試論定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)路徑

王思真

摘要：近些年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)制度的發(fā)展速度不斷加快，這也就使得現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出不斷完善的趨勢(shì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公立醫(yī)院在保險(xiǎn)基金支付數(shù)額方面，也呈現(xiàn)出不斷攀升的現(xiàn)象，這表明我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平在不斷提升，可是也正因?yàn)槿绱?，相關(guān)的職工醫(yī)保基金審計(jì)工作開展卻出現(xiàn)了問題。本文首先針對(duì)現(xiàn)階段職工醫(yī)?；鹗褂靡约皩徲?jì)問題進(jìn)行分析，接著提出了未來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)路徑和對(duì)策，以期為相關(guān)的醫(yī)保基金審計(jì)人員提供參考。

關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)療；機(jī)構(gòu)；職工；醫(yī)?；穑粚徲?jì)

中圖分類號(hào)：F840.328 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）009-0-01

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門以及國家的相關(guān)規(guī)定，向各個(gè)單位以及個(gè)人籌集的，用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金形式。從管理形式來看，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，而費(fèi)用少部分計(jì)入到個(gè)人的賬戶當(dāng)中，大部分用于統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)?；鹗乾F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成過程中的重要部分，也是直接關(guān)系著職工利益的保險(xiǎn)基金形式。近些年來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，使得職工醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)督效果有所降低，其審計(jì)工作的難度也在不斷加大，如何提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)水平成為現(xiàn)階段亟待解決的問題。

一、現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金使用情況及其審計(jì)現(xiàn)狀

近些年來，有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療工作開展過程當(dāng)中，違背了誠實(shí)守信的原則，通過多種惡劣手段對(duì)職工醫(yī)保進(jìn)行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫(yī)保基金在實(shí)際使用過程中出現(xiàn)了流失，影響了自身的合法權(quán)益，也形成了現(xiàn)階段職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)漏洞?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鸢ǔ擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作社醫(yī)療保險(xiǎn)，這也是社會(huì)對(duì)職工進(jìn)行必要保障的關(guān)鍵舉措。

首先，虛構(gòu)住院主要是通過收集職工的社會(huì)保障卡以及相關(guān)個(gè)人信息，進(jìn)行病歷造假，進(jìn)而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫(yī)?；?。

其次，有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫(yī)”的模式，使得職工醫(yī)?；鸨惶兹?。要求參保職工辦理住院手續(xù)，可是卻沒有進(jìn)入病房接受治療，這一部分開支則由職工自身負(fù)責(zé)。

最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增藥費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自有替換藥品的形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之內(nèi)的藥品與保險(xiǎn)之外的藥品進(jìn)行了互換，這樣虛增藥品費(fèi)用的模式，確實(shí)使得職工的醫(yī)?；鹗艿搅饲终肌?/p>

二、未來職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)對(duì)策

（一）注重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的關(guān)注

1.分析財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)找線索。分析的數(shù)據(jù)對(duì)象是財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面。這樣做的好處是核實(shí)疑點(diǎn)和線索。（1）分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。例如“住院參保職工”的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的時(shí)候，就可以按照這種方法。比如審計(jì)人員在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)在這一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在一些職工醫(yī)保基金報(bào)銷。這一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以免費(fèi)體檢的名義收集大量參保職工的社會(huì)保障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計(jì)人員可以從這些經(jīng)常發(fā)生的問題中找到線索，以促進(jìn)中國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)步。（2）審計(jì)人員審查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的過程中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)存在用虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)的方法牟利的情況。比如在某一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一個(gè)時(shí)間段、一個(gè)單位中的二十個(gè)病人都患上了同一種病。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以很好地體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)狀態(tài)，仔細(xì)審查總會(huì)發(fā)現(xiàn)存在的不尋常之處。只有重視這些數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，然后利用這些線索制定相關(guān)的解決方案。

2.采用隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行記錄核實(shí)。隨機(jī)抽查的方式可以提高審計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如在一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在各種各樣的數(shù)據(jù)，因此審計(jì)人員可以隨機(jī)抽查其中一組或者幾組數(shù)據(jù)。例如審計(jì)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過身份證等證件信息聯(lián)系與其相關(guān)的人物，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構(gòu)事實(shí)的情況，要盡快處理。

（二）利用多種手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)確以及合理性的關(guān)注

1.采集數(shù)據(jù)并科學(xué)整理。采集的對(duì)象是住院參保職工各類信息數(shù)據(jù)。針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數(shù)據(jù)的分析整理。例如審計(jì)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中會(huì)獲得相關(guān)人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結(jié)算方式和金額等信息。這些信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性都需要進(jìn)行審查，而通過分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和疑點(diǎn)，方便作出具體的方案。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，某一個(gè)人存在多次入院多次出院的情況。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員非常多，數(shù)據(jù)信息非常多，而且一些信息數(shù)據(jù)整理的時(shí)候不注意科學(xué)性導(dǎo)致審查工作的難度提升。所以審計(jì)人員要通過科學(xué)整理才會(huì)發(fā)現(xiàn)其中問題，并及時(shí)做出反應(yīng)。

2.采集信息數(shù)據(jù)并列用清單形成形象的對(duì)比。在這當(dāng)中可以對(duì)比“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每日住院費(fèi)用清單。”主要可以重視“藥品的種類、規(guī)格、數(shù)量等”。一旦發(fā)現(xiàn)不一樣的地方，便可以調(diào)出更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。這就避免了問題和疑點(diǎn)被大量信息掩蓋的情況。

三、結(jié)語

注重對(duì)職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)，是有效避免現(xiàn)階段定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肆意利用職工醫(yī)保進(jìn)行騙保的關(guān)鍵性舉措，同時(shí)也是確保職工醫(yī)?；鸢踩闹匾w現(xiàn)。鑒于此，未來需要不斷提高審計(jì)工作的標(biāo)準(zhǔn)，建立完善、嚴(yán)密的審計(jì)體系，切實(shí)發(fā)揮審計(jì)的作用，從而確保職工醫(yī)保基金得以在最大程度上安全與保障。

參考文獻(xiàn)：

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