從藥物不良反應(yīng)談老年高血壓患者未來的社區(qū)管理

向玉芳 ，牛瑞 ，劉影 ，馮變玲 *

本文價值及主要內(nèi)容：

全民健康是國家和人民群眾日益關(guān)注的重要話題，從2016年的全國衛(wèi)生與健康大會到2017年的十九大，均強調(diào)了健康中國這一重大戰(zhàn)略，提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。近年來，隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展以及人口老齡化的進展，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┗疾∪藬?shù)持續(xù)增加，已成為嚴重威脅人民健康的一類疾病。本文從健康中國這一視角研究高血壓患者藥物不良反應(yīng)（ADR）情況，結(jié)合社區(qū)慢性病管理政策，多方探究未來社區(qū)如何進行老年高血壓患者的有效管理，有助于探討類似高血壓的慢性病治療相關(guān)方案。

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┦且活惼鸩‰[匿、病程長且病情遷延不愈、病因復(fù)雜的疾病，主要以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病為主，全球大于60%的患者因其死亡，估計到2030年這一數(shù)據(jù)將上升為75%［1］。高血壓是最常見的慢性病，50年來我國人群高血壓患病率呈明顯上升趨勢［2］。據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)測算，我國高血壓患者人數(shù)為2.7億，2013年由高血壓帶來的直接經(jīng)濟負擔達2 103億元，占中國衛(wèi)生總費用的6.61%［3］。我國因高血壓造成的死亡占全部死亡的24.6%，在所有心血管疾病死亡中，64.0%是由高血壓造成的［4］。

一方面，高血壓作為常見的慢性病，是心腦血管疾病最主要的危險因素，目前的治療方式主要為藥物療法。另一方面，藥物不良反應(yīng)（ADR）的報告和監(jiān)測是上市后藥物安全評價的主要手段，是藥物監(jiān)管工作的重要一環(huán)。因此，對常見抗高血壓藥物的ADR報告進行分析尤為重要。本文從患者服用抗高血壓藥物后的ADR報告這一角度，統(tǒng)計分析高血壓患者的藥物類別、聯(lián)合用藥情況、ADR分類（按照累及器官和系統(tǒng)進行分類）、主要臨床表現(xiàn)等信息，探討健康中國大背景下針對慢性病的醫(yī)藥衛(wèi)生工作政策實施現(xiàn)狀及建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2017年1—6月采用實證研究法，從2013年1月—2015年12月陜西省高血壓患者ADR終端用戶數(shù)據(jù)平臺選取高血壓ADR病例報告5 405例。排除內(nèi)容不完整、前后內(nèi)容不一致、出現(xiàn)明顯專業(yè)性錯誤、無效或重復(fù)的病例報告。

1.2 觀察指標 記錄高血壓ADR病例報告的年齡，依據(jù)第17版《新編藥物學(xué)》［5］，從高血壓ADR病例報告中篩選出9種數(shù)量最多的藥物（硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利、美托洛爾、吲達帕胺、氫氯噻嗪、厄貝沙坦、替米沙坦），依據(jù)藥物不同的作用原理和作用靶點對其進行分類，統(tǒng)計分析藥物類別、聯(lián)合用藥情況、ADR分類（按照累及器官和系統(tǒng)進行分類）、主要臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel電子表格，參考相關(guān)文獻［6-7］，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和整理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，進行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 高血壓ADR病例報告的年齡 5 405例高血壓ADR病例報告中，≤40歲467例（8.64%），＞40～50歲1 269例（23.48%），＞50～60歲1 902例（35.19%），＞60～70歲1 249例（23.11%），＞70歲470例（8.69%），年齡不詳48例（0.89%）。

2.2 藥物類別及聯(lián)合用藥情況 5 405例高血壓ADR病例報告使用的藥物類別為：（1）鈣離子拮抗劑（CCB）：硝苯地平1 364例（25.24%，其中聯(lián)合用藥424例），氨氯地平623例（11.53%，其中聯(lián)合用藥192例）；（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利1 024例（18.94%，其中聯(lián)合用藥287例），依那普利899例（16.63%，其中聯(lián)合用藥308例）；（3）β-受體阻滯劑：美托洛爾380例（7.03%，其中聯(lián)合用藥173例）；（4）利尿劑：吲達帕胺429例（7.94%，其中聯(lián)合用藥156例），氫氯噻嗪253例（4.68%，其中聯(lián)合用藥78例）；（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：厄貝沙坦167例（3.09%，其中聯(lián)合用藥45例），替米沙坦266例（4.92%，其中聯(lián)合用藥88例）。

2.3 ADR分類及主要臨床表現(xiàn) 5 405例高血壓ADR病例報告中，共發(fā)生ADR 6 770例次，主要為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害（22.38%，1 515/6 770）、呼吸系統(tǒng)損害（21.21%，1 436/6 770）、胃腸系統(tǒng)損害（19.23%，1 302/6 770）。其中中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眼花、下肢麻木等；呼吸系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、呼吸困難等；胃腸系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃痛、便秘等（見表1）。

CCB所致ADR主要為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害〔681例次（42.59%）〕，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心；ACEI所致ADR主要為呼吸系統(tǒng)損害〔1 246例次（67.90%）〕，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、頭暈、頭痛；β-受體阻滯劑所致ADR主要為胃腸系統(tǒng)損害〔152例次（45.78%）〕，主要臨床表現(xiàn)為惡心、頭痛、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯；利尿劑所致ADR主要為胃腸系統(tǒng)損害〔311例次（52.53%）〕，主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻木；ARB所致ADR主要為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害〔158例次（41.25%）〕，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛（見表2）。

3e 1H NMR(CDCl3) δ:8.11-8.06(m,2 H),7.81-7.77(m,1 H),7.61-7.57(m,1 H),7.44-7.25(m,4 H),2.44(s,3 H).

3 討論

高血壓作為常見的慢性病，是心腦血管疾病最主要的危險因素，也是我國心腦血管疾病死亡的主要原因［8］，其防治措施及現(xiàn)狀反映了公眾健康治療現(xiàn)狀。2017年8月，國家衛(wèi)生計生委、財政部、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》［9］，指出高血壓及2型糖尿病等慢性病患者的健康管理強調(diào)慢性病的社區(qū)管理，如建立居民健康檔案、健康教育、檢查發(fā)現(xiàn)、隨訪評估和分類干預(yù)、健康體檢等。本文從高血壓這一特定的慢性病擴展開來，聯(lián)系當下醫(yī)藥健康方面的政策實際，將臨床數(shù)據(jù)與政策制度相結(jié)合，歸納臨床ADR現(xiàn)狀，探索相關(guān)政策制度并發(fā)現(xiàn)其中有待改進的問題，提出合理化建議，積極響應(yīng)國家健康中國戰(zhàn)略，為全民健康的早日實現(xiàn)建言獻策。

表1 ADR分類及主要臨床表現(xiàn)Table 1 Classification of adverse reactions to antihypertensive drugs in older people and their main clinical manifestations

表2 不同種類藥物所致ADR及主要臨床表現(xiàn)Table 2 Adverse reactions to 5 classes of antihypertensive drugs in older people and their main clinical manifestations

3.1 重視慢性病用藥安全，開展患者健康宣教 目前，臨床上常用的抗高血壓藥物主要有以下5大類，分別為CCB、ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑和ARB。本研究結(jié)果顯示，β-受體阻滯劑所致ADR主要為胃腸系統(tǒng)損害，主要臨床表現(xiàn)為惡心、頭痛、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯；利尿劑所致ADR主要為胃腸系統(tǒng)損害，主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻木。提示β-受體阻滯劑會抑制交感神經(jīng)活性、減慢心律，隨著劑量的增加心搏頻率減慢，患者可能會產(chǎn)生心動過緩、傳導(dǎo)阻滯甚至心搏驟停等不良反應(yīng)。利尿劑主要通過促進體內(nèi)電解質(zhì)（以鈉離子為主）和水分排出，使血容量減少、血壓下降，患者應(yīng)用利尿劑類藥物會出現(xiàn)低鉀、低鈉和低血壓，這是由于長期大劑量應(yīng)用造成患者電解質(zhì)紊亂、糖及脂肪代謝異常，嚴重時還會對腎功能造成影響［10］。因此，應(yīng)加強對社區(qū)慢性病管理人員的培訓(xùn)，首先熟悉老年高血壓患者所用各類降壓藥物適應(yīng)證、禁忌證及ADR，重點了解老年患者的個體狀況，及時跟進患者服藥后的感受，如病情緩解情況、有無不適等，尤其注意不良反應(yīng)的記錄。老年高血壓患者的血壓波動較大，高血壓并發(fā)癥多，節(jié)律不明顯，為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，需根據(jù)實際病情，差異化制定藥物治療方案，并對患者進行合理用藥長期指導(dǎo)，減少ADR的同時提高治療效果，改善患者生命質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，5 405例高血壓ADR病例報告中，＞50歲者占66.99%，其中50～60歲者較多，可能與其服藥依從性較高有關(guān)［11］。用藥人群集中于50歲以上的中老年人，原因可能是50歲之后人們免疫力降低，伴隨著身體器官的衰老加快，加之不健康的飲食和生活習(xí)慣，使得人們更易患病，患病人口基數(shù)較其他年齡段大；大多數(shù)人不只患一種疾病，患者用藥較多較雜，這些均增大了50歲以上人群的用藥風(fēng)險。由于社區(qū)管理還處于起步階段，加之各地發(fā)展不均衡，患者自我管理的行為規(guī)范就顯得尤為重要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過慢性病的健康指導(dǎo)改善老年患者的慢性病自我管理。因此，在慢性病社區(qū)管理實施過程中，應(yīng)采取多種方式加強對老年人的健康宣教，如利用社區(qū)櫥窗宣傳欄介紹慢性病、免費發(fā)放慢性病健康手冊、組織專家進社區(qū)開展慢性病講座、舉行健康知識趣味競賽、錄制慢性病防治視頻等［12］，并充分利用微信和電視臺等媒介進行廣泛傳播。作為一種疾病干預(yù)方式，健康宣教的成本相對較低且易取得較好效果。做好社區(qū)慢性病宣傳教育工作，對老年人慢性病的防治具有積極作用。

3.2 豐富慢性病管理內(nèi)容，合理應(yīng)用基本藥物 慢性病管理主要包括慢性病的監(jiān)督與控制、慢性病的防治與干預(yù)、相關(guān)咨詢服務(wù)（慢性病評價、保健知識咨詢、精神衛(wèi)生咨詢、各種檢驗服務(wù)等）［13］。慢性病管理的基礎(chǔ)工作主要有建立患者信息檔案庫、定期隨訪、健康宣教等。本研究共篩選出9種高血壓ADR病例報告中數(shù)量最多的藥物，依據(jù)其不同作用原理和作用靶點分為5大類，通過與《國家基本藥物目錄》（2012年版）對比發(fā)現(xiàn)，9種藥物中有6種包含在藥物目錄內(nèi)，分別為硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利、美托洛爾、吲達帕胺，說明在臨床治療高血壓的過程中，這些藥物屬于經(jīng)常使用、需求量較大并要保證供應(yīng)的品種［14］。另有3種藥物未包含在目錄內(nèi)，為氫氯噻嗪、厄貝沙坦、替米沙坦，說明基本藥物目錄與高血壓ADR病例報告所反映的患者常用抗高血壓藥物不完全一致。據(jù)調(diào)查，全國各地正積極探索基本藥物的免費供應(yīng)［15］，針對慢性病患者等特殊人群，實行部分基本藥物的全額保障，提高藥物的可及性。因此，在基本藥物遴選過程中，可結(jié)合臨床實際，通過對患者常用藥物的全面調(diào)查分析，適當調(diào)整基本藥物目錄，進一步保障藥物的基層配備和公平獲得，擴大基本藥物的覆蓋面，減輕患者經(jīng)濟負擔。針對目前基本藥物目錄和藥物免費供應(yīng)政策，社區(qū)慢性病管理部門應(yīng)向患者普及基本藥物相關(guān)政策，在為患者開藥時可適當考慮其經(jīng)濟情況和可負擔性。另外，還應(yīng)對患病風(fēng)險高的職業(yè)人群進行定期重點篩查，對老年慢性病患者開展定期隨訪和跟蹤指導(dǎo)，加強社區(qū)慢性病的監(jiān)護和防范。MCNAMARA等［16］的研究表明，社區(qū)鍛煉計劃可以改善慢性病患者的疾病狀況，因此建議社區(qū)有組織地開展鍛煉活動、開設(shè)社區(qū)健身房等，這既是一種慢性病的防范措施，也是一種針對患者的治療措施。

3.3 加強專業(yè)人員配備，提升人員素質(zhì)水平 本研究結(jié)果顯示，5 405例高血壓ADR病例報告中，聯(lián)合用藥者為1 751例，占總病例報告的32.40%。過多的藥物聯(lián)用會降低患者的服藥依從性，增加藥物相互作用的風(fēng)險，給患者帶來較重的疾病負擔［17］。在社區(qū)慢性病治療的過程中，全科醫(yī)生需考慮患者的個體差異以及聯(lián)合用藥的風(fēng)險，專業(yè)藥師也可為老年患者合理用藥提供指導(dǎo)和建議。研究表明，農(nóng)村和城市初級衛(wèi)生保健部門的大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)人員只有2～3年的醫(yī)學(xué)教育或培訓(xùn)經(jīng)歷，只有8%的衛(wèi)生專業(yè)人員擁有大學(xué)學(xué)歷［18］。因此，首先需加強社區(qū)慢性病管理專業(yè)人員的配備，我國慢性病的社區(qū)管理工作尚處于起步階段，對于專/兼職人員的需求量較大，各地應(yīng)加快建立慢性病社區(qū)管理隊伍，包括全科醫(yī)生、專業(yè)藥師、宣教隨訪員等。不僅要注重數(shù)量上的發(fā)展，也要重視人員素質(zhì)的提高。通過定期培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí)等方式加大人才培養(yǎng)力度，從專業(yè)技能、交流溝通等方面提升人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，使患者與社區(qū)專業(yè)人員建立起良性溝通和信任，以保證對患者的連續(xù)性服務(wù)，改善患者的聯(lián)合用藥情況和ADR情況。另外，多重用藥現(xiàn)象在國內(nèi)外老年患者中均十分普遍，國外已有國家開展藥物治療管理服務(wù)（MTMs）［19］。積極探索由藥師主導(dǎo)的多重用藥管理服務(wù)，將有助于優(yōu)化藥物治療方案，降低用藥風(fēng)險，并在一定程度上降低醫(yī)保費用支出。

3.4 完善慢性病管理網(wǎng)絡(luò)，建立數(shù)據(jù)信息平臺 網(wǎng)絡(luò)媒介作為一種新型的信息傳播途徑，具有主動性和實效性，成為大眾普遍接受的一種方式，如何將現(xiàn)代科技手段與科學(xué)有效的健康管理模式相結(jié)合，實現(xiàn)一種具有較高經(jīng)濟及社會效益的延續(xù)護理新模式顯得尤為重要［20］，如開展移動醫(yī)療、推廣使用高血壓APP、建立云平臺等。本研究結(jié)果顯示，5 405例高血壓ADR病例報告中，共發(fā)生ADR 6 770例次，主要為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害。說明治療高血壓的常用藥物服用基數(shù)大、不良反應(yīng)較多、累及器官和系統(tǒng)廣泛，如果將患者的各項指標評估、數(shù)據(jù)記錄以及健康方案等融入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，社區(qū)慢性病管理將更加智能化、便捷化。建議建立本轄區(qū)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)人員在進行慢性病管理的過程中，制定合理有序的工作計劃，利用數(shù)據(jù)中心對患者的基本信息、ADR情況、疾病治療情況等進行收集，并開展ADR的動態(tài)、實時監(jiān)測，歸納整理社區(qū)人員患病及治療的規(guī)律和特點。信息平臺的建立，將會有效督促社區(qū)管理工作，加強ADR的上報，保證對患者服務(wù)的連續(xù)性，促進社區(qū)間信息資源共享。

3.5 本研究局限性 （1）本研究對高血壓ADR病例報告的分析僅限于2013年1月—2015年12月的數(shù)據(jù)，研究地區(qū)和病例報告數(shù)量有限。在今后的統(tǒng)計分析中，可以進一步擴大調(diào)查地區(qū)范圍和調(diào)查年限。（2）由于抗高血壓藥物種類繁多，本研究依據(jù)第17版《新編藥物學(xué)》［5］從高血壓ADR病例報告中篩選出9種數(shù)量最多的藥物，今后的研究可考慮擴大降壓藥物范圍。

綜上所述，高血壓作為常見的慢性病，老年患者居多，患者常用藥物服用基數(shù)大、聯(lián)合用藥較多、ADR較多，累及器官和系統(tǒng)廣泛，因此，針對老年高血壓患者的社區(qū)管理，應(yīng)重視用藥安全并積極開展健康宣教，豐富慢性病管理內(nèi)容，合理使用基本藥物，加強專業(yè)人員配備，建立慢性病管理數(shù)據(jù)信息平臺。