連續(xù)性健康管理對(duì)提高老年共病患者生活質(zhì)量的重要性分析

閆巍，王杰萍，張洪波，吳薇，王斐，張潔，張新煥，朱鐘慧，杜雪平

隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體所患慢性病種類(lèi)增加，常伴有各種失能和老年綜合征（GS）［1-2］。老年人的問(wèn)題打包而來(lái)［3］，嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)能力（ADL）。老年共病已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)倡導(dǎo)健康老齡化，需要努力提高老年人健康預(yù)期壽命和生活自理能力，減少失能發(fā)生，提升老年人生活質(zhì)量。因此，本文探討連續(xù)性健康管理對(duì)提高老年共病患者生活質(zhì)量的重要性并提出應(yīng)對(duì)策略。

1 共病概述

共病是指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上慢性病或復(fù)發(fā)性疾病，既包括軀體性疾病也包括精神、心理問(wèn)題及藥物成癮等［4］。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年共病問(wèn)題越來(lái)越受到重視。當(dāng)前，隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)際上更加關(guān)注老年人的功能狀態(tài)，提出了GS的概念。本文中的“共病”既包括慢性病，也包括GS，即“多種病態(tài)（MM）”或“多種慢性狀況（MCC）”。有研究顯示，衰弱、跌倒、癡呆、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁、便秘、慢性疼痛等是老年患者常見(jiàn)的GS［5-7］。

2 老年共病與日常生活質(zhì)量

有研究顯示，共病與生活質(zhì)量的相關(guān)性越來(lái)越引起人們的重視［8］。ADL是反映老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，其與老年患者的健康狀況和認(rèn)知功能高度相關(guān)［9］。老年共病患者的GS與各種疾病相互交叉、相互影響，增加了患者治療的復(fù)雜性以及住院、死亡和失能的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不同程度下降［10］，尤其是GS較慢性病對(duì)患者軀體功能影響更大。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于共病對(duì)老年患者生活質(zhì)量影響的研究顯示，高血壓、腦梗死、冠心病等慢性病及營(yíng)養(yǎng)不良等GS導(dǎo)致 ADL 下降（見(jiàn)表 1）［2，6，11-14］，老年共病或GS造成身體殘疾，并對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究顯示骨關(guān)節(jié)疾病、糖尿病或精神障礙與殘疾的發(fā)生密切相關(guān)，而殘疾、骨關(guān)節(jié)狀況和精神障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響最大［13］。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，高血壓和慢性疼痛與功能獨(dú)立相關(guān)〔OR = 1.64，95%CI （ 1.25，2.16）〕［11］。共病有增加老年患者認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致患者ADL逐漸下降甚至喪失，進(jìn)而影響生活質(zhì)量［14-15］。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，約80%的老年住院患者最常見(jiàn)的GS是ADL缺陷［6］。因此，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年共病的關(guān)注已經(jīng)聚焦到老年人的生活質(zhì)量上，探索改善老年共病患者功能狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量是當(dāng)下共病的研究熱點(diǎn)［8］。多年的臨床實(shí)踐要求臨床醫(yī)師不僅要關(guān)注老年共病患者各種慢性病的管控，還應(yīng)該防治GS以改善老年人的功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

3 對(duì)老年共病患者實(shí)行連續(xù)性健康管理可以提高其生活質(zhì)量

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)老年共病與各種失能、GS相關(guān)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量［11-12］?，F(xiàn)階段，老年醫(yī)療要從“以疾病為中心”的診療模式向“以患者為中心”的個(gè)體化診療模式轉(zhuǎn)變，從目前的慢性病治療模式向失能預(yù)防模式轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注老年人ADL，避免功能受損發(fā)展為失能，采取各種措施使老年人晚得病、少得病、病而不殘、殘而不廢，最大限度地維持或改善其功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量［6］。在人口老齡化日益嚴(yán)重的大環(huán)境與當(dāng)前醫(yī)療改革的新形勢(shì)下，如何做好老年共病患者的醫(yī)療工作，提高其生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生應(yīng)該面對(duì)的挑戰(zhàn)。國(guó)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，連續(xù)的家庭醫(yī)療能夠縮短慢性病患者的住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿(mǎn)意度［16］，注重醫(yī)療連續(xù)性的“轉(zhuǎn)診醫(yī)療”能夠有效降低老年患者的再住院率［17］。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家指出應(yīng)全面關(guān)注共病與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，及時(shí)進(jìn)行綜合治療，并采取長(zhǎng)期管理的模式，提高老年患者的生活質(zhì)量［15］。因此，本文將改善老年共病患者功能狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量的策略鎖定在對(duì)其實(shí)行連續(xù)性健康管理上，現(xiàn)從以下3個(gè)方面進(jìn)行闡述。

3.1 落實(shí)分級(jí)診療是實(shí)現(xiàn)連續(xù)性健康管理的前提和保障 老年共病的特點(diǎn)是各種慢性病累及多個(gè)系統(tǒng)。當(dāng)老年共病患者需要就診時(shí)，究竟應(yīng)該就診于哪個(gè)專(zhuān)科，某個(gè)專(zhuān)科治療方案是否適合，這一直是困擾老年患者和臨床醫(yī)師的問(wèn)題。事實(shí)證明，老年患者輾轉(zhuǎn)就診于多個(gè)專(zhuān)科，導(dǎo)致過(guò)度檢查、多重用藥、治療矛盾等各種醫(yī)源性問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出，三級(jí)綜合醫(yī)院主要承擔(dān)疑難、危重患者的醫(yī)療，二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)常見(jiàn)疾病的醫(yī)療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)常見(jiàn)病、慢性病管理及康復(fù)醫(yī)療的“分級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)”［18］。我國(guó)新醫(yī)改實(shí)行“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。老年共病患者平時(shí)首診在社區(qū)，家庭醫(yī)師通過(guò)健康管理檔案與老年共病患者建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、連續(xù)的服務(wù)關(guān)系，為其治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)制定全面的計(jì)劃，提供綜合性和個(gè)體化的診療、預(yù)防保健和康復(fù)治療等方案［19］。當(dāng)患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)，由家庭醫(yī)師通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診路徑轉(zhuǎn)診到三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)應(yīng)的專(zhuān)科就診，快捷而方便，省去了輾轉(zhuǎn)于三級(jí)綜合醫(yī)院多個(gè)專(zhuān)科的麻煩，而且，避免了過(guò)度檢查、多重用藥、治療矛盾等，降低了醫(yī)療花費(fèi)，使患者獲益。當(dāng)患者急性期病情好轉(zhuǎn)后回轉(zhuǎn)至社區(qū)家庭醫(yī)生處。家庭醫(yī)生對(duì)患者平時(shí)的健康狀況了如指掌，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診能詳實(shí)地掌握患者在綜合醫(yī)院的診療經(jīng)過(guò)，繼續(xù)為患者提供隨訪(fǎng)觀(guān)察，因地制宜地治療，確保治療的連續(xù)性。有研究證實(shí)分級(jí)診療背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理模式能有效提高社區(qū)老年冠心病患者的自我管理能力以及生活質(zhì)量，且患者滿(mǎn)意度高［20］。另有研究顯示，醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療能明顯提高慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的生活質(zhì)量，改善氣流受限程度，減低疾病風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用［21］。因此，對(duì)老年共病患者落實(shí)社區(qū)首診，采用雙向轉(zhuǎn)診模式，實(shí)行分級(jí)診療是實(shí)現(xiàn)對(duì)其連續(xù)性健康管理的前提和重要保障。

表1 老年共病對(duì)生活質(zhì)量影響的研究Table 1 Study about the effect of comorbidity in the elderly on the quality of life

3.2 關(guān)注GS，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)行綜合管理當(dāng)老年患者就診于某個(gè)專(zhuān)科時(shí)，專(zhuān)科醫(yī)師只重視本專(zhuān)業(yè)疾病的診治，而忽略了疾病共存問(wèn)題。老年共病患者的特點(diǎn)是由于患多種慢性病，同時(shí)合并多種GS，身體衰弱，機(jī)體各個(gè)臟器儲(chǔ)備功能下降，處于異常脆弱的平衡狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體遭遇任何打擊時(shí)，如合并感染、跌倒等，機(jī)體脆弱的平衡狀態(tài)被打破，隨即發(fā)生一系列不良事件，恰如“多米諾骨牌效應(yīng)”，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。在醫(yī)療實(shí)踐中，臨床醫(yī)師往往更多地關(guān)注疾病本身及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，對(duì)老年人的各種功能狀態(tài)重視不夠。為此，老年醫(yī)學(xué)引進(jìn)了老年醫(yī)學(xué)評(píng)估（CGA）的概念，即對(duì)于衰弱、多重用藥、潛在或已經(jīng)有部分功能喪失的老年共病患者實(shí)施全面的CGA，從而發(fā)現(xiàn)其各方面的問(wèn)題，并給予及時(shí)干預(yù)，以維持或改善其功能狀態(tài)，改善預(yù)后［22］，提高生活質(zhì)量。而且，需要對(duì)其實(shí)行全人、全程的整體性、連續(xù)性管理，防跌倒、防嗆咳和誤吸、防各種失能［23］，并進(jìn)行精神-心理方面的干預(yù)。由此看出，老年共病患者的醫(yī)療問(wèn)題不是單一的，不是單純依靠某個(gè)專(zhuān)科力量就能解決的，而是需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)行綜合管理［24］，幫助老年人盡可能地恢復(fù)其原有的功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量［25］。

3.3 加強(qiáng)老年中期照護(hù)是實(shí)行連續(xù)性健康管理的重要環(huán)節(jié) 老年共病患者疾病急性期的各種情況在三級(jí)綜合醫(yī)院得到圓滿(mǎn)解決后，患者出院回歸社區(qū)，需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、電解質(zhì)、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等情況，繼續(xù)進(jìn)行各種慢性病的健康管理。這種老年患者因各種疾病在醫(yī)院接受急性期治療后，為恢復(fù)原有身體功能，尚需要一段時(shí)間的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)照護(hù)，即對(duì)亞急性期和急性后期老年患者實(shí)施綜合性醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式，該模式稱(chēng)之為老年中期照護(hù)［26］。老年共病患者較之于單一慢性病患者更加需要高質(zhì)量的老年中期照護(hù)。國(guó)外研究顯示接受有效老年中期照護(hù)者較未接受老年中期照護(hù)者1年內(nèi)平均住院時(shí)間縮短4.2 d（P＜0.05）［27］。而當(dāng)前我國(guó)社區(qū)老年人的醫(yī)療和生活養(yǎng)護(hù)、功能殘疾醫(yī)療照護(hù)之間存在服務(wù)空白，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)［28］。近期我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于老年住院患者醫(yī)療照護(hù)的研究結(jié)果指出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體系迫切需要設(shè)立與之相應(yīng)的老年中期照護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并應(yīng)加強(qiáng)配套設(shè)施［29］。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新型技術(shù)可為老年共病患者提供健康監(jiān)測(cè)、疾病診斷、咨詢(xún)、教育和慢性病管理等中長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)［30］，使醫(yī)療資源得以最大限度地共享和利用，保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，減少急性并發(fā)癥和再住院，改善患者生活質(zhì)量。老年病學(xué)專(zhuān)家陳錚教授呼吁建立老年友善醫(yī)院，通過(guò)整合照護(hù)服務(wù)可以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度、有效降低醫(yī)療費(fèi)用、科學(xué)地推進(jìn)醫(yī)療改革的目的［31］。因此，需要加強(qiáng)專(zhuān)科與全科的合作，對(duì)老年共病患者實(shí)行連續(xù)性健康管理［32］。當(dāng)前，我國(guó)推進(jìn)的醫(yī)療模式是在三級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)院之間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，無(wú)縫鏈接，在此基礎(chǔ)上如何建立中期照護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，實(shí)行高效、快捷的醫(yī)療照護(hù)，進(jìn)而達(dá)到改善患者功能，減少再住院等尚需進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

老年共病患者的醫(yī)療需要實(shí)行全面、規(guī)范、綜合、連續(xù)性的健康管理，最大限度維持或改善患者的功能狀態(tài)，提高其獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。臨床專(zhuān)科醫(yī)師和全科醫(yī)師應(yīng)共同努力，做好老年共病患者的分級(jí)診療，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定綜合診療措施，在急性期后實(shí)行高質(zhì)量的老年中期照護(hù)，為老年共病患者提供整體的連續(xù)性健康管理，預(yù)防并減少各種急性并發(fā)癥發(fā)生，減少住院次數(shù)，延緩認(rèn)知功能障礙發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

共病對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響不容忽視，這就要求國(guó)家衛(wèi)生政策制定者、臨床醫(yī)師等要高度重視共病的挑戰(zhàn)，建立有效的干預(yù)措施［1］。當(dāng)前我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)模式中缺乏老年病基層預(yù)防和診治以及急性疾病后期的醫(yī)療服務(wù)［28］，而且基層衛(wèi)生部門(mén)共病管理經(jīng)驗(yàn)不足［33］。為應(yīng)對(duì)老年共病現(xiàn)狀應(yīng)大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)［34］，積極推進(jìn)符合中國(guó)國(guó)情，具有中國(guó)特色的老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)［35-36］，通過(guò)對(duì)老年共病患者實(shí)行連續(xù)性健康管理以提高其生活質(zhì)量。