DRG聯(lián)合住院病案首頁標準化控制對普外科病案缺陷的影響

摘 要：目的：探究DRG條件下聯(lián)合住院病案首頁標準化控制對普外科缺陷指標的影響。方法：選取呂梁市人民醫(yī)院DRG聯(lián)合住院病案首頁標準化控制前后住院病案各1200份，對比分析DRG聯(lián)合住院病案首頁標準化控制前后普外科病例缺陷變化情況。結果：DRG分組下病案首頁標準化控制后，普外科病案首頁缺陷率為4.83%，DRG分組下病案首頁標準化控制前缺陷率為20.25%，兩組對比差異顯著（P＜0.05）；對兩組7項主要缺陷類型進行對比，標準化控制后各缺陷類型發(fā)生率均較標準化控制前更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；標準化控制后患者病案首頁基本信息、住院過程和診療信息產(chǎn)生數(shù)據(jù)錯誤的概率明顯降低（P＜0.05）。結論：DRG與住院病案首頁標準化控制相結合，可顯著改善普外科病案首頁填寫質量以及病案管理水平，為病案首頁質控提供依據(jù)，可推廣應用。

關鍵詞：DRG，住院病案首頁，標準化控制，缺陷率，普外科

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.046

0 引 言

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）支付是目前較為公認的先進與科學相結合的支付方式之一。DRG作為一項復雜技術，需臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計校驗相結合，遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”原則，基于臨床診斷分類、技術操作，對疾病診斷、手術操作等實現(xiàn)DRG逐類細化[1]。DRGs本質是一種數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工具，可根據(jù)病案首頁中患者年齡、疾病診斷、手術操作、并發(fā)癥以及治療過程等因素進行疾病分組，病案首頁填寫質量直接關系DRGs數(shù)據(jù)提取質量[2]。住院病案首頁是整個住院病例的濃縮，其中首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理基礎，也是DRGs的重要依據(jù)，標準化控制就是住院病歷需規(guī)范進行填寫。因此，對住院病案首頁進行標準化控制是醫(yī)院質控工作的重中之重[3]。本研究旨在探究DRG與住院病案首頁標準化控制后對普外科缺陷相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日—2023年12月31日呂梁市人民醫(yī)院住院病案首頁，采取質量控制前1200份（標準化控制前）以及采取標準化控制后1200份（標準化控制后），對比分析DRG結合病案首頁標準化控制對醫(yī)院普外科病例相關缺陷指標的影響。

1.2 質控方法

DRG聯(lián)合住院病案首頁標準化控制前病例一般采取常規(guī)管理措施，病案首頁按照常規(guī)方法填寫，填寫人員主要為臨床主治醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度對病案資料、信息檔案等資料進行日常歸納、分類和整理，定期檢查確保檔案未損毀、丟失，按照規(guī)定流程進行借閱登記管理。

采用D RG聯(lián)合住院病案首頁標準化控制。DRGs分組：（1）根據(jù)病人入院時主要疾病進入主要診斷分類組（MDC）。（2）根據(jù)住院期間是否接受手術室手術和操作分為外科手術組（ADRG）、非手術操作組（ADRG）和內(nèi)科診斷組（ADRG）。（3）患者接受外科手術與主要疾病一致則根據(jù)手術操作項目細分，形成外科手術操作DRGs組；否則進入與手術操作不匹配的非手術操作DRGs組；根據(jù)病人主要診斷細分，形成內(nèi)科診斷DRGs組。

病案首頁標準化控制具體內(nèi)容：（1）建立標準統(tǒng)一的“住院病案首頁質量控制系統(tǒng)”，主要包括填寫質控，按照規(guī)范性、完整性、邏輯性原則對填寫內(nèi)容進行質量控制；病案控制通過內(nèi)置過萬條編碼質控條件，對疾病或手術操作等進行控制；醫(yī)?？刂?，編碼自動映射，提供醫(yī)保結算清單質控；對未入組病案、低風險死亡等風險病案進行預警分析。（2）運用DRGs引導臨床主醫(yī)師主動提高首頁質量、增強?？茖嵙?。培訓臨床醫(yī)師充分認識病案首頁重要性，強化臨床基本功，牢記“診斷有依據(jù)、治療有理由”，遵循病案首頁信息與病歷內(nèi)容一致性。（3）優(yōu)化住院病案首頁信息形成流程。編碼人員應將數(shù)據(jù)信息完整正確進行編碼、分類，使用編碼不斷加強學習，完善系統(tǒng)審核人工質控系統(tǒng)。臨床醫(yī)師應與編碼人員積極溝通交流和合作。（4）構建住院病案首頁信息化質量監(jiān)控體系。從完整性、合理性、規(guī)范性多角度持續(xù)監(jiān)督病案填寫質量，有效降低病案缺陷，提高醫(yī)院綜合管理質量，實現(xiàn)閉環(huán)管理。（5）常態(tài)化、制度化病案質量管理，逐步形成疾病與手術操作編碼標準化管理，保證數(shù)據(jù)接口統(tǒng)一，傳送無誤，提高病案首頁數(shù)據(jù)填報質量達到DRG要求。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計標準化控制前后住院病案首頁缺陷情況，包括缺陷率與主要缺陷內(nèi)容等，病案首頁診斷和手術操作相關問題均視為缺陷。缺陷內(nèi)容包括主要診斷選擇錯誤或名稱不規(guī)范、診斷無法入組、手術及操作名稱不規(guī)范或漏填、入院病情選擇錯誤以及項目填寫不全。缺陷率=（缺陷病例數(shù)/抽查病歷數(shù)）×100%。統(tǒng)計病案首頁主要類型數(shù)據(jù)填寫錯誤率，包括基本信息、住院過程和診療信息三部分，未規(guī)范填寫、填寫內(nèi)容與事實不符、內(nèi)容違反邏輯關系均視為錯填。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究數(shù)據(jù)均由SP SS 26.0統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布時計量資料標準差（x±s ）形式表示，t 檢驗；計數(shù)資料以百分率（n，%）表示，χ2檢驗。Plt;0.05代表具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 填寫缺陷率

標準化控制后病案首頁缺陷例數(shù)58例，缺陷率為4.83%，顯著低于標準化控制前缺陷例數(shù)243（20.25%），差異具有統(tǒng)計學意義（P lt;0.05），詳細數(shù)據(jù)見表1。

2.2 缺陷改進情況

標準化控制前、標準化控制后各有1200例病案首頁，兩組各項缺陷類型對比差異顯著。標準化控制后各項缺陷類型發(fā)生率均小于標準化控制前，具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），其中標準化控制后主要缺陷類型為診斷無法入組、入院病情選擇錯誤、項目填寫不全，分別為11例、13例、11例，詳細數(shù)據(jù)見表2。

2.3 病案首頁數(shù)據(jù)錯誤率

標準化控制后，患者基本信息、住院過程以及診療信息數(shù)據(jù)錯誤率均較標準化控制前大幅度降低（Plt;0.05），詳細數(shù)據(jù)見表3。

3 討 論

近年來，隨著人們對醫(yī)療管理質量要求的提高，病案首頁質量管理的重要性以及對病案管理人員的要求也逐步提高。對住院病案首頁標準化控制，能夠有效提高醫(yī)院數(shù)據(jù)管理質量，減少管理過程中產(chǎn)生問題與錯誤，提升醫(yī)院服務質量[4]。

為更好地進行標準化控制，要對影響病案首頁質量的因素進行分析，主要影響因素：（1）臨床醫(yī)師原因。臨床醫(yī)師是病案首頁信息最主要的填寫者，部分醫(yī)師對主要診斷、主要手術操作選擇原則不熟悉或臨床經(jīng)驗較少，病案首頁填寫經(jīng)驗不足均會導致病案首頁信息產(chǎn)生缺陷；另一部分原因在于臨床醫(yī)師大部分精力集中在診療與手術操作上，書寫病例時間不充足或不夠重視[5]。（2）編碼員原因，編碼員不是醫(yī)院臨床醫(yī)師，對于醫(yī)學專業(yè)知識了解相對較少，深入各臨床科室與醫(yī)生交流專業(yè)知識與經(jīng)驗的機會也較少，若未得到及時專業(yè)培訓，會導致編碼員對實際病案填寫規(guī)范以及細節(jié)掌握不到位[6]。（3）管理原因，因臨床醫(yī)師與編碼員重視程度不夠，缺乏首頁填寫規(guī)范化培訓，主要疾病、手術操作名稱與規(guī)范以及操作編碼庫未及時更新，科室主任監(jiān)督不到位以及新診療技術無法順利找到編碼等，導致病案首頁出現(xiàn)缺陷。（4）缺乏信息化支持。未實現(xiàn)計算機智能提醒、邏輯錯誤自動校驗以及系統(tǒng)化質控等。

由于以上原因易導致住院病案首頁出現(xiàn)問題，故應采取標準化控制。（1）病案首頁填寫規(guī)范培訓。無論臨床資深醫(yī)師還是新晉醫(yī)師均應進行首頁填寫規(guī)范化培訓。不同科室之間每月進行交流，總結病案首頁填寫過程中如主要診斷、診斷名稱等常見可能出現(xiàn)的問題，溝通后提高醫(yī)師對臨床主要診斷選擇的正確性。（2）編碼員培訓。編碼專業(yè)知識結合DRGs醫(yī)保支付政策要求，學習普外科疾病分類編碼注意事項。除培訓編碼專業(yè)知識外，選擇普外科具體病例，針對具體病例進行解讀分析，著重學習特殊類型疾病的特殊編碼規(guī)則。（3）病案首頁質量監(jiān)督。編碼員可對已完成普外科病案首頁進行抽檢，分析病案首頁存在的問題與不足，同時對具體問題進行分類總結記錄，重點檢查主要診斷選擇是否正確，每季度公開發(fā)布一次，以起到監(jiān)督作用。編碼員之間建立互相監(jiān)督制度，編碼員可對編碼質量進行互查，督促編碼員提高編碼質量。（4）采用先進信息系統(tǒng)支持及時更新普外科相關疾病編碼庫，添加特殊疾病編碼規(guī)則以及信息化質控項目，減少人工質控負擔。

本研究結果顯示，標準化控制后缺陷例數(shù)降低為58例，缺陷率為4.83%，顯著低于標準化控制前20.25%（Plt;0.05）。從缺陷改善狀況來看，主要診斷選擇錯誤、手術及操作名稱不規(guī)范產(chǎn)生概率明顯降低。診斷無法入組、入院病情選擇錯誤、項目填寫不全等在改正前產(chǎn)生錯誤概率較大，改正后均不同程度降低，診斷無法入組為11例（0.92%），入院病情選擇錯誤為13例（1.08%），項目填寫不全為11例（0.92%），與改進前數(shù)據(jù)對比（Plt;0.05）。DRG聯(lián)合標準化控制后，住院病案首頁基本信息錯誤率也顯著降低，患者基本信息錯誤率為5.83%、住院信息過程錯誤率為3.92%，以及診療信息錯誤率為18.00%（Plt;0.05）。

綜上所述，在DRG基礎上采用住院病案首頁標準化控制，普外科病案首頁填寫質量與病案管理水平顯著提高，為豐富住院病案首頁質控提供理論依據(jù)，具有重要臨床意義，值得推廣應用。

參考文獻

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作者簡介

王新芳，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為醫(yī)院管理。

（責任編輯：劉憲銀）

基金項目：本文受呂梁市軟科學研究項目“醫(yī)保按疾病診斷相關分組付費政策下病案首頁質量控制模式研究”（項目編號：2021RKX-2-45）資助。