基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理存在問題及對策

李靜

[摘 要]隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入開展，國家對基本公共衛(wèi)生的投入不斷加大，越來越多的群眾選擇到家門口的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看病配藥，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療體系中的作用日益加強(qiáng)?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理也是民生工程，關(guān)系到基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否滿足廣大老百姓醫(yī)療與健康的需求，關(guān)系到基本公衛(wèi)資源、醫(yī)保基金等是否有效使用。

[關(guān)鍵詞]基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)；內(nèi)部控制；醫(yī)?；?/p>

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.28.108

1 基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀

廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與時(shí)俱進(jìn)，積極探索適合自身發(fā)展的管理模式，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)集中核算，實(shí)行報(bào)賬制，按照最新《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》建賬核算，然而基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理仍很薄弱，主要表現(xiàn)在：

在基礎(chǔ)建設(shè)投資方面未嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)管理，自設(shè)招標(biāo)辦規(guī)避公開招投標(biāo)，未經(jīng)決算多付工程款，部分醫(yī)療設(shè)備采購、目錄外藥品未按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）網(wǎng)上集中采購與監(jiān)管平臺(tái)采購，中藥采購招標(biāo)流于形式；醫(yī)院門診或藥房通過虛增參保人員刷卡就診記錄，或偽造住院信息、病歷、治療處方，掛床住院套取醫(yī)保金；隨意減免醫(yī)療收入，重復(fù)報(bào)銷合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的藥品入庫、出庫、結(jié)存的數(shù)據(jù)信息，與實(shí)際藥品采購入庫、領(lǐng)用、庫存的信息及財(cái)務(wù)賬面信息不對稱；成本開支范圍混亂，成本失真，支出票據(jù)不規(guī)范，每年近上百萬元的勞務(wù)費(fèi)、聯(lián)系費(fèi)以自制行表開支，無正規(guī)發(fā)票，白條領(lǐng)現(xiàn)。

2 基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀成因分析

2.1 領(lǐng)導(dǎo)者內(nèi)部控制意識(shí)淡薄，內(nèi)部控制制度不健全

有些基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干，管理能力相對不足，未能意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，從而忽視內(nèi)部控制建設(shè)，有的單位雖建立內(nèi)控制度，但對內(nèi)部控制缺乏責(zé)任感，未能嚴(yán)格執(zhí)行，有的單位連基本的內(nèi)控制度都沒有制定，更談不上采取合理的內(nèi)控措施了。 有的單位，內(nèi)部控制環(huán)境很差，單位的管理高層，法律意識(shí)淡薄、政治素養(yǎng)較低，甚至蓄意濫用職權(quán)，違法亂紀(jì)，授意下屬職工集體作弊，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度名存實(shí)亡。

2.2 信息系統(tǒng)內(nèi)控制度執(zhí)行不力

目前，許多基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)所制定的規(guī)章、制度、流程，沒有通過信息系統(tǒng)固化下來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息化是一個(gè)具有高度關(guān)聯(lián)性的系統(tǒng)，而不是一個(gè)孤立的財(cái)務(wù)軟件或HIS系統(tǒng)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算軟件沒有與HIS信息系統(tǒng)對接，與HIS信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，數(shù)據(jù)并未實(shí)現(xiàn)共享。日常的基礎(chǔ)工作數(shù)據(jù)不能上傳、交換、共享，大量會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)仍需財(cái)務(wù)人員手動(dòng)錄入會(huì)計(jì)系統(tǒng)，增加了不必要的人力成本，也難以保證工作的準(zhǔn)確性，沒能發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，造成HIS信息系統(tǒng)的藥品入庫、出庫、結(jié)存的數(shù)據(jù)信息，與實(shí)際藥品采購入庫、領(lǐng)用、庫存的信息及財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息存在不對稱的現(xiàn)象，給套取醫(yī)?；鹆粲锌臻g。

2.3 部分員工缺少職業(yè)素養(yǎng)，不相容職務(wù)未能有效分離

財(cái)務(wù)人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)生等重要崗位人員職業(yè)素養(yǎng)直接影響到內(nèi)部控制的有效性。部分單位的財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)有限，缺乏有效的會(huì)計(jì)繼續(xù)教育，有些財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德堪憂，使得在實(shí)際工作中未能嚴(yán)格履行會(huì)計(jì)控制，甚至有的漠視財(cái)經(jīng)法規(guī)，如弄虛作假，虛列支出等，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息失真，或不履行會(huì)計(jì)監(jiān)督職能，對藥品、材料的進(jìn)出庫疏于管理，未及時(shí)核對財(cái)務(wù)賬與HIS系統(tǒng)的物流信息，導(dǎo)致藥品、材料成本失真，給門診、藥房通過虛增參保人員刷卡就診記錄，執(zhí)業(yè)醫(yī)生偽造住院信息、病歷、治療處方，掛床住院套取醫(yī)保金提供了便利。由于編制少、人手緊張、經(jīng)費(fèi)有限等因素，很多單位崗位設(shè)置不合理，現(xiàn)金出納，同時(shí)記賬憑證的制單稽核工作；藥品的保管驗(yàn)收人員，同時(shí)負(fù)責(zé)藥品采購；既負(fù)責(zé)工程招標(biāo)又負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目建設(shè)等重大事項(xiàng)決策和執(zhí)行不能很好地實(shí)行不相容職務(wù)相分離制度，滋生徇私舞弊現(xiàn)象。

2.4 內(nèi)部控制評價(jià)與監(jiān)管缺位

有的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對內(nèi)控方面構(gòu)建了相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，但因?yàn)槿耸植蛔悖α勘∪醯仍蛭丛O(shè)立內(nèi)部專門機(jī)構(gòu)或人員對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評價(jià)，未設(shè)立內(nèi)審部門或崗位去對內(nèi)控制度的運(yùn)行進(jìn)行有效監(jiān)督。比方說，財(cái)務(wù)人員、藥品管理員、執(zhí)業(yè)醫(yī)生是否按相關(guān)法律法規(guī)和執(zhí)業(yè)規(guī)范開展工作，有無濫用職權(quán)，有無玩忽職守，其工作質(zhì)量能否達(dá)到規(guī)定要求等，發(fā)現(xiàn)的問題有無及時(shí)通報(bào)，予以整改，許多單位都沒有有效履行內(nèi)部控制監(jiān)督檢查，致使內(nèi)部控制流于形式。

3 完善基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理的具體對策

3.1 構(gòu)建有效的內(nèi)部控制制度

建立良好的控制環(huán)境和科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)，明確采購業(yè)務(wù)、建設(shè)工程、資產(chǎn)管理、合同管理等部門或崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、材料與醫(yī)療設(shè)備采購、驗(yàn)收入庫、發(fā)出領(lǐng)用；基本建設(shè)工程可行性研究、立項(xiàng)、招標(biāo)、施工管理、工程款支付、項(xiàng)目決算、竣工驗(yàn)收等業(yè)務(wù)流程，做到?jīng)Q策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的相互制約，不相容職務(wù)有效分離，涉及重大項(xiàng)目、重大人事、大額資金等重大事項(xiàng)決策需經(jīng)集體研究決策，嚴(yán)禁權(quán)力集中、權(quán)力膨脹，保持業(yè)務(wù)部門、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、內(nèi)部審計(jì)等部門之間的獨(dú)立性，建立科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡監(jiān)督機(jī)制。

3.2 運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，強(qiáng)化信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用方便了信息的記錄與傳遞，基層衛(wèi)生醫(yī)療應(yīng)利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)資源共享，將財(cái)務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)有機(jī)銜接，將財(cái)務(wù)系統(tǒng)嵌入HIS系統(tǒng)，做到賬實(shí)一致、物流、信息流一致，能有效防止導(dǎo)致藥品、材料成本失真，偽造住院信息、病歷、治療處方，掛床住院套取醫(yī)保金等舞弊行為的發(fā)生。對基層衛(wèi)生醫(yī)院運(yùn)行可能存在的問題，需認(rèn)真剖析，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強(qiáng)內(nèi)部控制，建立適應(yīng)的信息系統(tǒng)，同時(shí)要防范信息系統(tǒng)控制自身的風(fēng)險(xiǎn)——數(shù)據(jù)容易修改，數(shù)據(jù)存放的安全性，以及操作員的崗位權(quán)限等引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量實(shí)現(xiàn)對業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的自動(dòng)控制，減少人為操縱，促進(jìn)內(nèi)部控制流程與信息系統(tǒng)的有機(jī)統(tǒng)一。

3.3 加強(qiáng)員工教育，提高綜合素質(zhì)

財(cái)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家財(cái)政法規(guī)和相應(yīng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格財(cái)務(wù)收支審批制度，杜絕白條抵庫、設(shè)置“小金庫”等違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律的行為，設(shè)立獨(dú)立的人員對醫(yī)保報(bào)銷的復(fù)核與對賬，正確核算藥品進(jìn)銷存，保證賬實(shí)相符。大力加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入考評體系，杜絕虛開處方，掛床住院等套取醫(yī)保資金等行為。

3.4 強(qiáng)化內(nèi)、外部審計(jì)，建立反舞弊機(jī)制

加強(qiáng)對基層醫(yī)院定期內(nèi)部審計(jì)與專項(xiàng)審計(jì)，通過定期檢查，實(shí)物盤點(diǎn)，保證實(shí)物流與信息流一致，即時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷，有問題即時(shí)整改；審計(jì)、紀(jì)檢、醫(yī)保等職能部門協(xié)同加強(qiáng)對基層醫(yī)院的外部監(jiān)管，強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制，追究相關(guān)責(zé)任人的工作懈怠、推諉、錯(cuò)誤與舞弊，對于情節(jié)一般的，給予行政處分，對情節(jié)嚴(yán)重的，涉及的刑事責(zé)任，不包庇，給予相應(yīng)的刑事處罰；建立舉報(bào)制度，形成全員、全方面的內(nèi)部控制體系，從上到下、從內(nèi)而外，形成監(jiān)督合力。

參考文獻(xiàn)：

[1]張雷鞭.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中存在的問題及對策研究[D].湘潭：湘潭大學(xué)，2012.

[2]黃曉鈺.淺議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部控制現(xiàn)狀及措施[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2016（33）.