務(wù)”是老年人在家中居住，但由社會(huì)提供(部分)養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老方式。[33]其中，因?yàn)榫蛹茵B(yǎng)老服務(wù)往往與社區(qū)緊密聯(lián)系，不少文獻(xiàn)使用了“社區(qū)居家養(yǎng)老”這一概念。不可否認(rèn)社區(qū)內(nèi)的社會(huì)化服務(wù)是當(dāng)前實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的重要保障，因此社區(qū)居家養(yǎng)老強(qiáng)調(diào)在社區(qū)內(nèi)或由社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)。但是若強(qiáng)調(diào)“社區(qū)”居家養(yǎng)老，則會(huì)部分曲解其內(nèi)涵。因?yàn)槭紫?，社區(qū)居家養(yǎng)老突出了社區(qū)在居家養(yǎng)老中的作用，但卻在一定程度上弱化了家庭作為老年人的主要照護(hù)人在居家養(yǎng)老中的保障功能；其次，居家養(yǎng)老強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的可及性，廣泛提到“社區(qū)”的實(shí)質(zhì)上就是要保障老年人能夠及時(shí)、便利地享受到所需的養(yǎng)老服務(wù)，但是這種服務(wù)既可以來(lái)自家庭，也可以是社會(huì)化的。并且，社會(huì)化的服務(wù)供給也不一定要來(lái)自老年人所在的社區(qū)，這種提法限制了養(yǎng)老資源的來(lái)源，一定程度上可能會(huì)制約養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)化配置。因此，本文主張居家養(yǎng)老而不是社區(qū)居家養(yǎng)老的提法。

(二)居家養(yǎng)老及相關(guān)概念辨析

基于上文中的三種視角，本文認(rèn)為居家養(yǎng)老的概念應(yīng)包括以下兩個(gè)層面：首先，居家養(yǎng)老的核心是“家”?！凹摇辈粌H僅指老年人長(zhǎng)期居住的場(chǎng)所，也指與家庭成員[注]狹義的家庭成員包括配偶、子女、其他親屬等基于婚姻、血親的關(guān)系，擴(kuò)大的家庭成員還指所生活的地區(qū)、所屬的社會(huì)群體中的熟人。共同生活的美好愿景。盡管國(guó)內(nèi)外有關(guān)家庭的內(nèi)涵有所不同，但是不可否認(rèn)家庭對(duì)老年人的保障功能特別是精神慰藉功能是無(wú)法被替代的。這在東亞和南歐國(guó)家中格外明顯，居家養(yǎng)老隱含著家庭成員對(duì)老年人的養(yǎng)老支持。聯(lián)合國(guó)文件指出，年長(zhǎng)者的住房不僅僅是一個(gè)容身之地，除物質(zhì)部分外，它還有心理和社會(huì)的意義。[34]其次，居家養(yǎng)老強(qiáng)調(diào)外界的介入以提供滿足老年人有關(guān)居家養(yǎng)老所需要的相應(yīng)資源，包括服務(wù)、環(huán)境。除了家庭的支持，居家養(yǎng)老也需要來(lái)自社會(huì)(非家庭)的養(yǎng)老支持。在全球家庭保障功能不斷弱化的背景下，老年人的居家養(yǎng)老愈發(fā)需要社會(huì)化的養(yǎng)老支持。朱勇指出，居家養(yǎng)老是家庭養(yǎng)老和社會(huì)化養(yǎng)老的有機(jī)結(jié)合，既包括傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式，也表現(xiàn)出社會(huì)化養(yǎng)老的新內(nèi)涵。[35]因此，本文認(rèn)為，居家養(yǎng)老指通過(guò)家庭和社會(huì)的共同介入實(shí)現(xiàn)老年人居住在家中休養(yǎng)的過(guò)程。

居家養(yǎng)老往往與居家養(yǎng)老服務(wù)、家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老緊密聯(lián)系。

首先，居家養(yǎng)老(ageing in place)是一種養(yǎng)老方式的選擇，而居家養(yǎng)老服務(wù)(community home-based service)是實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的關(guān)鍵要素和必要條件。居家養(yǎng)老服務(wù)的提供者既可以是家庭成員，也可以是提供社會(huì)化服務(wù)的專業(yè)服務(wù)人員，其內(nèi)容一般包括護(hù)理、照料、交流三個(gè)方面。但是，居家養(yǎng)老不能等同于居家養(yǎng)老服務(wù)。

其次，家庭養(yǎng)老(family support for the elderly)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老的責(zé)任主體和服務(wù)來(lái)源是家庭，居住地點(diǎn)可以在家也可以在機(jī)構(gòu)。而居家養(yǎng)老強(qiáng)調(diào)家庭和社會(huì)(非家庭)的有機(jī)結(jié)合。

第三，從內(nèi)容上看，居家養(yǎng)老是基于社區(qū)服務(wù)的居家養(yǎng)老方式。“家”總是處于某一個(gè)社區(qū)環(huán)境之中，因此社區(qū)可以被看作是一定數(shù)量的家庭的集合，在地理上和管理上都具備為居家養(yǎng)老提供外部支撐的天然優(yōu)勢(shì)。從需要社會(huì)化服務(wù)支持的層面上看，居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的內(nèi)涵是相同的。英國(guó)等國(guó)家強(qiáng)調(diào)的社區(qū)養(yǎng)老(也稱為社區(qū)照護(hù)，community care)指由社區(qū)或在社區(qū)提供社會(huì)化的服務(wù)，是從制度安排的角度提出的，強(qiáng)調(diào)社會(huì)政策的導(dǎo)向應(yīng)從發(fā)展機(jī)構(gòu)回歸到老年人所在的社區(qū)(去機(jī)構(gòu)化過(guò)程)。從這一點(diǎn)上看，社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老的表現(xiàn)形式是一致的，都是居住在家中。并且，家庭作為一種額外的資源也逐漸被考慮在社區(qū)養(yǎng)老的體系中。因此，從結(jié)果上看，居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老也是相同的，只是各國(guó)的提法不同。

二、居家養(yǎng)老服務(wù)研究

(一)主體研究

在有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究中，主體研究一直是學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。服務(wù)主體，具體指服務(wù)的供給主體：首先指照護(hù)主體，一般包括家庭成員、鄰居、親友熟人、專業(yè)護(hù)理人員等，強(qiáng)調(diào)直接提供服務(wù)的主體；除此之外，還應(yīng)包括服務(wù)的責(zé)任主體，包括家庭、政府、市場(chǎng)、社會(huì)(社區(qū))。其研究趨勢(shì)從重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)某一類主體的責(zé)任到建議發(fā)展多元主體支持，再到研究有關(guān)主體間的關(guān)系。例如，姚俊提出“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)的不同支柱之間應(yīng)更多體現(xiàn)為一種范圍的差異關(guān)系，既是服務(wù)于不同老年人群的范圍差異，同時(shí)也是服務(wù)的普惠性不同的程度差異。[36]

在責(zé)任主體的研究中，首先，作為福利的提供者，政府應(yīng)當(dāng)在其中承擔(dān)責(zé)任，這一點(diǎn)已形成了學(xué)界共識(shí)。比如，陳友華提出，福利性居家養(yǎng)老服務(wù)屬于政府基本責(zé)任范疇，政府主要通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼或直接購(gòu)買服務(wù)來(lái)履行責(zé)任。[37]張世青等指出，在廣大農(nóng)村地區(qū)包括養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會(huì)福利資源還非常欠缺，政府反而更應(yīng)提升福利責(zé)任。[38]其次，有關(guān)責(zé)任主體的研究主要集中在財(cái)務(wù)上，即由誰(shuí)支付服務(wù)的費(fèi)用，例如，包國(guó)憲和劉紅芹關(guān)注政府購(gòu)買服務(wù)的問(wèn)題。[39]也有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)社會(huì)力量的參與，例如郭林認(rèn)為要鼓勵(lì)社會(huì)力量經(jīng)營(yíng)運(yùn)作村社居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。[40]

相較于責(zé)任主體的研究，有關(guān)照護(hù)者的研究目前還不多。熊茜等從老人照料者的心理狀況入手,分析了農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老模式中有關(guān)照料者的心理與養(yǎng)老質(zhì)量之間存在的相關(guān)關(guān)系；[41]李晶等研究老年癡呆照護(hù)者存在的心理壓力，建議社會(huì)工作者通過(guò)個(gè)案輔導(dǎo)的方法為家庭、照護(hù)者提供直接的幫助支持。[42]季媛媛從社會(huì)工作者角度出發(fā)，提出社會(huì)工作者通過(guò)本身的示范帶動(dòng)作用，能夠讓更多的人參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中，從而吸引更多人關(guān)注居家養(yǎng)老事業(yè)。[43]

(二)對(duì)象研究

有關(guān)服務(wù)對(duì)象的研究，即以老年人為中心展開(kāi)居家養(yǎng)老的研究，主要包括對(duì)養(yǎng)老需求、養(yǎng)老觀念以及不同老年人群體的研究。不同老年人群體有失能老年人、農(nóng)村老年人、空巢老年人(留守老年人)、高齡老年人、女性老年人、獨(dú)生子女父母等。

有關(guān)養(yǎng)老觀念的研究中，紀(jì)競(jìng)垚利用2014年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查(CLASS)數(shù)據(jù)作為支持，從老年人對(duì)家庭養(yǎng)老模式和具體的家庭養(yǎng)老方式的態(tài)度和看法這兩個(gè)維度，闡釋我國(guó)家庭養(yǎng)老觀念的現(xiàn)狀和變化。[44]從總體上看，無(wú)論是老年人還是其家庭成員，大都希望居家養(yǎng)老。崔麗娟等采用自編調(diào)查表對(duì)上海市居家養(yǎng)老老人、養(yǎng)老院或老年公寓養(yǎng)老老人以及老年人的子女進(jìn)行了調(diào)查，認(rèn)為老年人“養(yǎng)兒防老”的觀念正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，且這一養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變與老年人的性別和文化程度無(wú)關(guān)。[45]

老年人群體間和群體內(nèi)部的需求及觀念的差異性導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的復(fù)雜性。席恒指出，正是由于老年人對(duì)老年生活和養(yǎng)老服務(wù)需要的異質(zhì)性，使得單一的服務(wù)供給方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)，分層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)成為必然選擇。[46]陳友華提出，究竟誰(shuí)應(yīng)為居家養(yǎng)老服務(wù)埋單，則要視老年人的經(jīng)濟(jì)條件、身體健康狀況等具體情況而定。[47]

(三)服務(wù)遞送研究

有關(guān)居家養(yǎng)老的服務(wù)遞送研究，主要包括對(duì)策研究、實(shí)現(xiàn)路徑、服務(wù)體系建設(shè)等方面。例如，丁建定提出，要合理界定居家養(yǎng)老服務(wù)的基本關(guān)系，理性選擇居家養(yǎng)老服務(wù)方式，逐步建立居家養(yǎng)老服務(wù)的政策支持體系，并不斷改善居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)境。[48]

另外，還有學(xué)者以城鄉(xiāng)差異為切入點(diǎn)，分別論述了城市和農(nóng)村地區(qū)的居家養(yǎng)老議題。分城鄉(xiāng)研究居家養(yǎng)老主要從2006年開(kāi)始，從數(shù)量上看，關(guān)于城市居家養(yǎng)老的文獻(xiàn)(498篇)多于農(nóng)村居家養(yǎng)老的文獻(xiàn)(348篇)。有關(guān)城市居家養(yǎng)老的研究認(rèn)為，居家養(yǎng)老符合當(dāng)前我國(guó)城市老年人的需求，具備發(fā)展為住家老年人提供社會(huì)化服務(wù)的條件，持此觀點(diǎn)的學(xué)者包括陳軍、趙麗宏、孫澤宇等。[49][50][51]有關(guān)農(nóng)村居家養(yǎng)老的研究，大多從老年人的需求和意愿以及對(duì)策出發(fā)展開(kāi)，相關(guān)學(xué)者包括趙立新、黃宏磊、李兆友和鄭吉友等。[52][53][54]

(四)服務(wù)評(píng)價(jià)研究

也有學(xué)者關(guān)注居家養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)價(jià)，具體維度包括滿意度、績(jī)效評(píng)估、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等視角。例如，侯蔚蔚等探討了居家非正式照護(hù)者及失能老人的生活滿意度和影響因素。[55]章曉懿和梅強(qiáng)以上海市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展過(guò)程和服務(wù)供給方式為研究對(duì)象，采用專家意見(jiàn)法構(gòu)建了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)績(jī)效評(píng)估的指標(biāo)體系。[56]王振振等以蘇州市的調(diào)研數(shù)據(jù)為依托，對(duì)居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的內(nèi)容可及性、地理和時(shí)間可及性、經(jīng)濟(jì)可及性進(jìn)行實(shí)證研究。[57]

三、國(guó)外研究中的兩種理論視角

受制于政策發(fā)展的節(jié)奏，國(guó)內(nèi)有關(guān)居家養(yǎng)老的制度安排剛剛起步，因此國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究呈現(xiàn)出包羅萬(wàn)象的態(tài)勢(shì)，但仍停留在理念梳理或政策實(shí)踐的某個(gè)方面的研究。而在社會(huì)保障政策體系更為全面的福利國(guó)家，與居家養(yǎng)老相關(guān)的社會(huì)政策研究起步較早，內(nèi)容上也更為深入。

根據(jù)上文的解釋，從政策的內(nèi)涵和外延上看，國(guó)內(nèi)的居家養(yǎng)老與國(guó)外直譯的“社區(qū)照護(hù)”(community care)一詞在概念上高度相似。因此，本文選取了具有代表性的英國(guó)社區(qū)照護(hù)相關(guān)研究展開(kāi)分析。與國(guó)內(nèi)居家養(yǎng)老不同，英國(guó)社區(qū)照護(hù)早期作為機(jī)構(gòu)照護(hù)的附屬品(an adjunct to institutional care)而出現(xiàn)，與醫(yī)療服務(wù)密切聯(lián)系，直到2001年英國(guó)衛(wèi)生部才將社區(qū)服務(wù)從正式的醫(yī)療服務(wù)中分離。[58]

英文文獻(xiàn)中，專門的社區(qū)照護(hù)研究可以追溯到1977年菲利普·艾布拉姆斯(Philip Abrams)發(fā)表的題為《社區(qū)照護(hù)：?jiǎn)栴}和優(yōu)先順序》的論文。[59]他在文中按照人員(專業(yè)、非專業(yè))和環(huán)境(封閉、開(kāi)放)兩個(gè)維度對(duì)機(jī)構(gòu)治療(institutional treatment)、機(jī)構(gòu)照護(hù)(institutional care )、社區(qū)護(hù)理(community treatment)、社區(qū)照護(hù)(community care)進(jìn)行了分類(圖 3)。他指出，為了實(shí)踐的目標(biāo)，任何將社區(qū)照護(hù)從其他社會(huì)服務(wù)中區(qū)分開(kāi)的定義都是相當(dāng)重要的。Walker列出四種因素解釋社區(qū)照護(hù)的增長(zhǎng)，包括人口老齡化、機(jī)構(gòu)照護(hù)的高額費(fèi)用、政治態(tài)度對(duì)于公共支出的變化、長(zhǎng)期存在的對(duì)機(jī)構(gòu)和社區(qū)政策的批評(píng)。[60]

SettingClosedOpenPersonnelProfessional/SpecialistInstitutional TreatmentCommunity TreatmentLay/Non-specialistInstitutional CareCommunity Care

圖3菲利普·艾布拉姆斯的社區(qū)照護(hù)分類

以英國(guó)社區(qū)照護(hù)為例，“社區(qū)照護(hù)”一詞的內(nèi)涵存在“在社區(qū)”(in community)接受照護(hù)還是“由社區(qū)”(by community)提供照護(hù)的爭(zhēng)議，其背后暗含著政策導(dǎo)向相悖的兩個(gè)理論。

第一，福利多元主義的解釋(welfare pluralism或welfare mix)傾向“由社區(qū)”(by community)。Johnson 認(rèn)為，社區(qū)照護(hù)作為一項(xiàng)政治目標(biāo)，被政府對(duì)社區(qū)照護(hù)的承諾所強(qiáng)化，因?yàn)樗某霈F(xiàn)提供了減少財(cái)政支出的機(jī)會(huì)并且減輕了國(guó)家的責(zé)任，社區(qū)服務(wù)本身就是福利多元主義的結(jié)晶(Crystallization of welfare pluralism)。[61]Sheying認(rèn)為，福利多元主義為社區(qū)照護(hù)提供了理論支持，超越了早期實(shí)踐和理論解釋。[62]因此，福利多元主義鼓勵(lì)家庭成員參與社區(qū)照護(hù)，政府、家庭都是提供社區(qū)照護(hù)的一個(gè)主體。

第二，女性主義的視角強(qiáng)調(diào)“在社區(qū)”(in community)。Walker等認(rèn)為，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“在社區(qū)”(in community)中提供照護(hù)的概念，因?yàn)閷?duì)于實(shí)踐性政策而言，“由社區(qū)”(by community)的實(shí)質(zhì)就是家庭照護(hù)，而女性往往是提供照護(hù)的主體。[63]Dwyer等認(rèn)為家庭為老年人提供了主要的養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)際上，大部分需要照護(hù)的老年人和提供照護(hù)的家庭成員都是女性，所以性別是決定家庭照護(hù)模式的主要影響因素。[64]Nancy認(rèn)為，女性長(zhǎng)期被視為家庭中免費(fèi)的勞動(dòng)力資源，社會(huì)政策中存在相當(dāng)大程度上的性別不平等。[65]因此，女性主義視角下的政策導(dǎo)向更傾向于將女性從長(zhǎng)期的照護(hù)中解放出來(lái)，實(shí)現(xiàn)女性的自由，相應(yīng)的，其他主體(政府、社會(huì))應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任。

四、結(jié)論

整體上，學(xué)術(shù)界對(duì)居家養(yǎng)老相關(guān)議題的關(guān)注度非常高，相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)量在“十二五”期間迅速增多，并仍然呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。從縱向時(shí)間上看，居家養(yǎng)老早期作為養(yǎng)老方式的“新事物”，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究對(duì)其更聚焦于概念和內(nèi)涵的解釋。隨著政策上的重視，圍繞制度實(shí)施的研究逐漸增多，這類研究試圖回答“該如何實(shí)踐”以及實(shí)踐中的問(wèn)題，但是這些研究主要關(guān)注政策實(shí)施的某一個(gè)方面，缺乏基礎(chǔ)性、整體上的理論分析。英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的研究和政策發(fā)展表明，政策轉(zhuǎn)型的背后是理論研究的支持，不同的理論視角對(duì)政策未來(lái)的發(fā)展產(chǎn)生不同的導(dǎo)向。因此，應(yīng)加強(qiáng)居家養(yǎng)老的理論研究，對(duì)居家養(yǎng)老的概念、主體、關(guān)系進(jìn)行學(xué)理性分析，助力居家養(yǎng)老服務(wù)的政策構(gòu)建。另外，從研究主題上看，當(dāng)前的研究主要圍繞老年人的需要特別是生理上的失能需求展開(kāi)，忽視了老年人心理上和精神上的需要。與此同時(shí)，關(guān)于提供主要居家養(yǎng)老服務(wù)的家庭照護(hù)者的研究也有待引起更多關(guān)注。