民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員留職意愿影響因素實(shí)證研究
——以陜西西安為例

胡芳肖，賈冰鑫，王育寶

(西安交通大學(xué)， 陜西 西安 710049)

一、引 言

當(dāng)前，老齡人口數(shù)量的快速增長(zhǎng)和老齡人口健康狀況的變化導(dǎo)致對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的需求急速增加。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國(guó)60歲及以上老年人口23086萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口15003萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.8%[1]。而我國(guó)有照護(hù)需求的高齡、失能和患慢性病老年人規(guī)模持續(xù)上升，進(jìn)一步加劇了人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)[2]。人口流動(dòng)的加快、家庭核心化更使大量空巢老人無(wú)法在日常生活中得到子女的悉心照料[3]。這些都使得老人及其家庭對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)尤其是機(jī)構(gòu)照料的需求日益攀升。相對(duì)于日益增長(zhǎng)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員嚴(yán)重匱乏，流失率高，已成為制約我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展的主要瓶頸。目前我國(guó)大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備的護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，與國(guó)家相關(guān)政策要求的護(hù)理人員配置比例差距較大[4]。

2013年國(guó)家民政部專門(mén)出臺(tái)了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》(民政部令第49號(hào))，在積極推行政府興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的同時(shí)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制激勵(lì)作用，鼓勵(lì)、支持企業(yè)事業(yè)單位、社會(huì)組織或者個(gè)人興辦、運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并將其作為有效應(yīng)對(duì)人口老齡化、提高老年人福利、提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要措施。此后，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在全國(guó)如雨后春筍般迅速發(fā)展。陜西2015年60歲及以上人口601萬(wàn)，占總?cè)丝诘?5.85%，65歲及以上人員383.5萬(wàn)，占總?cè)丝诘?0.11%，是老齡化嚴(yán)重的省份之一。陜西民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展也呈現(xiàn)良好勢(shì)頭。但發(fā)展中也出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，其中民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員隊(duì)伍整體存在待遇偏低、素質(zhì)差、留職意愿低等突出問(wèn)題。為增進(jìn)老年人福利，深入探討影響民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員留職意愿的影響因素，并提出有效改進(jìn)在職護(hù)工留職意向的干預(yù)策略，就具有十分重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)綜述

養(yǎng)老護(hù)理人員短缺是一個(gè)全球性的問(wèn)題。Juraschek et al指出美國(guó)也將出現(xiàn)護(hù)理人才的嚴(yán)重短缺，到2020年全社會(huì)對(duì)于全職注冊(cè)護(hù)工崗位的需求將達(dá)到30萬(wàn)到100萬(wàn)[5]。Onhsen G. et al認(rèn)為差強(qiáng)人意的工資是促成護(hù)理人員離職的最主要因素；Robyn I. Stone等認(rèn)為，組織文化和價(jià)值、管理風(fēng)格、和雇主的相互關(guān)系、同事和顧客的行為態(tài)度、個(gè)人屬性等社會(huì)因素會(huì)影響?zhàn)B老院吸引并維持長(zhǎng)期護(hù)理人員的能力[6]。Christopher Donoghue et al研究發(fā)現(xiàn)協(xié)商性組織管理模式下其護(hù)理人員流動(dòng)率低[8]；Farida K. Ejaz et al指出社會(huì)支持對(duì)直接護(hù)理人員工作滿意度會(huì)產(chǎn)生重要影響[8]。Bishop C. E. et al，Yuan Zhang et al的研究表明人員配置充足和工作不超時(shí)有助于提升工作滿意度；而繁重的工作、人手不夠、照顧精神錯(cuò)亂和認(rèn)知受損的老年人、嚴(yán)格的工作作息，使得護(hù)理員在養(yǎng)老院承受各種生理和心理壓力，患上抑郁癥，增加了流動(dòng)率[9-10]。就工作環(huán)境而言，Yuan Zhang et al研究發(fā)現(xiàn)在工作環(huán)境中的針棒、化學(xué)品、暴力、壓力或情緒勞動(dòng)等都威脅到護(hù)理員的健康和安全，導(dǎo)致養(yǎng)老院護(hù)工流失率很高[10]。

國(guó)外學(xué)者對(duì)留職意愿的研究主要集中在對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作人員留職意愿的研究上。Tourangeau A.E.和Cranley L.A.認(rèn)為隨著年齡增加，護(hù)士留職意愿增加[11]，但Lai et al通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)護(hù)士留職意愿水平并無(wú)任何影響[12]。Shields M.A.和Ward M.的研究表明學(xué)歷能夠直接負(fù)向預(yù)測(cè)護(hù)士留職意愿[13]。但Chan和Morrison指出持有普通護(hù)士執(zhí)照或?qū)W歷為中專的護(hù)士留職傾向明顯低于?？谱o(hù)士[14]。Cotton和Tuttle認(rèn)為已婚護(hù)士留職的可能性小于尚未結(jié)婚的護(hù)士[15]；但Mrayyan M.T.通過(guò)研究卻指出未婚能夠正向預(yù)測(cè)護(hù)士的留職意愿[16]。Leveck M. L, Jones C. B.通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，參與式領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格會(huì)顯著提升護(hù)士的工作滿意水平從而提高其留職的傾向[17]。Ellenbecker C.H、Henderson Betkus M.的研究發(fā)現(xiàn)，工作壓力是影響護(hù)士留職意愿、導(dǎo)致其離職的一個(gè)重要因素[18-19]。Yoder L. H.認(rèn)為個(gè)人的職業(yè)發(fā)展和學(xué)習(xí)能提高護(hù)士工作滿意度，增加護(hù)士留職傾向[20]。Kovner C.T. et al指出職業(yè)承諾是員工作出是否留職的關(guān)鍵變量[21]。

民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員隊(duì)伍的素質(zhì)低，流動(dòng)率高已成為我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的障礙因素。我國(guó)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還存在招工難，人員流動(dòng)頻繁，大多數(shù)人離崗的可能性等問(wèn)題。針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理人員離職率高這一問(wèn)題，學(xué)術(shù)界進(jìn)行了一定的研究。劉曉霞認(rèn)為學(xué)歷越高的護(hù)理員離職意愿越高，從業(yè)6～10年的護(hù)理員由于職業(yè)晉升渠道受阻，離職意愿最高[25]。李穎堃等通過(guò)調(diào)查北京市養(yǎng)老院106名護(hù)理員工作滿意度狀況，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院護(hù)理員工作滿意度得分較低，這會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)工作失去熱情，產(chǎn)生離職意愿的可能性更大[26]。劉曉霞、曹梅娟的研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老護(hù)理員工作環(huán)境差，工作強(qiáng)度大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，收入明顯偏低，護(hù)理人員心態(tài)失衡，而且很少有人關(guān)注其心理需求與期望，使得他們離職意愿尤為強(qiáng)烈[28]；殷志偉認(rèn)為，社會(huì)公眾對(duì)護(hù)理員工作認(rèn)同感不高、對(duì)其缺乏基本的尊重，使他們陷入自我懷疑和自我否定的狀態(tài)[25]。

國(guó)外學(xué)者從個(gè)體特征、組織特征、經(jīng)濟(jì)維度和工作滿意度維度對(duì)護(hù)士的留職意愿進(jìn)行了研究，但關(guān)于年齡、收入、學(xué)歷及婚姻狀況等個(gè)體特征對(duì)留職意愿及影響因素的研究并未得出一致的結(jié)論，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的工作環(huán)境、工作的特征以及組織管理和護(hù)士有很大區(qū)別，因此對(duì)于護(hù)士留職意愿的研究不能完全等同于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的研究。雖然國(guó)外和國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理人員離職意愿、離職行為的影響因素進(jìn)行了研究，但由于涉及“離職”這個(gè)敏感問(wèn)題，研究結(jié)果難免有所偏倚，局限性較強(qiáng)；在我國(guó)，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公辦福利性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的薪酬福利及其組織管理方式有很大的不同，其護(hù)理人員的留職意愿及其影響因素也有很大的區(qū)別。我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理人員的研究未嚴(yán)格區(qū)分是民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是公辦福利性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，顯然也是存在不足的。

本文通過(guò)對(duì)國(guó)外留職意愿的理論模型進(jìn)行修正，構(gòu)建了以養(yǎng)老護(hù)理員總體滿意度水平為中介變量的留職意愿理論模型；通過(guò)轉(zhuǎn)換研究視角，以留職意愿這個(gè)最佳預(yù)測(cè)留職行為的因子作為因變量，以民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員為對(duì)象，采用Logistic回歸和逐步回歸法對(duì)陜西省西安市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響因素進(jìn)行實(shí)證研究，為民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理、實(shí)施有效降低一線護(hù)工流動(dòng)的干預(yù)策略，從而促進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)人員隊(duì)伍可持續(xù)發(fā)展提供理論和政策依據(jù)。

三、研究設(shè)計(jì)與研究方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

2016年6月至10月，對(duì)西安市長(zhǎng)安區(qū)和未央?yún)^(qū)隨機(jī)抽取的7家民營(yíng)養(yǎng)老院護(hù)理員的留職意愿及其影響因素開(kāi)展了實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查和訪談。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本測(cè)算公式，在5%的誤差率下，估算樣本量為386份，為了保證有效樣本數(shù)量，在正式調(diào)研時(shí)，發(fā)放問(wèn)卷420份，回收403份，回收率達(dá)到95.95%。在問(wèn)卷錄入之前，按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了剔除，采用SPSS進(jìn)行缺失值查找與處理。經(jīng)過(guò)處理，最終得到有效問(wèn)卷386份，問(wèn)卷有效率為91.99%。

(二)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿模型構(gòu)建

本研究以國(guó)外護(hù)理人員留職意愿模型為基礎(chǔ)，主要參考Ellenbecker護(hù)士留職理論模型和Caroline護(hù)士留職影響因素模型，再根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員這一職業(yè)群體的特殊性對(duì)模型加以修正。

個(gè)體特征、工作滿意度對(duì)留職意愿有直接影響作用，但本文結(jié)合國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，家庭因素不是影響機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職傾向的主要指標(biāo)。同時(shí)因?yàn)槲覈?guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員絕大部分為女性，男性護(hù)工嚴(yán)重短缺，性別比嚴(yán)重失衡，因此本模型剔除家庭和性別兩個(gè)因素。關(guān)于工作滿意度維度，本文根據(jù)國(guó)內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理員離職的已有研究和實(shí)地調(diào)查論證，將工作滿意度具體化為工資滿意度、管理方式滿意度和總體滿意度三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考察。

在其他因素設(shè)置上，結(jié)合我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員群體的特殊性，將工作因素劃分為工作外在特征與組織內(nèi)在特性兩大維度。工作外在特征維度中，因?yàn)槟壳拔覈?guó)養(yǎng)老院中大部分護(hù)工是年齡較大的進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工，很少有其他的工作機(jī)會(huì)可供選擇，因此在本文理論模型構(gòu)建剔除了工作機(jī)會(huì)這一因素。此外，本文將Caroline留職模型中的工作負(fù)荷認(rèn)知重新定義為勞動(dòng)強(qiáng)度來(lái)測(cè)度。組織內(nèi)在特征維度中，本文將管理方式、工作自主度、與老人及家屬關(guān)系、同事協(xié)助、領(lǐng)導(dǎo)支持納入其中。

此外，上述兩個(gè)層面的因素對(duì)護(hù)理員留職意愿的影響，不僅包括一部分直接的影響，還包括一部分通過(guò)作用于最重要的個(gè)體心理感知因素——工作滿意度來(lái)間接影響留職意愿。根據(jù)上述理論分析，本文認(rèn)為，影響?zhàn)B老護(hù)理人員穩(wěn)定性和留職傾向的因素主要集中在以下四個(gè)方面：個(gè)體特征維度、工作外在特征維度、組織內(nèi)在特征維度和工作滿意度。

(三)研究假設(shè)和變量設(shè)計(jì)

1.理論假設(shè)

本文基于現(xiàn)有文獻(xiàn)研究結(jié)果，得出以下研究假設(shè)：

(1)個(gè)體特征對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H1-a：年齡越大留職的可能性越大；

H1-b：文化程度越高留職的可能性越??；

H1-c：有配偶的護(hù)理員留職的可能性大于無(wú)配偶的；

H1-d：護(hù)理工作年限(護(hù)齡)越長(zhǎng)留職的可能性越大；

H1-e：技術(shù)職稱越高留職的可能性越大。

(2)工作外在特征對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H2-a：工資越高留職的可能性越大；

H2-b：勞動(dòng)強(qiáng)度越大留職的可能性越?。?/p>

H2-c：日均工作時(shí)數(shù)越長(zhǎng)留職的可能性越?。?/p>

H2-d：工作環(huán)境越好留職的可能性越大；

H2-e：發(fā)展空間越大留職的可能性越大；

H2-f：受過(guò)職業(yè)培訓(xùn)的留職的可能性大于沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn)的；

H2-g：得到過(guò)激勵(lì)的留職的可能性大于沒(méi)有得到過(guò)激勵(lì)的。

(3)組織內(nèi)在特征對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H3-a：管理方式越民主留職的可能性越大；

H3-b：工作自主度越高留職的可能性越大；

H3-c：與老人及家屬的關(guān)系越好留職的可能性越大；

H3-d：同事協(xié)助度越高留職的可能性越大；

H3-e：領(lǐng)導(dǎo)支持度越高留職的可能性越大。

(4)工作滿意度對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H4-a：對(duì)工資的滿意度越高留職的可能性越大；

H4-b：對(duì)管理方式的滿意度越高留職的可能性越大；

H4-c：對(duì)工作總體的滿意度越高留職的可能性越大。

(5)養(yǎng)老護(hù)理員總體滿意度中介作用的基本假設(shè)。

本文認(rèn)為，總體滿意度在工作外在特征、組織內(nèi)在特征與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿之間扮演著中介變量的角色，基于此提出以下假設(shè)：

H5：養(yǎng)老護(hù)理員的總體滿意度在工作外在特征與其留職意愿之間起中介作用；

H6：養(yǎng)老護(hù)理員的總體滿意度在組織內(nèi)在特征與其留職意愿之間起中介作用。

2.變量選取與觀測(cè)

根據(jù)本文對(duì)留職意愿的界定，將因變量定義如下：當(dāng)養(yǎng)老護(hù)理員有繼續(xù)留在養(yǎng)老院從事護(hù)理工作的意愿時(shí)，定義為愿意留職，編碼為1，否則為不愿意留職，定義為0。自變量設(shè)為留職意愿的影響因素，分解為個(gè)體人口特征、工作外在特征、組織內(nèi)在特征和工作滿意度四個(gè)維度的指標(biāo)，并對(duì)變量進(jìn)行界定和概念操作化，使其成為可測(cè)量變量，來(lái)研究各個(gè)維度的因子對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿的具體影響效應(yīng)。具體的變量設(shè)計(jì)與編碼方式見(jiàn)表1。

表1 變量設(shè)計(jì)及編碼

(四)研究方法

Logistic回歸可以預(yù)測(cè)一個(gè)分類變量中每一分類所發(fā)生的概率，適用于因變量為分類變量，自變量為二分類或多分類變量(包括有序多分類和無(wú)序多分類)的情況。在本研究中，是否愿意繼續(xù)留在養(yǎng)老院從事護(hù)理工作即留職意愿這一因變量是一個(gè)二分類變量，同時(shí)自變量既有文化程度、婚姻狀況、有無(wú)培訓(xùn)等二分類變量，也有年齡、技術(shù)職稱等多分類變量，這正好符合二分類Logistic模型的要求。因此，本研究采用二元Logistic回歸模型對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其模型可以表述為：

β20X20+μ

(1)

式(1)中，p為愿意留在養(yǎng)老院繼續(xù)工作的概率，1-p為不愿意留職的概率；X1，X2，… ，X20分別代表各自變量；β1，β2，…，β20分別代表各自變量的回歸系數(shù)，表示各自變量對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿的影響程度，該值為正，則表明這一變量為積極因素，系數(shù)越大表明其影響程度越大。β0為常數(shù)項(xiàng)；μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

本文還采用逐步回歸分析對(duì)總體滿意度的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)[20]。

四、實(shí)證分析

(一)樣本數(shù)據(jù)特征

根據(jù)課題組對(duì)陜西省西安市7個(gè)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果，采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行了處理，得到樣本數(shù)據(jù)的基本特征，詳見(jiàn)表2。

表2 樣本個(gè)體人口特征統(tǒng)計(jì)表

(二)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員工作現(xiàn)狀分析

表3 西安市民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員的工作現(xiàn)狀

由表3可知，有74.5%的護(hù)工表示曾得到過(guò)如口頭表?yè)P(yáng)、會(huì)議表彰、頒發(fā)榮譽(yù)獎(jiǎng)狀、榮譽(yù)證書(shū)這樣的榮譽(yù)激勵(lì)，60.4%的護(hù)工表示曾得到過(guò)薪酬激勵(lì)，而養(yǎng)老院管理人員很少通過(guò)授予員工更多決策權(quán)、提供升職機(jī)會(huì)這樣的晉升激勵(lì)來(lái)調(diào)動(dòng)員工工作熱情。目前陜西省機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員從事老年護(hù)理工作的時(shí)間普遍偏短，62.7%的護(hù)理員的護(hù)齡在3年以下，0.5%的護(hù)理員日均工作時(shí)間在8小時(shí)以下，大部分日均工作時(shí)間在12小時(shí)左右，有四分之一的護(hù)工反映工作沒(méi)有時(shí)間界限。

(三)留職意愿影響因素的Logistic回歸分析

將養(yǎng)老護(hù)理員的個(gè)體特征、工作外在特征、組織內(nèi)在特征及工作滿意度四方面的指標(biāo)作為自變量，以在本養(yǎng)老院繼續(xù)留任的意愿狀況作為因變量，運(yùn)用二元Logistic 回歸方法構(gòu)建多個(gè)模型，來(lái)研究這些變量的影響程度。模型1～4依次檢驗(yàn)它們與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿的影響關(guān)系。從表4可以看到隨著自變量逐步進(jìn)入模型，-2 Log likelihood值明顯下降，Cox & Snell R2和Nagelkerkel R2值顯著增加。此外，五個(gè)模型的Hosmer and Lemeshow Test擬合優(yōu)度檢驗(yàn)均達(dá)到 P>0.05，表明由預(yù)測(cè)概率獲得的期望頻數(shù)與觀察頻數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即模型的擬合度較好。Chi-square值也逐漸增大，表明隨著進(jìn)入模型的影響因素?cái)?shù)量的增多，整個(gè)模型的解釋力顯著增強(qiáng)，提高了整個(gè)模型對(duì)護(hù)工留職意愿的解釋力。

具體而言，模型1分析了養(yǎng)老護(hù)理員個(gè)體特征對(duì)其繼續(xù)留任的意愿的影響，結(jié)果表明文化程度、職稱水平和護(hù)理工作年限對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員是否選擇留任的意愿有著非常顯著的影響。文化程度與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(B=-1.079，p<0.001)，職稱變量通過(guò)了0.001顯著性檢驗(yàn)，且為正值，說(shuō)明技術(shù)職稱與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿呈現(xiàn)顯著的正向影響。同時(shí)，護(hù)理工作年限也會(huì)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職決策產(chǎn)生正向影響(B=1.053，p<0.001)，高年資護(hù)工的留職傾向明顯高于低年資護(hù)工。年齡、有無(wú)配偶并不會(huì)對(duì)其留職意向產(chǎn)生影響。

模型2加入工作外在特征因素之后，個(gè)人因素中的文化程度、職稱水平和護(hù)理工作年限變量仍然顯著。工作特征維度中的月收入、日均工作時(shí)數(shù)、工作環(huán)境和發(fā)展空間對(duì)是否愿意留職也有著顯著的影響?？梢钥闯?，工資待遇與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿顯著的正相關(guān)(B=1.184，p<0.01)；日均工作時(shí)數(shù)與護(hù)工留職意愿呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)(B=-1.738，p<0.001)；工作環(huán)境也與養(yǎng)老護(hù)理員的留職意愿正相關(guān)(B=1.691，p<0.001)；職業(yè)發(fā)展空間同樣會(huì)對(duì)護(hù)工留職的決策產(chǎn)生顯著的正影響。一般認(rèn)為，職業(yè)培訓(xùn)和激勵(lì)措施是影響護(hù)理員留職意愿的重要因素，但是在本研究中并未得到驗(yàn)證。

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001；b.自變量中，婚姻狀況、職業(yè)培訓(xùn)和激勵(lì)措施為二分類變量，其中婚姻狀況以無(wú)配偶為參照組；職業(yè)培訓(xùn)以沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn)為參照組；激勵(lì)措施以沒(méi)有得到過(guò)激勵(lì)為參照組；其他變量為定序變量。

模型3加入組織內(nèi)在特征后，可以看到個(gè)體特征中的文化程度、職稱水平和護(hù)齡以及工作特征中的月收入、日均工作時(shí)數(shù)、工作環(huán)境和發(fā)展空間對(duì)護(hù)工留職意愿的影響仍然顯著，而組織內(nèi)在特征中的5個(gè)變量對(duì)留職意愿的影響均通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)。其中，管理方式對(duì)護(hù)理員留職意愿具有顯著的正向影響(B=1.792，p<0.01)，工作自主度對(duì)留職意愿的回歸系數(shù)為1.442，變量呈弱顯著性(p<0.1)，可見(jiàn)工作自主度也與其留職意愿呈一定的正相關(guān)，與照料對(duì)象及其家屬關(guān)系融洽與否直接關(guān)系到養(yǎng)老護(hù)理員如何做出留職決策，而在工作中得到同事與領(lǐng)導(dǎo)支持的程度也與護(hù)工的留職選擇正相關(guān)。

模型4在模型3的基礎(chǔ)上又加入了工作滿意度因素，此時(shí)所有變量均進(jìn)入模型中。同樣地，個(gè)體特征、工作外在特征及組織內(nèi)在特征三方面的因素仍然顯著，且顯示出對(duì)留職意愿的影響方向與前三個(gè)模型一致。工作滿意度維度中的3個(gè)滿意度水平變量均通過(guò)了0.05的顯著性檢驗(yàn)，呈現(xiàn)出較高的顯著性水平，且回歸系數(shù)均為正值，因此工資滿意度、管理方式滿意度和總體滿意度對(duì)留職意愿均會(huì)產(chǎn)生顯著的正向影響，即養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)工資水平、管理方式和照護(hù)工作總體的滿意度越高，其選擇在本養(yǎng)老院留任的可能性越大。

(四)總體滿意度的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

1.總體滿意度在工作外在特征與留職意愿間的中介分析

(1)工作外在特征、總體滿意度分別對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。由Logistic回歸結(jié)果可知，在將個(gè)體特征作為控制變量置入模型的情況下，工作外在特征對(duì)留職意愿的影響通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，而中介變量總體滿意度對(duì)留職意愿的影響也顯示出了較高的顯著性水平。由此可以得出前因變量、中介變量均對(duì)結(jié)果變量具有顯著性影響(見(jiàn)表5中的M2-1，M2-2)。

(2)工作外在特征對(duì)總體滿意度的顯著性影響檢驗(yàn)。首先以總體滿意度作為因變量，以工作外在特征的所有觀測(cè)變量作為自變量構(gòu)建回歸模型，考察在控制個(gè)體特征的情況下，工作外在特征對(duì)總體滿意度的影響是否顯著。由模型M2-3可知，工作外在特征對(duì)總體滿意度的影響通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，其中日均工作時(shí)數(shù)與總體滿意度水平負(fù)相關(guān)，月收入、工作環(huán)境和發(fā)展空間與總體滿意度水平正相關(guān)，而另外三個(gè)變量對(duì)滿意度的影響不顯著。

表5 主效應(yīng)檢驗(yàn)及前因變量對(duì)中介變量的顯著性影響檢驗(yàn)

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001(如無(wú)特殊說(shuō)明，下同)。

(3)工作外在特征、總體滿意度對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。表6中的模型1～4表示在將控制變量置入模型中且尚未引入中介變量之前，自變量月工資收入、工作環(huán)境、日均工作時(shí)數(shù)、發(fā)展空間分別對(duì)留職意愿進(jìn)行回歸的情形，四個(gè)模型均通過(guò)了卡方檢驗(yàn)，可見(jiàn)這4個(gè)預(yù)測(cè)變量對(duì)留職意愿的影響均顯著。模型5～8表示加入中介變量后4個(gè)預(yù)測(cè)變量分別對(duì)因變量的回歸，可以看出Nagelkerkel R2均有所提高，-2Log likelihood值比前幾個(gè)模型也都有所下降，可見(jiàn)加入中介變量后模型的擬合度逐漸提高。

2.總體滿意度在組織內(nèi)在特征與留職意愿間的中介分析

(1)組織內(nèi)在特征、總體滿意度分別對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。鑒于中介變量對(duì)結(jié)果變量的顯著性檢驗(yàn)在前文已進(jìn)行了驗(yàn)證(見(jiàn)5的模型2)，因此此處只需檢驗(yàn)在控制變量置入模型的情況下前因變量對(duì)結(jié)果變量的顯著性影響。由Logistic回歸結(jié)果可知，組織內(nèi)在特征對(duì)留職意愿的回歸方程總體顯著性很高，管理方式、工作自主度、與老人及家屬關(guān)系、同事協(xié)助與領(lǐng)導(dǎo)支持5個(gè)變量均會(huì)對(duì)留職意愿產(chǎn)生顯著性影響。

(2)組織內(nèi)在特征對(duì)總體滿意度的顯著性影響檢驗(yàn)。以總體滿意度作為因變量，以組織內(nèi)在特征的所有觀測(cè)變量作為自變量，考察在控制個(gè)體特征的情況下組織內(nèi)在特征對(duì)總體滿意度的影響是否顯著。由模型M4-2可知，組織內(nèi)在特征對(duì)總體滿意度的影響通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，工作自主度及領(lǐng)導(dǎo)支持與總體滿意度之間存在較為顯著的正相關(guān)關(guān)系(p<0.05)，管理方式、與老人及家屬關(guān)系及同事協(xié)助與總體滿意度之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(p<0.001)。

表6 工作外在特征與總體滿意度對(duì)留職意愿的逐步回歸分析結(jié)果

表7 主效應(yīng)檢驗(yàn)及前因變量對(duì)中介變量的顯著性影響檢驗(yàn)

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001(如無(wú)特殊說(shuō)明，下同)。

表8 組織內(nèi)在特征與總體滿意度對(duì)留職意愿的逐步回歸分析結(jié)果

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001(如無(wú)特殊說(shuō)明，下同)；b.數(shù)值為回歸系數(shù)值。

(3)組織內(nèi)在特征、總體滿意度對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。表8中的模型M5-1～M5-5表示在將個(gè)體特征置入模型中且尚未引入中介變量之前，5個(gè)自變量分別對(duì)留職意愿進(jìn)行回歸的情形。由回歸結(jié)果可知5個(gè)模型均通過(guò)了卡方檢驗(yàn)，可見(jiàn)這5個(gè)預(yù)測(cè)變量對(duì)留職意愿的影響均顯著。模型M5-6～M5-10表示引入中介變量后5個(gè)預(yù)測(cè)變量分別對(duì)因變量的回歸，可以看出Nagelkerkel R2均顯著增大，-2Log likelihood值比前幾個(gè)模型也都有所下降，因此加入中介變量后模型的擬合度顯著提高。

五、結(jié)論與對(duì)策建議

(一)結(jié)論

運(yùn)用構(gòu)建的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿理論模型，通過(guò)Logistic回歸和逐步回歸分析對(duì)該模型進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，結(jié)論如下。

第一，文化程度對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員的留職意愿會(huì)產(chǎn)生負(fù)影響，技術(shù)職稱和護(hù)理工作年限會(huì)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿產(chǎn)生正向影響，高年資護(hù)工的留職傾向明顯高于低年資護(hù)工，年齡、有無(wú)配偶并不會(huì)對(duì)其留職意向產(chǎn)生影響。就年齡這一個(gè)體特征來(lái)看，支持了Lai et al的研究結(jié)論。

第二，在工作外在特征方面，工資待遇與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿顯著正相關(guān)，日均工作時(shí)數(shù)與護(hù)工留職意愿呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)；工作環(huán)境也與養(yǎng)老護(hù)理員的留職意愿正相關(guān)；職業(yè)發(fā)展空間同樣會(huì)對(duì)護(hù)工留職的決策產(chǎn)生顯著的正影響，隨著養(yǎng)老院給一線護(hù)工提供的發(fā)展空間的擴(kuò)大，護(hù)工留職的可能性也逐漸增加。一般認(rèn)為，職業(yè)培訓(xùn)和激勵(lì)措施是影響護(hù)理員留職意愿的重要因素，但是在本研究中并未得到驗(yàn)證。

第三，在組織內(nèi)在特征方面，管理方式對(duì)護(hù)理員留職意愿具有顯著正向影響，管理方式越民主，養(yǎng)老護(hù)理員選擇留職的意愿越強(qiáng)烈；工作自主度對(duì)留職意愿的回歸系數(shù)為1.442，可見(jiàn)工作自主度也與其留職意愿正相關(guān)，那些完全可以自主決定護(hù)理操作的護(hù)工留職意愿高于僅有部分自主權(quán)和沒(méi)有任何自主權(quán)的護(hù)工。與照料對(duì)象及其家屬關(guān)系融洽與否直接關(guān)系到養(yǎng)老護(hù)理員如何做出留職決策，與照護(hù)對(duì)象關(guān)系越融洽、越能得到照護(hù)對(duì)象及其家屬理解與尊重的護(hù)工留職意愿越強(qiáng)；而在工作中得到同事與領(lǐng)導(dǎo)支持的程度也與護(hù)工的留職選擇正相關(guān)，越能經(jīng)常得到同事協(xié)助和上級(jí)支持的護(hù)工，選擇留職的幾率越高。

第四，工資滿意度、管理方式滿意度和總體滿意度對(duì)留職意愿均會(huì)產(chǎn)生顯著的正向影響，即養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)工資水平、管理方式和照護(hù)工作總體的滿意度越高，其選擇在本養(yǎng)老院留任的可能性越大。

第五，通過(guò)總體滿意度的中介效應(yīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老護(hù)理員總體滿意度水平在工作外在特征與留職意愿間、組織內(nèi)在特征與留職意愿間均扮演中介角色。

(二)對(duì)策建議

1.加大財(cái)政資金支持力度，為民營(yíng)機(jī)構(gòu)減負(fù)，促其改善設(shè)施環(huán)境

各級(jí)政府應(yīng)切實(shí)落實(shí)《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的若干意見(jiàn)》，實(shí)施民營(yíng)公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼制度。同時(shí)，采取財(cái)政貼息、擔(dān)保等方式，加大對(duì)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的金融支持力度，切實(shí)減輕民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅負(fù)壓力，使其有更多的資金用于環(huán)境設(shè)施的改善。

2.建立公平合理的護(hù)理員薪酬分配制度，提高其福利待遇

工資待遇水平的高低是影響?zhàn)B老護(hù)理員留職意愿的重要因素。為此，要求民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者在堅(jiān)持“同工同酬”、“按勞取酬”、“以崗定薪”、“責(zé)權(quán)利”的原則下，建立公平合理的護(hù)理員薪酬分配制度。具體包括：從同級(jí)、上級(jí)、下級(jí)和護(hù)理對(duì)象四個(gè)角度對(duì)護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、工作效率等工作量進(jìn)行全方位量化評(píng)估、考評(píng)，并參考消費(fèi)水平和平均薪資水平，將考評(píng)結(jié)果作為薪資、職稱定級(jí)的重要依據(jù)，確定護(hù)理員級(jí)差薪資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家收養(yǎng)失能失智老人等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，按不同等級(jí)的規(guī)定護(hù)養(yǎng)比為護(hù)理員發(fā)放津貼，真正實(shí)現(xiàn)收入同能力掛鉤、同績(jī)效掛鉤、同付出掛鉤的薪酬機(jī)制。加快完善護(hù)理員養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)等政策，健全護(hù)理員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障制度，建立護(hù)理員優(yōu)先申請(qǐng)廉租房、公租房的政策機(jī)制等，增進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員社會(huì)福利政策的獲得感。

3.科學(xué)配備老年照護(hù)人力資源，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理員工作主動(dòng)性

科學(xué)制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)工作綜合評(píng)價(jià)體系，精確測(cè)算護(hù)理員負(fù)擔(dān)系數(shù)，減輕護(hù)工照護(hù)負(fù)擔(dān)；完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人力資源分配機(jī)制，實(shí)施工作倒班制；實(shí)行精細(xì)化管理，對(duì)不同護(hù)理對(duì)象分不同時(shí)段進(jìn)行不同護(hù)理，保證護(hù)工正常的休假和休息時(shí)間，提高養(yǎng)老護(hù)理員的積極性；采取彈性排班制，兼顧一線員工的個(gè)體需要，使工作和個(gè)人需求相統(tǒng)一。

4.加強(qiáng)對(duì)一線護(hù)工的職業(yè)技能培訓(xùn)，注重對(duì)低年資、高學(xué)歷年輕護(hù)工的職業(yè)引導(dǎo)和規(guī)劃

民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)積極爭(zhēng)取參與政府舉辦的養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)活動(dòng)，對(duì)其一線護(hù)工開(kāi)展多層次、專業(yè)化的職業(yè)技能培訓(xùn)。例如，陜西省民政廳實(shí)施的養(yǎng)老護(hù)理員“千人培訓(xùn)計(jì)劃”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員還應(yīng)重視對(duì)低年資、高學(xué)歷年輕護(hù)工的職業(yè)引導(dǎo)和規(guī)劃。一方面，在日常護(hù)理工作中，應(yīng)發(fā)揮組長(zhǎng)、班長(zhǎng)、部長(zhǎng)以及高年資護(hù)工、骨干護(hù)工對(duì)年輕護(hù)工的“傳、幫、帶”作用。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也應(yīng)結(jié)合年輕護(hù)工和高學(xué)歷護(hù)工的自身成長(zhǎng)的需求，為其量身定制較長(zhǎng)遠(yuǎn)的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，積極為護(hù)理員爭(zhēng)取和創(chuàng)造進(jìn)修、深造的機(jī)會(huì)，提供多通道的晉升空間，提升其職業(yè)認(rèn)同度和職業(yè)歸屬感。此外，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還應(yīng)建立一套集薪酬、關(guān)心、物質(zhì)、尊重、榮譽(yù)、參與、教育、晉升于一體的激勵(lì)機(jī)制，克服目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理員口頭表?yè)P(yáng)、業(yè)績(jī)獎(jiǎng)金等單一激勵(lì)無(wú)法滿足其職業(yè)成就感的缺陷。

5.實(shí)行民主管理，鼓勵(lì)一線護(hù)工發(fā)揮主觀能動(dòng)性

研究發(fā)現(xiàn)管理方式越民主，工作自主度越高，養(yǎng)老護(hù)理員選擇留職的意愿越強(qiáng)。這就要求民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者在管理實(shí)踐中，充分發(fā)揮民主，積極創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓不同層次的護(hù)工參與制定護(hù)理工作管理決策，設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)鼓勵(lì)護(hù)工為養(yǎng)老院發(fā)展建言獻(xiàn)策；通過(guò)授予護(hù)工更多的工作自主權(quán)，使護(hù)工能在一定情況下自主協(xié)調(diào)安排工作內(nèi)容，使其在面對(duì)突發(fā)情況時(shí)更高效地處理問(wèn)題；營(yíng)造和諧團(tuán)結(jié)的工作氛圍，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的人文關(guān)懷；通過(guò)組織集體生日、節(jié)日慰問(wèn)等，加強(qiáng)與護(hù)理員的直接交流與互動(dòng)，給予他們被關(guān)愛(ài)、被尊重的感覺(jué)；為員工建立壓力舒緩?fù)ǖ啦㈤_(kāi)展有效的心理干預(yù)，使護(hù)工感受到組織的關(guān)懷和支持；營(yíng)造和諧團(tuán)結(jié)的工作氛圍，使護(hù)理員在工作過(guò)程中能通過(guò)相互配合提高工作效率，提高其組織認(rèn)同感和忠誠(chéng)感。

6.加強(qiáng)宣傳，優(yōu)化養(yǎng)老護(hù)理員執(zhí)業(yè)環(huán)境

首先，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的教育，促使其轉(zhuǎn)變觀念；其次，就是要大力弘揚(yáng)尊老、愛(ài)老的社會(huì)主義核心價(jià)值理念，倡導(dǎo)勞動(dòng)光榮，職業(yè)無(wú)貴賤的社會(huì)正能量，轉(zhuǎn)變整個(gè)社會(huì)對(duì)老年照護(hù)人員的歧視性觀念；再次，各級(jí)各類新聞媒體要大力加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的正面宣傳報(bào)道，通過(guò)跟蹤系列報(bào)道形式生動(dòng)還原養(yǎng)老護(hù)理員的工作現(xiàn)狀，讓公眾了解到他們的艱辛勞動(dòng)和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)，提高社會(huì)公眾對(duì)護(hù)理工作的信任與認(rèn)同；最后，政府應(yīng)積極出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)保障養(yǎng)老護(hù)理員的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，提高養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)聲望。