尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓治療變異性心絞痛的臨床療效觀察

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尼可地爾是用于臨床的ATP敏感鉀離子通道開放劑，具有擴張冠狀動脈血管和阻力血管，增加冠狀動脈血流，并能減少心絞痛病人心血管事件發(fā)生風(fēng)險?，F(xiàn)已證實尼可地爾可通過減少心肌壞死和改善冠狀動脈再灌注后心肌頓抑而產(chǎn)生心臟保護效應(yīng)[1-2]。它作為一種新型的抗心絞痛藥物，在穩(wěn)定型心絞痛治療方面的療效已經(jīng)得到肯定[3]，但其在變異性心絞痛的相關(guān)研究報道較少。本研究旨在探討尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓在變異性心絞痛病人中的療效及安全性評估。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇本院2013年3月—2016年7月收治的 92例變異性心絞痛病人，男56例，女36例，年齡57.3歲±7.7歲。均符合變異性心絞痛診斷標準[4]：在靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛、發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、癥狀緩解后抬高的ST段降至等電位線、心肌損傷標測物正常。排除標準：急性心肌梗死、瓣膜病、心肌病、嚴重肝腎功能不全及對尼可地爾過敏者。

1.2 研究方法 將所有入選病人隨機分為試驗組和對照組。兩組確診后均即給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、單硝酸異山梨酯緩釋劑等常規(guī)治療。同時對照組口服地爾硫卓30 mg，每日3次。試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用尼可地爾5 mg，每日3次。兩組病人均治療4周，其間必要時含化硝酸甘油片。觀察治療期間病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)及依從性。記錄治療期間心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間；每日監(jiān)測心率、血壓；治療前后均查肝腎功能、心肌酶譜；每周行心電圖、24 h動態(tài)心電圖。

1.3 療效判斷標準 顯效：治療后變異性心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上(靜息心電圖和24 h動態(tài)心電圖ST段證據(jù)支持)；有效：治療后變異性心絞痛癥狀明顯改善或發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%～80%(靜息心電圖和24 h動態(tài)心電圖ST段證據(jù)支持)；無效：治療前后變異性心絞痛癥狀無改善或發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%以下(靜息心電圖和24 h動態(tài)心電圖ST段證據(jù)支持)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時一般資料比較 兩組在年齡、性別、吸煙、病程、合并疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人治療前一般資料比較

2.2 兩組心絞痛療效比較 治療4周后試驗組變異性心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上的病人數(shù)(顯效)多于對照組(P<0.05)；治療4周后試驗組總有效率高于對照組(P<0.05)。尼可地爾組聯(lián)合地爾硫卓治療變異性心絞痛的療效優(yōu)于單用地爾硫卓組。詳見表2。

表2 兩組心絞痛療效比較

2.3 兩組治療前后心率、血壓比較 對照組和試驗組在用藥過程中主要不良反應(yīng)為血壓降低和心率減慢，兩組治療前后血壓、心率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，未出現(xiàn)明顯低血壓和嚴重心動過緩。詳見表3。對照組治療后統(tǒng)計例數(shù)為45例。

表3 兩組治療前后心率、血壓比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng) 對照組中1例治療3周后因進展為急性心肌梗死而行冠狀動脈造影及支架術(shù)。對照組3例和試驗組4例出現(xiàn)輕微頭痛、面色潮紅，繼續(xù)服藥未加重癥狀而繼續(xù)治療。兩組均未出現(xiàn)明顯肝腎功能損害。

3 討 論

變異性心絞痛為不穩(wěn)定型心絞痛的一種，其機制可能與α腎上腺素能受體刺激有關(guān)，多發(fā)生在凌晨或靜息時，指在冠狀動脈狹窄或正常的基礎(chǔ)上，發(fā)生一過性痙攣，造成所支配區(qū)域心肌缺血，引起臨床上心絞痛癥狀。由于痙攣的冠狀動脈大多靠近心外膜下，故發(fā)作時心電圖呈現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。在尼可地爾未進入臨床之前，治療變異性心絞痛以鈣離子拮抗劑療效最好，其中最常用的為地爾硫卓。本試驗對照組總有效率為73.9%，仍有26.1%為無效。由于變異性心絞痛有進展至急性心肌梗死的高度危險性，必須予以足夠重視。如何加強藥物治療，改善變異性心絞痛癥狀，是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

尼可地爾是一種具有雙重作用的ATP依賴鉀通道開放劑，屬于新型的血管擴張劑[5]。它的類硝酸酯作用是通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使胞內(nèi)鈣離子外流，引起血管平滑肌松弛[6]，直接擴張冠狀動脈，并防止冠脈痙攣起作用的[7]。尼可地爾作為鉀通道開放劑，通過鉀離子外流，使靜息膜電位超極化而抑制鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，從而舒張冠狀動脈和阻力血管，增加冠狀動脈血流[8]。此外，尼可地爾還具有改善纖溶功能[9]，通過拮抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，減少冠脈血栓形成，改善缺血心肌微循環(huán)，降低急性心肌梗死發(fā)生率。Minushkina等[10]進行的多中心隨機試驗顯示，尼可地爾在治療穩(wěn)定型及各種類型心絞痛中均具有較好抗心絞痛作用，并能顯著減少心血管事件的發(fā)生，改善冠心病病人的預(yù)后。尼可地爾與地爾硫卓不同，它主要擴張直徑小于100 pm的冠狀動脈微血管[11]，對心臟血壓、心率等血流動力學(xué)指標影響較小，無嚴重不良反應(yīng)，尤其與地爾硫卓聯(lián)合使用后，并未對心率、血壓產(chǎn)生影響，病人依從性好。多重藥理機制理論解釋尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓在治療變異性心絞痛臨床療效上可能優(yōu)于單用地爾硫卓。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療4周后總有效率為93.5%，顯著高于單用地爾硫卓組，也證實了尼可地爾在冠脈擴張作用及防止冠脈痙攣作用方面可能優(yōu)于地爾硫卓。

對于變異性心絞痛病人可應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓，改善心肌缺血和預(yù)防心肌梗死。本試驗存在不足為小樣本研究，未能對研究期以外進一步隨訪，在減少變異性心絞痛病人心血管事件和改善預(yù)后方面遠期隨訪還不清楚。