經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折的實(shí)踐與評估

李忠輝　張洪亮　賴曉敏

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折的臨床效果。方法：選取2014年3月-2016年3月在本院治療的高齡骨質(zhì)疏松胸腰椎新鮮壓縮骨折患者128例。根據(jù)治療方法將其分為試驗(yàn)組（PVP治療）和對照組（保守治療），各64例。比較兩組治療前后的疼痛情況（VAS評分）、生活質(zhì)量（ODI指數(shù)）、椎體高度及并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療后1 d，試驗(yàn)組VAS評分低于對照組及治療前（P<0.05），且治療后1周及1、3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組VAS評分、ODI指數(shù)均低于對照組及治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個(gè)月，對照組VAS評分、ODI指數(shù)均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后12個(gè)月，試驗(yàn)組椎體前緣、中央、后緣高度均高于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，低于對照組的32.8%（P<0.05）。結(jié)論：PVP可顯著改善患者疼痛及生活質(zhì)量，恢復(fù)傷椎高度且并發(fā)癥少，對臨床治療OVCF患者有重要的實(shí)踐意義。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎體成形術(shù)； 新鮮骨折； 保守治療； 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty（PVP） in treatment of osteoporotic thoracolumbar fresh compression fractures in elderly patients.Method：A total of 128 elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fresh compression fractures treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected.According to the difference treatment，they were divided into experimental group（PVP treatment） and control group（conservative treatment），64 cases in each group.The pain condition （VAS score），quality of life（ODI index） and vertebral height before and after treatment and complications of two groups were compared.Result：After treatment 1 d，the VAS score in experimental group was lower than that of control group and before treatment（P<0.05），and after treatment 1 week and 1，3，6，12 months，the VAS score and ODI index in experimental group were lower than those of control group and before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 1，3，6，12 months，the VAS score and ODI index in control group were all lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 12 months，the height of the anterior，central and posterior edge of experimental group were higher than those of before treatment and control group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of complications in experimental group was 17.2%，was lower than 32.8% of control group（P<0.05）.Conclusion：PVP can significantly improve the patients pain and quality of life，restore the vertebral height and have few complications，which is of great practical significance to the clinical treatment of OVCF patients.

【Key words】 Percutaneous vertebroplasty； Fresh fracture； Conservative treatment； Osteoporosis vertebral compression fracture

First-authors address：The Humen Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.004

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）是老年骨質(zhì)疏松患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量[1]，然而，對于OVCF患者的最佳治療方法至今尚存在較大爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨床上絕大多數(shù)的OVCF患者骨折較為穩(wěn)定且無神經(jīng)癥狀，故認(rèn)為保守治療如臥床休息、制動、止痛等得到較好的治療效果[2-3]。而新型微創(chuàng)技術(shù)“經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）”在以往主要用于經(jīng)保守治療無效的OVCF患者[4-5]。相關(guān)研究報(bào)道，PVP和保守治療都能較好的減輕OVCF患者的疼痛程度，兩者的效果相當(dāng)[6]。而另一些研究報(bào)道，與保守治療相比，PVP治療能更好更快的減輕患者疼痛和減少患者功能障礙[7]。同時(shí)有學(xué)者表示高齡患者一般體質(zhì)較差，建議高齡OVCF新鮮壓縮骨折患者優(yōu)選PVP治療[8]，然而，PVP治療年齡在70歲以上的OVCF新鮮壓縮骨折患者的臨床效果是否優(yōu)于保守治療方面的報(bào)道較少。本文將通過隨訪PVP與保守治療患者治療后腰背部疼痛及其生活質(zhì)量情況，觀察比較治療前后骨折椎體的變化，從而探討PVP治療70歲以上年齡的急性O(shè)VCF患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年3月在本院治療的高齡骨質(zhì)疏松胸腰椎新鮮壓縮骨折患者128例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②患者均無重大外傷史，主要癥狀均有明顯椎體疼痛，影像學(xué)檢查提示為胸腰椎的椎體楔形變或壓縮性改變；③由兩位主治以上經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師閱片判斷其為急性新鮮OVCF骨折；④相關(guān)檢查均無手術(shù)或保守治療禁忌。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他因素引起的腰背部疼痛；②骨折侵及椎管并有神經(jīng)癥狀者；③患有骨炎或腫瘤者；④患有甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降者；⑤代謝性疾病等干擾骨代謝者，長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑥有嚴(yán)重肝腎功能損害者；⑦有神經(jīng)精神癥狀或其他原因不能合作者；⑧隨訪丟失及其他原因不能行相應(yīng)治療者。根據(jù)治療方法將其分為試驗(yàn)組（PVP治療）和對照組（保守治療），各64例。且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組除治療方式不同，其他如抗骨質(zhì)疏松、加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療上均相同。

1.2.1 試驗(yàn)組 給予PVP治療：均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，患者俯臥于手術(shù)臺上，使其保持腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾后，首先在C臂X射線機(jī)引導(dǎo)下確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)并做好標(biāo)記，局部浸潤麻醉至骨膜，在標(biāo)記點(diǎn)皮膚上切一小口，插入含套管的穿刺針逐漸進(jìn)針并使其到達(dá)骨膜，在C臂X射線機(jī)監(jiān)視下使導(dǎo)針位于椎弓根內(nèi)，當(dāng)針尖到達(dá)椎體的前中1/3交點(diǎn)處停止進(jìn)針，拔出針芯，固定好套管，將調(diào)制好的骨水泥用注射器加壓經(jīng)過套管注入相應(yīng)椎體，注入量2.0～3.5 mL，平均3.0 mL，注射過程中密切監(jiān)測患者有無下肢麻木及疼痛等不適并觀察生命體征，并觀察透視下有無骨水泥滲漏，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止注射。注射骨水泥完成后待其凝固即退出套管，結(jié)束手術(shù)，待患者病情平穩(wěn)后返回病房。

1.2.2 對照組 保守治療：明確診斷后，讓患者至少臥床休息2周以上，應(yīng)用非甾體鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉緩釋片等口服以緩解疼痛，如果非甾體鎮(zhèn)痛藥無效，則應(yīng)用曲馬多或嗎啡等藥物緩解疼痛，2周后患者被鼓勵在支撐或幫助下適當(dāng)站立或行走，如果在站立或行走時(shí)背部疼痛加重，則根據(jù)其病情延長其臥床休息制動時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛狀況：兩組治療前、治療后1 d、1周及1、3、6、12個(gè)月采用VAS評分（0～10分），使患者依據(jù)自己疼痛程度進(jìn)行評分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，中間部分為不同程度的疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

（2）生活質(zhì)量情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）記錄治療前、治療后1周及1、3、6、12個(gè)月的生活質(zhì)量情況，ODI越高表明患者功能障礙越嚴(yán)重。（3）分別測量患者治療前及治療后12個(gè)月的椎體高度，評估其恢復(fù)情況。（4）兩組治療后隨訪12個(gè)月，記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 試驗(yàn)組男28例，女36例；年齡70～87歲，平均（79.0±4.5）歲；胸椎（T1～10）9例、胸腰段（T11～L1）44例、腰椎（L2～5）11例。對照組男26例，女38例；年齡71～88歲，平均（80.5±3.9）歲；胸椎（T1～10）7例、胸腰段（T11～L1）41例、腰椎（L2～5）16例。兩組患者性別、年齡、病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1 d、1周及1、3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組VAS評分均低于對照組及治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個(gè)月，對照組VAS評分均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后ODI指數(shù)比較 治療前，兩組ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1周及1、3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組ODI指數(shù)均低于對照組及治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個(gè)月，對照組ODI指數(shù)均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后椎體高度比較 治療前，兩組椎體高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組椎體前緣、中央、后緣高度均高于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對照組治療前后椎體高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥比較 隨訪期間，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，低于對照組的32.8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

人體骨代謝隨著年齡的增長漸失去平衡，因而老年容易患有骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率在男性約60.7%，女性則高達(dá)90.8%。而高齡骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥之一是OVCF，其多發(fā)部位為胸腰椎，文獻(xiàn)[9]報(bào)道，年齡大于70歲的老年人約有20%患有OVCF，是導(dǎo)致老年殘疾的一大殺手。急性O(shè)VCF高齡患者主要癥狀有骨痛、軀干縮短、駝背及呼吸功能減低等，使得患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。對于該患者的治療方法，不同學(xué)者不同意見。大多學(xué)者認(rèn)為急性O(shè)VCF的高齡患者，早期應(yīng)予以保守治療，即口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、臥床休息、制動、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療[10-11]，除非保守治療失敗再改用手術(shù)治療，但長時(shí)間的保守治療，長期臥床可增加褥瘡、下肢靜脈血栓和墜積性肺炎甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，患者的生活質(zhì)量也會出現(xiàn)大幅下降。為減輕高齡患者的痛苦，改善患者生存質(zhì)量，一直以來臨床醫(yī)師致力于尋找出治療OVCF患者的最佳治療方案，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，PVP手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療OVCF高齡患者，PVP手術(shù)是經(jīng)皮穿刺通過工作套管注入骨水泥，骨水泥填充椎體后即刻加固椎體，既能保持脊柱的穩(wěn)定，又能減輕骨折活動對感覺神經(jīng)末梢的刺激[13-14]；而且其熱效應(yīng)和單體的細(xì)胞毒作用能夠破壞感覺神經(jīng)末梢，從而能快速高效的緩解患者疼痛，因而更多的OVCF患者傾向于接受通過PVP手術(shù)治療。然而，PVP手術(shù)與保守治療到底哪種能最大程度改善患者的生存質(zhì)量，尚存在很大的爭議。本研究結(jié)果顯示，治療后1周及1、3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組ODI均低于對照組及治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個(gè)月，對照組ODI均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明PVP能明顯改善OVCF患者的功能障礙。治療后，試驗(yàn)組椎體前緣、中央、后緣高度均高于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2009年Buchbinder等[15]、Klazen等[16]的試驗(yàn)結(jié)果顯示：對OVCF患者，PVP后疼痛和功能的改善程度與安慰對照組相似。且有研究表示PVP治療后能在短期內(nèi)顯著改善患者急性疼痛，且其緩解疼痛的效果能維持至少1年，而保守治療則短期內(nèi)往往不能很好的改善患者的疼痛[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后1 d、1周及1、3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組VAS評分均低于對照組及治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個(gè)月，對照組VAS評分均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明PVP治療70歲以上的骨質(zhì)疏松性新鮮壓縮骨折患者，能更快更好地改善患者的疼痛及功能，其效果至少能維持1年。

同時(shí)PVP能明顯縮短患者的臥床休息制動時(shí)間，保守治療則難以避免臥床休息制動時(shí)間，因此，PVP能夠較大程度的減少與長期臥床制動相關(guān)的并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓形成、褥瘡，骨量進(jìn)一步減少的惡性循環(huán)，肌肉的萎縮，老年癡呆的發(fā)展甚至死亡等[17]，顯而易見，PVP手術(shù)后此類的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯比保守治療要低，這與本研究相符。相關(guān)研究表明，PVP手術(shù)的并發(fā)癥常見的是骨水泥滲漏及鄰椎再骨折等，骨水泥滲漏的發(fā)生率為20%～30%[18]，在PVP后，相鄰椎體的骨折發(fā)生率為6%[19]，然而亦有研究報(bào)道早期PVP手術(shù)治療急性O(shè)VCF患者能明顯降低骨水泥滲漏率，且PVP手術(shù)治療與保守治療后的鄰近椎體骨折的發(fā)生率相當(dāng)[20]。究竟PVP手術(shù)和保守治療哪種并發(fā)癥較小，學(xué)術(shù)界亦是爭議紛紛。本研究表明，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，低于對照組的32.8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，與保守治療相比，對于70歲以上的急性O(shè)VCF患者，PVP能夠更快更好的改善患者疼痛和恢復(fù)椎體活動功能障礙，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，可作為治療高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折患者有效治療方案，可明顯改善高齡患者的生活質(zhì)量。但本研究不是雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，樣本數(shù)量又較小，且患者來自同一機(jī)構(gòu)，隨訪時(shí)間較短，故本研究存在一定的局限性，需要更進(jìn)一步的研究探討。

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（收稿日期：2018-02-08） （本文編輯：董悅）