結直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺患者術前腸道準備差異的原因及并發(fā)癥分析

翟玉蘭　王惠兒　朱春霞

[摘要] 目的 探討結直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺患者術前腸道準備差異的原因及對并發(fā)癥的分析。 方法 對行結直腸癌手術患者500例中選擇發(fā)生術后吻合口瘺119例患者，根據術前腸道準備情況分為無腸道準備組23例、機械性腸道準備組76例和機械性+抗生素準備組20例，根據手術方式（開放或微創(chuàng)）、吻合口位置及并發(fā)癥等進一步分層，分析術前不同腸道準備對結直腸癌患者術后吻合口瘺的影響及并發(fā)癥的影響。 結果 結直腸癌手術患者500例中術后吻合口瘺發(fā)生119例，發(fā)生率為23.8%。盆腔吻合和腹腔吻合組一般資料比較，腹腔吻合組年齡大于盆腔吻合組，腹腔吻合組男性高于盆腔吻合組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同腸道準備組一般資料比較，機械性+抗生素聯合組合并糖尿病高于其他兩組，凝血機制異常的更多傾向于無特殊準備組（P<0.05）。不同腸道準備組手術的方式及手術時間比較，無特殊準備組開腹手術比例高于其他兩組，而機械性+抗生素聯合組中，微創(chuàng)手術比例高于其他兩組。不同腸道準備組術后30 d發(fā)生不良事件的比較，機械性準備組血栓均高于其他兩組，無特殊處理組腸梗阻發(fā)生比例高于其他兩組，差異有顯著性（P<0.05）。 結論 術前腸道的準備方式患者基本資料是否和吻合口瘺的發(fā)生及嚴重性無關，而主要和患者術前的基本情況及機能狀態(tài)有關。

[關鍵詞] 結直腸癌；腸道準備；吻合口瘺；結直腸切除術

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0060-04

Analysis on the causes and complications of preoperative bowel preparation differences in the patients with anastomotic fistula after the surgery of colorectal cancer

ZHAI Yulan1 WANG Huier1 ZHU Chunxia2 QING Yanping1 LU Jiamin2

1.Department of Gastroenterology and Proctology，the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315040， China；2.Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To investigate the causes of preoperative bowel preparation differences in the patients with anastomotic fistula after colorectal cancer surgery and to analyze the complications. Methods A total of 119 patients with anastomotic fistula were selected from 500 patients receiving colorectal cancer surgery. According to the preoperative bowel preparation， the patients were divided into non-bowel preparation group of 23 cases， mechanical intestine preparation group of 76 cases and mechanical+antibiotic preparation group of 20 cases. Then according to the surgical approach（open or minimally invasive）， anastomotic location and complications， the patients were further stratified. The effect of preoperative different bowel preparations on postoperative anastomotic fistula and its complications in patients receiving colorectal cancer surgery were analyzed. Results Among the 500 patients receiving colorectal cancer surgery， 119 cases had postoperative anastomotic fistula， with the incidence rate of 23.8%. The general information of pelvic anastomosis and abdominal anastomosis groups was compared， the age in the abdominal anastomosis group was older than that in the pelvic anastomosis group. The number of males in the abdominal anastomosis group was more than that in the pelvic anastomosis group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The basic information in different bowel preparation groups was compared. The complication with diabetes mellitus in the mechanical+antibiotic group was higher than that in the other two groups， and the abnormal coagulation mechanisms tended to no special preparation group（P<0.05）. The comparison of surgical methods and surgical duration between different bowel preparation groups suggested that the proportion of open surgery in non-special preparation group was higher than that in the other two groups， and in the mechanical+antibiotics group， the proportion of minimally invasive surgery was higher than that in the other two groups. Comparison of adverse events occurred in different bowel preparation groups 30 days after surgery suggested that thrombosis in the mechanical preparation group was higher than the other two groups. The proportion of intestinal obstruction in the non-special preparation group was higher than that in the other two groups. The differences were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion The basic information of patients and the methods of preoperative bowel preparation is not related to the occurrence of anastomotic fistula and its severity， but is mainly related to the basic conditions and functional status of patients before surgery.

[Key words] Colorectal cancer； Intestinal preparation； Anastomotic fistula； Colorectal resection

結直腸癌作為最常見消化道惡性腫瘤之一，在西方國家死亡率和發(fā)病率在所有癌癥中高居第2位[1]。根據2012年GLOBOCAN估計，2012年全球發(fā)生的新癌癥病例估計為1410萬例，癌癥死亡人數為820萬例，全世界最常診斷的癌癥中結腸直腸癌為140萬，占總癌癥人數的9.7%[2]。2002年報道我國結直腸癌的死亡率和發(fā)病率在所有癌癥中居第4和第5位[3-5]。2015年報道我國結直腸癌發(fā)病率在所有癌癥中男性占第5位，女性占第4位，而死亡率男女均為第5位[6]。上述數據顯示結直腸癌已經嚴重威脅我國人民的健康，同時加重經濟負擔，但關于其治療在首選手術切除腫瘤的基礎上術后可輔助給予放射治療、化療藥物治療和細胞生物治療等。據有關文獻報道結直腸癌手術切除腫瘤后吻合口瘺的發(fā)生率在1.8%～15.9%之間[7]。但作為手術切除腫瘤后吻合口瘺的并發(fā)癥是威脅患者預后的主要原因之一，已有文獻報道，男性、肥胖、術前類固醇和非甾體抗炎藥物使用、手術時間長、手術經驗和術前輸血是吻合口瘺的危險因素[8]。但關于結直腸癌術前腸道的準備方式患者的基本資料是否和患者術后吻合口瘺的發(fā)生有關，目前國內未見報道，故本文通過對不同術前腸道的準備方式發(fā)生吻合口瘺的患者資料進行分析，探討術前腸道的準備方式患者基本資料是否和吻合口瘺的發(fā)生及嚴重性有關。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胃腸肛腸科2010年1月1日～2017年7月31日所有結直腸癌患者500例，通過病案首頁進行信息根據是否實施手術提取信息，再根據是否發(fā)生吻合口瘺進行分析，提取發(fā)生吻合口瘺的病例收集患者年齡、性別、BMI、日常生活能力、是否吸煙、白蛋白、白細胞數量、合并疾?。ǜ哐獕?、心力衰竭、糖尿病、COPD、慢性腎臟病血液透析）、長期是否使用激素等信息，根據不同腸道準備和吻合部位進行分類。比較不同腸道準備和吻合部位之間的上述指標差異。

1.2 納入標準和排除標準[9]

納入標準：只有接受結直腸癌首次手術的患者納入本次研究，且根據是否結直腸癌術后發(fā)生術后吻合的瘺進行描述變量和統(tǒng)計。排除標準：遠處轉移/四期結直腸癌患者、術前30 d內化療的、術前90 d放療的、手術標本切緣的組織病理切片未發(fā)現腫瘤、懷孕及信息不全的病例。

1.3 方法

首先對發(fā)生術后吻合瘺的病例根據術前腸道準備類型分為無特殊準備組、機械性準備組和機械性+抗生素聯合組，分析手術的方式（開腹和微創(chuàng)）及手術時間（大于2 h）和基本信息的資料；然后根據術后吻合的位置分為腹腔吻合組和盆腔吻合組分析各組的基本信息；再以無特殊準備組、機械性準備組和機械性+抗生素聯合組分析術后30 d發(fā)生不良事件（心血管、肺動脈壓、腎臟、創(chuàng)傷、膿毒血癥、血栓、腸梗阻以及死亡）是否有差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行數據分析，計數資料采用百分率（%）來表示，各組之間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）來表示，兩組之間比較采用t檢驗，三組之間比較采用單因素方差分析，三組之間兩兩比較采用LSD檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 結直腸癌術后吻合瘺的總發(fā)生率及不同吻合位置一般資料比較

結直腸癌患者500例中行手術治療并納入本研究的119例，接受手術治療為23.8%。盆腔吻合和腹腔吻合組一般資料比較，腹腔吻合組年齡大于盆腔吻合組，腹腔吻合組男性高于盆腔吻合組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2結直腸癌不同腸道準備組病例基本資料比較

其中無特殊準備組23例，機械性準備組76例，機械性+抗生素聯合組20例，三組基本資料比較，在糖尿病、凝血異常有差異，其他均無差異，且機械性+抗生素聯合組合并糖尿病高于其他兩組，凝血機制異常的更多傾向于無特殊準備組。上述差異均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

2.3 結直腸癌不同腸道準備組手術方式及手術時間比較

結直腸癌不同腸道準備組手術的方式及手術時間比較，無特殊準備組開腹手術比例高于其他兩組，而機械性+抗生素聯合組中，微創(chuàng)手術比例高于其他兩組，上述差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 結直腸癌不同腸道準備組組術后30 d發(fā)生不良事件比較

結直腸癌不同腸道準備組術后30 d發(fā)生不良事件的比較，機械性準備組血栓發(fā)生率均高于其他兩組，無特殊處理組腸梗阻發(fā)生比例高于其他兩組，差異有顯著性（P<0.05），見表4。

3 討論

結直腸切除術后吻合口的泄漏可以導致嚴重的不良影響，不但可以導致局部復發(fā)的風險增加，同時也會降低患者的5年生存率[10-11]。因此在結直腸癌手術中不能單純考慮當時的手術情況，應最大限度地減少術后發(fā)生吻合口瘺的危險暴露因素。尋求減少結直腸癌術后發(fā)生并發(fā)癥或導致死亡的因素極其必要。近來較多研究報道關于結直腸癌術前機械性腸道準備可導致吻合口瘺的發(fā)生及感染的情況[12-14]。本文回顧分析關于不同的術前腸道準備患者發(fā)生吻合口瘺的一般因素分析及吻合口位置基本信息的分析以尋求臨床實踐過程中的實際情況，為臨床治療提供參考依據。本文通過結直腸癌手術不同吻合位置及不同腸道準備發(fā)生吻合口瘺患者的一般病例信息分析、手術的方式及手術時間、不同腸道準備組與盆腔吻合和不良事件的比較，發(fā)現術前腸道處理的類型，除并發(fā)癥發(fā)生血栓及腸梗阻外，并沒有導致術后吻合口瘺患者其他不良事件的發(fā)生和術后30 d的死亡率。

結直腸癌手術一般為擇期手術，無特殊腸道準備患者一般腹膜炎或穿孔時緊急采取的干預措施，術前未行腸道機械性準備而采用術中清洗技術，術后容易發(fā)生出血，腹膜膿腫，吻合口瘺，腹部傷口感染等并發(fā)癥[15]。機械性腸道準備（MBP）通常用于在選擇性結直腸手術前準備患者，長期以來，MBP一直被認為是預防并發(fā)癥，特別是術后感染的不可缺少的因素，但有研究報道選擇性結直腸手術中評估MBP的隨機臨床研究無法顯示其益處，沒有MBP的結腸直腸手術具有與MBP相同或甚至更好的結果[16]。但發(fā)生吻合口瘺到底和哪些因素有關系，有報道分析結腸直腸癌患者術后腹腔感染的因素，其中術前糖尿病合并癥，吻合口瘺，手術時間長于140 min，術后排尿期長于10 d是其危險因素，而術前使用頭孢霉素加甲硝唑在預防術后感染方面有較好的療效[17]。

也有文獻報道進行術前標準準備包括腸道準備與結直腸癌術后并發(fā)癥和死亡事件的發(fā)生與預先存在的條件和術前并發(fā)癥的關系，如術前腸梗阻和存在感染等，而術后發(fā)生的肺炎與年齡及性別有關，尿路感染和性有關，因此要仔細診斷和治療預先存在的條件防治和次相關的并發(fā)癥，而獨立于術前預先存在條件的術后并發(fā)癥如吻合口瘺，腸梗阻及出血等的預防要從腸道準備和改善手術技術為實現[18]。上述結果與本文基本一致，即術前腸道準備和術后吻合口瘺無直接的相關性。而主要和年齡、糖尿病、凝血異常有關系，這也提示在今后結直腸癌手術中仔細發(fā)現術前已存在的危險因素及術中采取積極有效的措施從而預防和避免吻合口瘺發(fā)生的重要性。

Gao F[19]報道全直腸切除手術進行經腹切除，除腫瘤浸潤外，采取維持骨盆營養(yǎng)神經一側，并在上直腸動脈根部進行連接，確保雙側吻合口供血充足，消除吻合部位的緊張和準確吻合，可有效防止肛門下肛門吻合口瘺的發(fā)生。另外一方面，術前腸道準備關于是否影響結腸糞負擔、吻合口瘺和其他感染發(fā)生，目前仍有很大爭議。但術前腸道準備包括當腫瘤腫塊較小或不確定時術中結腸鏡檢查時或原發(fā)腫瘤太小手術過程中的觸診等[20]，與本文結果腸道準備和吻合口位置及不良事件的關系基本一致，主要取決于術前已經存在的情況及手術的技術和患者的基本機能狀態(tài)。

綜上所述，積極尋求結直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺的危險因素，從而采取積極的護理措施對術后的康復及減輕經濟負擔，減少焦慮、增加生存時間有現實的臨床意義。如果有系統(tǒng)科學的規(guī)范評估方法，同時采取切實可行相應的措施，為術后患者的恢復、減少吻合口瘺的發(fā)生提供強有力的保證。關于應采取的措施還需廣大臨床醫(yī)生和護士的大力挖掘，獲得一個規(guī)范、實用、可操作性強的措施顯得尤為重要。

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（收稿日期：2017-11-03）