林雅 黃濱 張煉英
隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用到手術(shù)當中,而腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種[1]。腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢更易被患者接受,因此腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床上主要的診斷和治療手段[2]。腔鏡器械由于結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜等特點,且由多個廠家提供,型號各異、配對復(fù)雜,質(zhì)量與安全管理活動中發(fā)現(xiàn)腔鏡器械配包缺陷率較高。品管圈活動(QCC)是指同一工作現(xiàn)場的人員自發(fā)地進行品質(zhì)管理所組成的小組,這些小組作為全面質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中的一環(huán),在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)原則下,用各種統(tǒng)計工具,以全員參加的方式不斷進行維護和改善工作現(xiàn)場的活動[3]。2018年2—3月,我科對腔鏡器械配包中存在的問題實施QCC活動,以降低腔鏡器械配包缺陷率,提升護理質(zhì)量,報告如下。
選取2018年2—3月實施品管圈活動后1 241包待滅菌腔鏡器械包為研究組;2017年12月—2018年1月實施品管圈活動前1 112包待滅菌腔鏡器械包為對照組。
1.2.1 成立QCC小組 小組成員平均年齡為(38.2±9.3)歲,組織小組成員學習QCC相關(guān)知識,掌握QCC常用方法,根據(jù)自主自愿的原則,選出1名具有領(lǐng)導能力的護士擔任圈長,負責整體活動的組織、策劃、分工、培訓、追蹤;同時選出1名高年資、經(jīng)驗豐富的護士擔任輔導員,負責整體活動的協(xié)調(diào)、指導、督查、評價;圈員由科室腔鏡組成員組成,聽從圈長安排,分管不同項目。定期周二12∶30召開圈員會議,時間為30~60分鐘,出席率≥90%,以解決科室存在的現(xiàn)有問題,提高工作效率為目標。小組成員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面打分,以評價法進行主題評價,共10人參與選題過程,圈員使用腦力激蕩法發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力采用5、3、1打分選定主題。票選分數(shù):5分最高、3分普通、1分最低,總分最高者作為本次活動主題,最終從5個備選項中,確定將“降低腔鏡組合器械配包缺陷”定為本次活動的主題,產(chǎn)生圈名“同心圈”。配包缺陷率=配包缺陷次數(shù)/檢查總包數(shù)×100%,通過對待滅菌腔鏡器械包檢查發(fā)現(xiàn),我科腔鏡器械配包缺陷率為5.76%,運用甘特圖制作活動計劃表,總流程為現(xiàn)狀把握;目標設(shè)定;要因解析;針對出現(xiàn)的問題制定對策與實施。
1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 2017年12月11日—2018年1月5日對我科1 112包待滅菌腔鏡器械包檢查發(fā)現(xiàn)的配包問題進行分類、歸納、總結(jié),繪制改善前柏拉圖(圖1)結(jié)果顯示,可拆卸器械不配套、器械品種規(guī)格錯誤和器械數(shù)目錯誤三項所占比重84.38%,根據(jù)柏拉圖二八定律,將以上3種腔鏡器械配包缺陷列為本期活動的改善重點。
圖1 改善前柏拉圖
1.2.3 目標設(shè)定 如圖1所示可拆卸器械不配套為22包,器械品種規(guī)格錯誤為18包,器械數(shù)目錯誤為14包,內(nèi)容物與標簽不符為8包,化學指示卡錯誤為2包,合計不合格包數(shù)為64包,現(xiàn)況值=不合格包數(shù)/檢查總包數(shù)=64/1 112×100%=5.76%;根據(jù)“5、3、1”打分法,能自行解決為5分,需要一個單位配合為3分,多個單位配合為1分,各圈員自我進行打分,平均分為3.6,圈能力=平均分值/5×100%=3.6/5×100%=72%,目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=5.76%-(5.76%×84.38%×72.00%)=2.26%;。根據(jù)QCC計算公式算出目標值為2.26%。
1.2.4 要因篩選、真因驗證 通過全體圈員合作,集思廣益采用魚骨圖(圖2)從物料、人員、環(huán)境、機制等4個方面對腔鏡器械配包錯誤出現(xiàn)的問題進行分析。圈員討論投票表決出培訓不到位、器械知識缺乏、雙人核對不到位、字典更換頻繁、圖片更新不及時、專用容器缺乏、交接班不規(guī)范、標識不清楚等8個要因。其中培訓不到位,器械知識缺乏所占比重為32.56%;雙人核對不到位所占比重為26.74%;字典更換頻繁,圖譜更新不及時所占比重為22.1%,該3項所占比重為81.40%,根據(jù)柏拉圖二八定律,以上三種腔鏡器械配包缺陷要因列為真因。
1.2.5 對策制定 全體圈員根據(jù)六何分析法“5W1H”原則[4],詳細擬定對策,經(jīng)過腦力震蕩,就可行性、效果性、自主性進行評分(“5、3、1”評分法)。優(yōu)—5分,可—3分,差—1分,圈員投票人數(shù)10人,總分大于110分以上者可實行根據(jù)評分結(jié)果選定對策。最終擬定3個對策組進行實施。
1.2.6 對策實施 (1)加強對護士培訓力度,教學方法多樣化。通過全體圈員反復(fù)的討論、實踐、再討論,制定措施:①培訓首接負責制,即新器械由第一次包裝人員拍攝圖片、視頻等上傳到微信工作群進行清洗、消毒、包裝、滅菌方法的培訓。②教學方法多樣化,拍攝視頻、制作圖譜、微信群學習。③每月配包缺陷責任人負責制作培訓資料授課。(2)制定手術(shù)字典變更流程,專人負責字典維護。①制定手術(shù)無菌包字典變更流程。②專人與手術(shù)室進行溝通,減少醫(yī)生個性化器械包。③專人負責字典維護。(3)落實雙人核對制度。①崗位工作量調(diào)整,各崗指定包裝人和復(fù)核人。②規(guī)范配包、復(fù)合均對照圖譜逐一核對,逐一包裝。③配包缺陷包裝人、復(fù)核人同責,扣除相應(yīng)績效獎。
比較實施品管圈前后,兩組腔鏡器械包缺陷以及目標達成率,采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)資料以(n,%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。
2.1.1 品管圈活動前后腔鏡器械配包缺陷數(shù)據(jù)比較 改善前缺陷總包數(shù)為64包,其中可拆卸器械不配套為22包,器械品種規(guī)格錯誤為18包,器械類目錯誤為14包,內(nèi)容與標簽不符為8包,化學指示卡錯誤為2包。改善后缺陷總包數(shù)為23包,其中可拆卸器械不配套為6包,器械品種規(guī)格錯誤為6包,器械類目錯誤為5包,內(nèi)容與標簽不符為4包,化學指示卡錯誤為2包。活動前后缺陷包數(shù)比較,腔鏡可拆卸器械不配套率、器械品種規(guī)格錯誤率、器械數(shù)目錯誤率和腔鏡器械配包缺陷率差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。見表1。
圖2 腔鏡器械配包缺陷原因分析
表1 品管圈活動前后腔鏡器械配包缺陷數(shù)據(jù)
2.1.2 實施QCC活動前后配包缺陷發(fā)生情況比較 改進前可拆卸器械不配套34.38%、器械品種規(guī)格錯誤28.13%、器械數(shù)目錯誤21.88%%、內(nèi)容與標簽不符12.50%、化學指示卡錯誤3.13%,前3項所占比重為84.38%。改進后可拆卸器械不配套26.09%、器械品種規(guī)格錯誤26.09%、器械數(shù)目錯誤21.74%、內(nèi)容與標簽不符13.04%、化學指示卡錯誤4.35%,前3項所占比重為73.91%。較改善前相比可拆卸器械不配套、器械品種規(guī)格錯誤和器械數(shù)目錯誤3項所占比重下降10.47%。改善后柏拉圖見圖3。
2.1.3 目標達標率 改善后腔鏡器械配包缺陷率= 配包缺陷次數(shù)/檢查總包數(shù)=23/1241×100%=1.85%,見表1,目標達標率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))]×100%=[(1.85%-5.76%)/(2.26%-5.76%)]×100%=111.71%。進步率=[(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)]×100%=[(5.76%-1.85%)/5.76%]×100%=67.88%。
全體圈員對活動前后解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等8個方面進行自我評價打分,每個方面分值為5分,累計各項總分并測算平均分。解決問題能力改善前平均分為2.30,改善后為3.67,活動成長值為1.37;責任心改善前平均分為3.00,改善后為3.89,活動成長值為0.89;溝通協(xié)調(diào)改善前為1.89,改善后為4.1,活動成長值為2.21;自信心改善前為2.00,改善后為4.10,活動成長值為2.10;團隊凝聚力改善前為2.22,改善后為4.56,活動成長值為2.34;積極性改善前為2.23,改善后為4.22,活動成長值為1.99;品管手法改善前為1.60,改善后為4.00,活動成長值為2.40;和諧度改善前為2.22,改善后為4.33,活動成長值為2.11。通過品管圈活動,全體圈員較品管圈活動前,能力均有所提高,增強了護理人員的自信心。
本研究修訂了腔鏡器械處理流程、建立手術(shù)無菌包字典變更流程。
圖3 改善后柏拉圖
腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)醫(yī)學中的代表,目前已在各科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。而腔鏡器械的準備完好則對手術(shù)成功起到重要影響[5-6]。隨著微創(chuàng)手術(shù)開展的日漸增多,手術(shù)室如何滿足外科手術(shù)需求已成為近年來的研究熱點,但在實際工作中常常因為腔鏡手術(shù)器械不足或者配置不當影響到手術(shù)進程。品管圈活動的開展使腔鏡器械的配置變得有條不紊,有明確的操作流程等。同時對于特殊情況也有明確的處理流程和規(guī)定,確保腔鏡器械得到最大化的利用[7]。另外,工作流程的優(yōu)化和相關(guān)規(guī)章制度的完善還有助于提高工作效率,使手術(shù)室護士術(shù)中專注配合手術(shù),為手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)[8]。同時,品管圈活動的開展,也使得消毒供應(yīng)中心利用質(zhì)量的把控,提升消毒供應(yīng)中心的整體護理質(zhì)量。
通過本次品管圈活動,圈員學會使用管理工具,印證了品管圈是以關(guān)注質(zhì)量為核心的管理方法[9],對出現(xiàn)的問題分析其原因,全方位考慮,拓展思維,而且通過活動不斷地改善工作中的缺陷,提高了醫(yī)生的滿意度,護士的職業(yè)榮譽感、自信心和溝通協(xié)調(diào)能力也都相應(yīng)得到了提升。本次活動中腔鏡器械相關(guān)圖譜成為護士工作的指導手冊和低年資醫(yī)生護士培訓的依據(jù),得到了好評。與萬效梅等[10]的研究結(jié)果一致。通過開展QCC活動,給予圈員充分展示自我的機會,圈員取長補短,學習和實踐各種圖表和圈徽的繪制,實現(xiàn)從“要我做”到“我要做”的成功轉(zhuǎn)變,使其切實感受到參與的快樂[11]。調(diào)動了我科護士工作的積極性,進一步提升了消毒供應(yīng)中心護理團隊建設(shè)。