醫(yī)生培訓(xùn)對(duì)伴有房顫的急性缺血性卒中患者抗凝治療的影 響

唐鐵鈺　段作偉　劉一輝

【摘 要】目的：比較培訓(xùn)組和對(duì)照組住院急性缺血性卒中患者房顫?rùn)z出率及抗栓治療比例。 方法：將揚(yáng)州市10家醫(yī)院隨機(jī)分為培訓(xùn)組和對(duì)照組，培訓(xùn)組給予抗凝知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)照組未參加該項(xiàng)培訓(xùn)。比較兩組醫(yī)院急性缺血性卒中患者伴房顫的比例、抗凝治療率。結(jié)果：兩組比較房顫?rùn)z出率（16.0% vs 12.5%）和抗凝治療率（29.0% vs 5.9%）均具有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：抗凝知識(shí)培訓(xùn)可提高缺血性卒中患者房顫篩查率及抗凝比例。

【關(guān)鍵詞】缺血性卒中，心房顫動(dòng)，抗凝，華法林

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）07-03--02

心房顫動(dòng)（atrial fibrilation， AF）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是AF常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]?？诜鼓委熓亲渲幸弧⒍?jí)預(yù)防安全有效的藥物已得到國(guó)際公認(rèn)，但我國(guó)華法林抗凝治療率和長(zhǎng)期依從性仍很低[2]。除藥物本身的原因外，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足[3，4]。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的專項(xiàng)培訓(xùn)及其抗凝治療的研究。本研究選擇神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象，觀察其臨床AF篩查及抗凝治療的變化，并與對(duì)照組比較，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 揚(yáng)州地區(qū)10家醫(yī)院，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為培訓(xùn)組和對(duì)照組，各5家醫(yī)院。揚(yáng)州市廣陵區(qū)衛(wèi)生局和揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)這些醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采用集中授課、教學(xué)查房和病例討論。對(duì)照組不接受任何形式的培訓(xùn)。

1.2 臨床病例觀察研究 收集2014年10月至2015年09月期間入住各家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的AIS患者，連續(xù)入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病7d內(nèi)；③符合2005年全國(guó)腦血管病防治指南中的腦梗死及TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)為腦出血及其他出血性疾病者。收集患者人口學(xué)資料、既往史、檢查及抗栓治療資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例入組結(jié)果比較 培訓(xùn)組1年時(shí)間共入院AIS患者3933例，伴AF患者630例（16.0%），其中男性356例（56.5%），年齡33-94歲，平均73.6±10.5歲。對(duì)照組1年時(shí)間共入院AIS患者3812例，伴AF患者478例（12.5%），其中男性266例（55.6%），年齡35-93歲，平均74.2±11.4歲。兩組AF檢出率有顯著差異，P<0.05。

2.2 兩組患者抗栓治療比較 培訓(xùn)組AIS伴AF患者630例，使用華法林抗凝178例，達(dá)比加群酯5例，住院患者抗凝治療率為29.0%（183/630）；接受抗血小板治療治療323例，抗血小板治療率達(dá)51.3%；因各種原因未接受任何抗栓治療124例，未抗栓比例19.7%。對(duì)照組AIS伴AF患者478例，使用華法林抗凝25例，達(dá)比加群酯3例，住院患者抗凝比率5.9%（28/478）；接受抗血小板治療治療327例，抗血小板治療率達(dá)68.4%；未接受任何抗栓治療123例，未抗栓比例25.7%。培訓(xùn)組住院抗凝治療率29.0%，對(duì)照組僅5.9%，兩者比較差異具有顯著性，P<0.01。

3 討論

本研究顯示，培訓(xùn)組3933例AIS患者合并AF 630例（16.0%），對(duì)照組AF發(fā)現(xiàn)率12.5%（478/3812），仍低于歐美國(guó)家大型登記研究結(jié)果（25.0%-33.3%）[3，6]。AF篩查率偏低可能存在種族/遺傳性及研究取樣的影響，但常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查不足可能存在漏診。此外，雖然給予心電監(jiān)護(hù)824例（20.9%），未對(duì)所有患者進(jìn)行實(shí)時(shí)心電分析，亦可能存在漏診。本組資料顯示培訓(xùn)組住院抗凝治療率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（29.0% vs 5.9%），CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的卒中高危患者，培訓(xùn)組的抗凝治療率與國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院研究相當(dāng)[2]，可能與選擇的是二級(jí)預(yù)防病例有關(guān)，但仍顯著低于GARFIELD研究中的全球數(shù)據(jù)（59%）及歐美國(guó)家數(shù)據(jù)（58.2%-83%）[7，8]?？鼓委煴壤偷脑蜉^為復(fù)雜，除藥物本身的原因外，醫(yī)生和患者害怕麻煩或出血，都不太愿意使用華法林，更多地選擇了抗血小板治療，未接受專項(xiàng)教育的醫(yī)生抗凝處方率更低。

本研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)指南進(jìn)行抗凝相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)可提高AIS患者AF篩查率及抗凝比例。

參考文獻(xiàn)

Mozaffarian D， Benjamin EJ， Go AS， et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update： a report from the American Heart Association. Circulation， 2015， 131（4）：e29-322.

Xiaomeng Yang， Zixiao Li， Xingquan Zhao， et al. Use of Warfarin at Discharge Among Acute Ischemic Stroke Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in China. Stroke， 2016， 47： 464-470.

Kakkar AK， Mueller I， Bassand JP， et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke： perspectives from the international， observational， prospective GARFIELD registry. PLoS One， 2013， 8（5）：e63479.

Zhao YJ， Lin L， Zhou HJ， et al. Cost-effectiveness modelling of novel oral anticoagulants incorporating real-world elderly patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol， 2016， 220：794-801.

饒明俐. 中國(guó)腦血管病防治指南[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2006， 23（1）：5-6.

January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol， 2014， 64（21）：e1-76.

Kirchhof P， Ammentorp B， Darius H， et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation： primary results of the PREvention oF thromboemolic events-European Registry in Atrial Fibrillation （PREFER in AF）. Europace， 2014， 16（1）：6-14.

OBrien EC， Holmes DN， Ansell JE， et al. Physician practices regarding contraindications to oral anticoagulation in atrial fibrillation： findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation （ORBIT-AF） registry. Am Heart J， 2014， 167（4）：601-609.