慢病管理對前列腺增生患者生活質(zhì)量的影響

馬正君 孫小紅

[摘要] 目的 探討慢病管理模式對前列腺增生患者生活質(zhì)量的影響，為有效地開展前列腺增生健康教育工作提供參考。 方法 選取2011年5月～2012年4月在北京老年醫(yī)院前列腺增生病友會的患者（≥65歲）共計200例，分層隨機(jī)分為普通模式組（n = 100）和慢病管理組（n = 100），普通組接受常規(guī)診療和健康宣教，慢病組接受醫(yī)院-社區(qū)-信息一體化的慢病平臺進(jìn)行管理，隨訪5年后比較兩組患者前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）及發(fā)生尿潴留的情況。 結(jié)果 慢病管理組患者干預(yù)后IPSS情況明顯好于普通模式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = 2.031， P < 0.05）。兩組患者干預(yù)后QOL評分均較干預(yù)前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.283，P < 0.05；t = 3.908，P < 0.05），而慢病管理組的QOL評分低于普通模式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.587，P < 0.05）。慢病管理組中尿潴留發(fā)生率為6%，普通模式組發(fā)病率為22%，兩組發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 11.368，P < 0.05）。 結(jié)論 慢病管理模式對前列腺增生患者的健康管理尤為重要，不僅可以有效控制癥狀，還降低了尿潴留的發(fā)病率，提高了患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢病管理；前列腺增生；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0051-04

Impact of chronic diseases management on the quality of life of patients with benign prostatic hyperplasia

MA Zhengjun SUN Xiaohong

Department of Urology， Beijing Geriatric Hospital， Beijing 100095， China

[Abstract] Objective To explore the effect of chronic diseases management mode on quality of life of the patients with benign prostatic hyperplasia， so as to provide references for effective development of health education of benign prostatic hyperplasia. Methods A total of 200 patients（≥65 years old） were investigated from May 2011 to April 2012 in Beijing Geriatric Hospital， stratified randomly divided into normal mode group（n=100） and management mode group（n=100）， the normal group received routine diagnosis and health education， and the chronic diseases management group received the hospital-community-message unify platform. After 5 years， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life and urinary retention were compared between the two groups after 5 years of follow-up. Results IPSS of chronic diseases management group was better than the normal mode group， and the difference was statistically significant （Z = 2.031， P < 0.05）. The QOL scores in the two groups was less than that befores intervention， and the difference was statistically significant （t = 2.283， P < 0.05； t =3.908， P < 0.05）， and the QOL scores of the chronic diseases management group was lower than that of the normal model group， the difference was statistically significant （t = 2.587， P < 0.05）. The incidence rate of urinary retention in chronic disease management group was 6%， the incidence rate in normal group was 22%， the incidence rate between the two groups was statistically significant （χ2 = 11.368， P < 0.05）. Conclusion Chronic disease management mode is especially important for health management of patients with benign prostatic hyperplasia， which not only can effectively control symptoms， but also reduce the incidence of urinary retention and improve the quality of life of patients.

[Key words] Chronic diseases management； Benign prostatic hyperplasia； Quality of life

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia， BPH）是中老年男性常見的一種疾病，主要表現(xiàn)為前列腺增生導(dǎo)致體積增大，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多，甚至尿潴留等下尿路癥狀（LUTS），常常對患者的正常生活造成了嚴(yán)重的困擾，影響患者的身心健康[1]。國內(nèi)有學(xué)者調(diào)查得出我國BPH的患病率為32.9%～47.91%[2-3]。BPH也是美國男性最常見的良性慢性病癥之一，在70歲以上的男性中幾乎有3/4因該病受到影響[4]。BPH盡管為一種良性疾病，若處理不及時，也可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥，如尿潴留、上尿路積水和腎衰竭等。

慢病管理（Chronic Disease Management， CDM），是指對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險因素進(jìn)行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預(yù)管理，是研究者在工作中經(jīng)常提到和用到的一種管理方式，能促進(jìn)常見的慢病如高血壓、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等患者康復(fù)，控制現(xiàn)有的疾病，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式[5-8]。

目前為止還沒有國際公認(rèn)的BPH流行病學(xué)定義，但研究證實(shí)鍛煉身體、飲食調(diào)節(jié)、改變戒煙的不良習(xí)慣可以降低LUTS的發(fā)生頻率；減輕BPH的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[9]。BPH是一種慢性疾病，因此，對患者進(jìn)行長期的慢病管理則有一定的必要。本研究于2011年開始探討通過慢病管理模式對前列腺增生患者進(jìn)行干預(yù)及綜合評估，現(xiàn)將此模式對患者生活質(zhì)量的影響、發(fā)生尿潴留的概率報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2012年4月間在北京老年醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科的前列腺增生病友會診治的患者共計200例，按年齡分為3組，在3組患者中采用單雙號抽簽法隨機(jī)抽出各100例患者，分為普通模式組和慢病管理組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。隨訪5年，期間每月進(jìn)行評估，研究兩組患者5年后前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評估（QOL）、發(fā)生尿潴留的相關(guān)情況。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均為65歲及以上，自愿參加調(diào)查并知情同意；無認(rèn)知功能障礙，且符合BPH的診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會的BPH臨床診治指南定義[10]：①根據(jù)詢問病史及體格檢查判斷有BPH的癥狀和體征；②實(shí)驗(yàn)室及B超檢查符合BPH表現(xiàn)；③癥狀程度評定和QOL符合BPH。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外泌尿系炎癥、結(jié)石、前列腺惡性腫瘤、尿道狹窄等其他泌尿系統(tǒng)疾病及合并嚴(yán)重心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 普通模式組 患者接受個案化的普通管理。在門診或者病房由泌尿?qū)？漆t(yī)生予以常規(guī)診療，出院后在門診或者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療，定期或者非定期的接受院內(nèi)?？漆t(yī)生或者社區(qū)全科醫(yī)生的健康宣教?；颊哂?011年5月入組，病房護(hù)士或者社區(qū)家庭醫(yī)生每個月隨訪1次，并進(jìn)行評估及指導(dǎo)，共計干預(yù)5年。

1.3.2 慢病管理模式組 慢病管理組的結(jié)構(gòu)：充分發(fā)揮各級人員的作用，組成了由臨床醫(yī)師、多學(xué)科醫(yī)師、信息工程師、醫(yī)院管理人員、醫(yī)療助手等組成的醫(yī)院-社區(qū)-信息一體化的慢病管理平臺系統(tǒng)。慢病管理組分為臨床診療組、信息組和質(zhì)控組。

臨床診療組的組成和職責(zé)：由三級綜合醫(yī)院的醫(yī)師負(fù)責(zé)，泌尿外科醫(yī)師主管，營養(yǎng)師、健康管理師、老年科醫(yī)師、護(hù)理人員等協(xié)助，泌尿?qū)？漆t(yī)師針對不同的BPH患者建立檔案，對患者進(jìn)行評估，開展個案化診療或者多學(xué)科診療，出院后提供系統(tǒng)的診治與生活方式干預(yù)方案，定期接受社區(qū)組醫(yī)師的反饋，根據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)及調(diào)整。社區(qū)指導(dǎo)組：由患者所在的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或養(yǎng)老院）的醫(yī)生負(fù)責(zé)，這些醫(yī)生在我院各級醫(yī)師指導(dǎo)下對患者的后續(xù)治療及生活方式進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，定期進(jìn)行健康宣教和隨訪，并將信息匯總上傳。信息組的組成和職責(zé)：由醫(yī)院信息科工程師負(fù)責(zé)，建立慢病管理平臺及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，完善慢病管理電子檔案系統(tǒng)及遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)生提供診治及管理依據(jù)。信息組每月提取平臺數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)發(fā)至社區(qū)組和臨床組醫(yī)生，雙方通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)共同對患者進(jìn)行隨訪評估指導(dǎo)。質(zhì)控組的組成和職責(zé)：由醫(yī)院行政管理人員及臨床診療組長負(fù)責(zé)，定期對慢病管理制度、方案、執(zhí)行情況等進(jìn)行質(zhì)控，共計干預(yù)5年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 IPSS IPSS是WHO推薦的評估BPH癥狀的標(biāo)準(zhǔn)方法，是同時評價LUTS和生活質(zhì)量的一個量表。7個癥狀分別為尿不盡感、尿頻、尿急、尿等待、尿中斷、夜尿、尿細(xì)弱，評分從0分（從來沒有）～5分（總有），總分為35分，將癥狀分成3個級別：0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重[10]，所有患者于干預(yù)前后分別進(jìn)行評分，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.2 QOL QOL是附于IPSS之下的，調(diào)查患者在以后生活中對目前癥狀的耐受程度，以0～6分表示，分別代表對生活質(zhì)量感覺非常好（0分）；好（1分）；多數(shù)滿意（2分）；滿意和不滿意各半（3分）；多數(shù)不滿意（4分）；不愉快（5分）；很痛苦（6分）[10]，所有患者于干預(yù)前后分別進(jìn)行評分，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.3 尿潴留 尿潴留是BPH常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)BPH患者出現(xiàn)尿潴留時往往需要手術(shù)治療。如能進(jìn)行早期干預(yù)，可以減少尿潴留的發(fā)生，對BPH的治療起到積極作用，本研究統(tǒng)計2011年5月～2016年4月隨訪期間發(fā)生尿潴留的例數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①既往有前列腺增生病史；②有下腹部脹痛、排尿困難、無尿等癥狀，體格檢查恥骨上叩診為濁音；③B超檢查符合尿潴留表現(xiàn)，測得膀胱殘余尿量V>50 mL，V=D1 D2 D3×0.52，D1、D2、D3分別代表膀胱左右、前后、上下3個內(nèi)徑。④除外其他原因?qū)е碌哪蜾罅簟?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IPSS評分情況比較

普通模式組與慢病管理組患者在干預(yù)前IPSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)5年后，慢病管理組IPSS情況明顯好于普通模式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者QOL評分情況比較

兩組患者干預(yù)后的QOL評分均較干預(yù)前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。慢病管理組干預(yù)后QOL評分較普通模式組下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者尿潴留發(fā)生情況比較

普通模式組患者發(fā)生尿潴留有22例，其中發(fā)生2次及以上者有3人，發(fā)病率為22%，慢病管理組中尿潴留發(fā)生率為6%，其中發(fā)生2次及以上者有1人，兩組發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 11.368，P < 0.05）。

3 討論

BPH是老年男性的一種多發(fā)病和慢性病。仍有部分人認(rèn)為BPH是一種自然衰老現(xiàn)象不用就診，從而錯過了最佳治療時機(jī)。劉明等[11]學(xué)者在全國11個城市的34個老年科門診進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診的男性老人中有47%患有BPH。BPH是引起中老年男性排尿障礙的一個最常見的原因。其引起的男性LUTS對患者的正常生活造成了相當(dāng)嚴(yán)重的困擾，甚至可引起相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿潴留、腎積水、腎功能衰竭等。隨著病程的進(jìn)展癥狀逐漸明顯，因此年齡越大，其對生活質(zhì)量的影響越大[12]?，F(xiàn)階段認(rèn)為BPH治療的目的一是減輕困擾患者的LUTS，二是降低將來發(fā)展為急性尿潴留和手術(shù)的風(fēng)險[9]。因此，從控制危險因素水平、早診斷早治療和患者的規(guī)范化管理3個環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑BPH防治的全面戰(zhàn)線，對控制并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

慢病已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題，對患者的健康和生活會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，對患者的家庭和社會也會造成沉重的負(fù)擔(dān)。BPH作為慢性疾病之一，科學(xué)的慢病管理能夠?qū)颊叩闹委煱l(fā)揮積極的作用，增強(qiáng)患者的治療效果，防治結(jié)合，從而減少醫(yī)療支出，減輕患者和家庭的負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量[13]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)師的要求僅限于醫(yī)院內(nèi)的診斷治療，對患者院外的管理鮮有涉及，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是全新的醫(yī)學(xué)觀念強(qiáng)調(diào)預(yù)防與治療同等重要。現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)師的局限性診療經(jīng)驗(yàn)難以滿足新型慢病管理方式對醫(yī)務(wù)人員的技能及綜合素質(zhì)的要求，參與慢病管理的醫(yī)師要求具備多學(xué)科的知識和技能，包括對疾病管理指南及全科醫(yī)學(xué)知識的掌握，基于循證醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)能力、基于信息化的數(shù)據(jù)挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力，在為患者提供自我健康管理支持時應(yīng)同時具有促進(jìn)知識有效傳遞和信息分享的技能[14]。

現(xiàn)階段大多數(shù)的BPH患者初次診治多在二級及以上的綜合醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院作為初診單位，醫(yī)療資源豐富，診療專業(yè)性強(qiáng)，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫尼t(yī)事服務(wù)。但同時醫(yī)院由于受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，重治輕防[15]。由于臨床診治工作繁重，對于門診就診及出院后患者的院外管理僅僅停留在院內(nèi)宣教、院外定期隨訪層面，而深入、系統(tǒng)且連續(xù)的慢病管理服務(wù)，至今尚無成熟模式。但醫(yī)院能夠掌握患者的第一手資料，提供專業(yè)的診療手段，患者信任度高，需求迫切，具有慢病管理的優(yōu)越條件，充分發(fā)揮醫(yī)院在慢病管理中的優(yōu)勢，建立一套科學(xué)完整的、切實(shí)可行的慢病管理模式迫在眉睫[16]。在社區(qū)進(jìn)行早期的健康指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)，如飲食調(diào)節(jié)、禁煙限酒、進(jìn)行盆底肌肉鍛煉等，可以有效提高BPH患者的幸福感和生活質(zhì)量，緩解疾病相關(guān)的負(fù)面情緒，改善活動狀態(tài)，是BPH行之有效的輔助治療方式[10，17]，但現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于受衛(wèi)生資源配置和業(yè)務(wù)水平等原因難以有效地完全承擔(dān)慢病管理工作[18]?；谝陨显?，建立一個能將醫(yī)院和社區(qū)充分聯(lián)系在一起，為慢病患者服務(wù)的管理平臺即是此次實(shí)驗(yàn)的初衷。醫(yī)院-社區(qū)-信息一體化的慢病管理平臺上的患者，經(jīng)過三級醫(yī)院臨床?？漆t(yī)師多學(xué)科診療，接受系統(tǒng)化診治和生活方式干預(yù)方案，并定期接受社區(qū)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生的評估及調(diào)整，而這些醫(yī)生是在三級綜合性醫(yī)院的專科醫(yī)生指導(dǎo)下對患者進(jìn)行管理。通過平臺的大數(shù)據(jù)處理將患者的相關(guān)信息定期推送到醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)師手中，因此實(shí)現(xiàn)既能使患者享受高水平的診療又能得到長期規(guī)范的健康教育、行為干預(yù)、心理支持、飲食調(diào)節(jié)等多方位的監(jiān)督指導(dǎo)和管理，從而減輕疾病的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不管是普通組還是慢病組，經(jīng)過干預(yù)后兩組患者的IPSS和QOL評分均較之前好轉(zhuǎn)，但與普通模式組相比，通過醫(yī)院-社區(qū)-信息一體化的慢病管理平臺，對BPH患者進(jìn)行慢病管理，能更有效的減輕前列腺增生的癥狀，IPSS評分降低，同時改善了患者的生活質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且在減少并發(fā)癥如尿潴留的發(fā)生方面也是有統(tǒng)計學(xué)意義的。這說明使用慢病管理平臺全面綜合的參與BPH的防治，是符合該疾病本身發(fā)生發(fā)展規(guī)律的需要，能更好的發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)和智慧醫(yī)學(xué)的作用，也驗(yàn)證了通過大數(shù)據(jù)的應(yīng)用能夠更好地為患者提供個體化的健康管理[19]。

目前，我國在高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的慢病管理已相對比較成熟和完善，但對于如BPH等外科疾病的慢病管理相對較少。本次調(diào)查研究中，所有患者都希望能夠得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康教育與指導(dǎo)，希望接受慢病平臺的綜合管理，從以治療疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康防治為主導(dǎo)。慢病的現(xiàn)狀決定了慢病的防治管理工作已經(jīng)刻不容緩，需要政策、資金、社會等各個方面的通力協(xié)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)下的醫(yī)生，在掌握現(xiàn)有治療手段的同時，還應(yīng)培養(yǎng)自己慢病管理模式的意識，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-03-07 本文編輯：關(guān) 婧）