不同降壓目標值對發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人神經(jīng)功能損傷程度、實驗室指標及遠期預(yù)后的影響

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高血壓性腦出血是一類因血壓異常增高導致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂的臨床常見自發(fā)性出血類型，有效降壓治療對于改善高血壓性腦出血病人臨床預(yù)后具有重要意義，但在具體急性期降壓方案選擇方面存在較多爭議[1]。早期降壓可有效縮小腦出血病人血腫體積、減少再出血風險。但部分學者報道認為短期內(nèi)血壓降低過多可能造成腦水腫范圍擴大，不利于神經(jīng)功能及存活率提高[2]。近年來國外學者報道證實對于高血壓性腦出血病人盡早控制收縮壓至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可有效控制血腫體積擴大，且遠期安全性良好[3]，但國內(nèi)尚缺乏針對高血壓性腦出血病人降壓目標值選擇方面的隨機對照研究。本研究以我院2014年5月—2016年5月收治發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人共140例作為研究對象，分別設(shè)定目標值為130 mmHg～140 mmHg與160 mmHg～180 mmHg進行降壓治療，探討不同降壓目標值對發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人神經(jīng)功能損傷程度、實驗室指標及遠期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年5月—2016年5月收治發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人共140例，以隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組70例。A組，男47例，女33例；年齡(64.82±4.30)歲；發(fā)病時間為(2.13±0.62)h；入院收縮壓為(183.77±5.64)mmHg；合并糖尿病29例，冠心病20例，慢性阻塞性肺疾病16例。B組，男45例，女35例；年齡(64.75±4.27)歲；發(fā)病時間(2.09±0.60)h；入院收縮壓(183.64±5.61)mmHg；合并糖尿病32例，冠心病21例，慢性阻塞性肺疾病13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 符合《中國高血壓防治指南2010》和《各類腦血管疾病診斷要點》(1996年)診斷標準[4-5]；經(jīng)頭顱CT及核磁共振(MRI)確定基底節(jié)區(qū)腦出血；發(fā)病3 h內(nèi)治療；血腫量<30 mL；格拉斯哥昏迷評分(GCS)>5分；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；病人家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 血壓>240 mmHg，小腦、腦干及蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦動脈瘤，腦血管畸形，腦疝或深度昏迷，重度頸動脈狹窄，嚴重腎功能衰竭，凝血功能障礙，臨床資料不全。

1.4 治療方法 B組病人降壓目標設(shè)定為130 mmHg～140 mmHg，即采用硝普鈉(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20083887，規(guī)格25 mg)50 mg加入等滲鹽水50 mL 泵注，泵注速率為2 mL/h，每10 min檢測血壓值并調(diào)整給藥速度，給藥1 h內(nèi)降至130 mmHg～140 mmHg；7 d內(nèi)在保證降壓目標值的同時改為口服藥物降壓；對于難以有效控制者可采用尼卡地平(江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32020619，規(guī)格10 mg)30 mg加入等滲鹽水20 mL泵注，泵注速率為30 μg/(kg·d)。A組降壓目標設(shè)定為160 mmHg～180 mmHg，方法同B組。

1.5 觀察指標 ①記錄病人血腫體積擴大例數(shù)，計算百分比；于治療后1 d復查CT進行血腫體積計算，血腫體積計算公式為血腫最大長徑(cm)×寬(cm)×層厚(cm)，以血腫體積較基礎(chǔ)值增加33%或增加12.5 mL作為擴大判定標準[6]；②神經(jīng)功能損傷評價采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，分別于治療前及治療后1 d、7 d時進行計算，分值越高提示神經(jīng)功能損傷程度越嚴重[6]；③實驗室指標包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)，檢測方法均采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供；④隨訪3個月，記錄病人mRS評分，以分值0分～2分判定為預(yù)后良好[6]；⑤隨訪記錄病人治療后1周和3個月死亡例數(shù)，計算百分比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血腫擴大發(fā)生率比較 B組血腫擴大發(fā)生率10.00%，低于A組的28.57%(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較 B組治療后1 d和1周NIHSS評分均低于A組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較(±s) 分

2.3 兩組實驗室指標水平比較 兩組治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均高于治療前(P<0.05)；B組治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均低于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組實驗室指標水平比較(±s)

2.4 兩組mRS評分預(yù)后良好率比較 B組治療后mRS評分預(yù)后良好率為47.14%，高于A組的20.00%(P<0.05)。

2.5 兩組隨訪死亡率比較 B組隨訪死亡率低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組隨訪死亡率比較 例(%)

3 討 論

高血壓是導致腦出血發(fā)生的主要原因之一，而超過80%的病人急性期可發(fā)生突發(fā)一過性血壓上升，并可誘發(fā)血腫體積和周圍血腫范圍擴大發(fā)生，而血腫體積擴大被認為是影響腦出血病人早期神經(jīng)功能的關(guān)鍵獨立危險因素，且其發(fā)生風險與血壓水平呈正相關(guān)[7]。大量臨床研究證實[8]，腦出血急性期給予及時有效降壓干預(yù)有助于避免血腫擴大發(fā)生，降低遠期致死致殘率；但過度降壓在影響腦組織血流灌注，誘發(fā)缺血性損傷方面問題亦值得關(guān)注。近年來多個自發(fā)性腦出血診治指南認為[9]，對于收縮壓超過180 mmHg者可給予降壓藥物靜脈輸注，保證血壓控制在160/90 mmHg水平，且收縮壓低于140 mmHg安全性良好，但對于該方案是否可使病人獲得更佳臨床預(yù)后收益尚有待進一步證實。

血壓異常升高造成血管破損處流體靜壓水平改變，進而引起持續(xù)性出血或二次出血發(fā)生；而由此繼發(fā)血腫體積擴大可能加重腦出血病人早期神經(jīng)功能損傷，影響遠期預(yù)后改善[10]。已有研究顯示，腦出血病人出血量每增加10%，死亡率上升可達5%～8%[11]。部分學者報道顯示，血腫體積擴大多發(fā)生于腦出血發(fā)病后3 h內(nèi)，故在此時間段進行有效降壓干預(yù)對于避免血腫體積擴大具有重要意義[12]。本次研究結(jié)果中，B組血腫擴大發(fā)生率低于A組(P<0.05)；B組治療后1 d和1周NIHSS評分均低于A組(P<0.05)，證實強化降壓干預(yù)用于高血壓性腦出血病人有助于降低血腫擴大發(fā)生風險，改善神經(jīng)功能損傷程度；已有研究顯示，降壓治療水平與血腫擴大、神經(jīng)功能惡化及不良預(yù)后風險間存在負相關(guān)關(guān)系[13]。

本研究中，兩組治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均高于治療前(P<0.05)；B組病人治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均低于A組(P<0.05)，說明發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人給予更高水平降壓干預(yù)在下調(diào)MMP-9、IL-8及TNF-α水平方面優(yōu)勢明顯；已有研究顯示，MMP-9異常表達可導致神經(jīng)元細胞外基質(zhì)降解水平增加，進而加重血管源性水腫，導致血腫面積增加； IL-8和TNF-α則均在炎癥反應(yīng)發(fā)生進展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可導致血腫周圍炎性細胞異常聚集，血管通透性增加及多種炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)腦水腫及神經(jīng)損傷水平加重[14-15]。B組治療后mRS評分預(yù)后良好率高于A組(P<0.05)；B組隨訪死亡率低于A組(P<0.05)，提示針對高血壓性腦出血病人設(shè)定降壓目標值為130 mmHg～140 mmHg可有效改善臨床預(yù)后，降低遠期死亡風險；有無采用強化降壓干預(yù)對血腫擴大和致死致殘率無明顯影響[16]。這可能與血腫周圍水腫、嚴重并發(fā)癥等諸多因素共同影響關(guān)系密切。本研究隨訪3個月后未見因強化降壓導致嚴重不良事件，進一步顯示該方案安全性與常規(guī)降壓干預(yù)基本一致。

發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人行強化降壓可有效控制血腫體積，促進神經(jīng)功能損傷恢復，下調(diào)炎癥相關(guān)細胞因子水平，并有助于改善遠期預(yù)后。但鑒于隨訪時間短、入選樣本量少及未行顱內(nèi)腦血流量檢測等影響，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。