醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)

陳陽(yáng)

【摘要】 為了提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評(píng)價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，近幾年來(lái)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委非常重視住院病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量，住院病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求也已經(jīng)成為三甲醫(yī)院評(píng)審48個(gè)核心條款之一[1]。醫(yī)院的病案首頁(yè)屬于患者整個(gè)住院情況的濃縮，主要包括：（1）患者基本情況；（2）患者的醫(yī)療情況特別是診斷情況；（3）患者的住院醫(yī)療費(fèi)用的主要情況。病案首頁(yè)信息數(shù)據(jù)的錄入是否全面及正確影響醫(yī)院的醫(yī)療信息的可靠性以及準(zhǔn)確性，所以醫(yī)院首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理是重中之重。本文通過(guò)抽取醫(yī)院近1年的病案來(lái)觀察病案首頁(yè)錄入信息所存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

【關(guān)鍵詞】 病案首頁(yè)； 數(shù)據(jù)質(zhì)量管理； 持續(xù)改進(jìn)

【Abstract】 In order to improve the data quality of the first page of the hospital medical record，to promote refinement and information management，to provide objective，accurate and high quality data for the hospitals，specialized evaluation and the reform of the payment method，to improve the quality of medical treatment and ensure the medical security.In recent years，the State Health and Family Planning Commission has attached great importance to the quality of filling out the first page of the hospital medical records，and the relevant requirements for the first page of the hospital medical record have become one of the 48 core clauses in the evaluation of 3 armour hospital.The first page of the hospitals medical record belongs to the concentration of the patients whole hospital condition，mainly including ：（1）the basic situation of the patient；（2）the patients medical condition，especially the diagnosis；（3）the main medical expenses of the patients.Whether the input of the first page information data of the medical record is comprehensive and correct affects the reliability and accuracy of the hospitals medical information，so the quality management of the hospital first page data is the most important.In this paper，the problems existing in the entry information of the first page of medical records are observed by taking the medical records of the hospital for nearly one year，and the corresponding improvement measures are put forward.

【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036

醫(yī)院的住院病案首頁(yè)濃縮了患者的各種住院信息，病案首頁(yè)填寫的完整與真實(shí)性決定了病案的整體質(zhì)量，也決定了整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療信息質(zhì)量，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理水平，更是患者各種醫(yī)療付費(fèi)方式的依據(jù)[2-3]。病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量要達(dá)到一定水平，確實(shí)保障準(zhǔn)確性和規(guī)范性，不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，同時(shí)也能夠側(cè)面反映醫(yī)院的診療水平。新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)十分重視推動(dòng)改革醫(yī)療支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首頁(yè)的質(zhì)量將對(duì)支付改革起到明顯影響，并和醫(yī)院的績(jī)效相掛鉤。為進(jìn)一步提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，有力推動(dòng)新醫(yī)保付費(fèi)政策改革，本文將簡(jiǎn)要探討持續(xù)改進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問(wèn)題和措施，以供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 在醫(yī)院2017年1-12月期間的病案中每月隨機(jī)抽取900份病歷，總共10 800份。

1.2 病案統(tǒng)計(jì) 以上病案主要通過(guò)（1）病例規(guī)范化：疾病編碼，手術(shù)編碼，病例分型，死亡患者尸檢，藥物過(guò)敏，是否有出院31 d內(nèi)再住院計(jì)劃，病理診斷編碼，臨床路徑，切口/愈合；（2）邏輯性問(wèn)題：付款方式、門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼，實(shí)際住院天數(shù)，自付金額，總費(fèi)用；（3）信息完整度：出生日期，離院方式，質(zhì)控護(hù)士，身份證號(hào)，手術(shù)及操作名稱等方面進(jìn)行總結(jié)，按一年4個(gè)季度，整理并分析每個(gè)季度的病案首頁(yè)以上各項(xiàng)的缺陷總份數(shù)，計(jì)算出各項(xiàng)的缺陷比率。缺項(xiàng)率=缺項(xiàng)份數(shù)/（900×3）。

1.3 病案首頁(yè)填報(bào)缺陷 （1）首頁(yè)中身份證號(hào)信息：漏填、錯(cuò)填。（2）總費(fèi)用：計(jì)算錯(cuò)誤、少算、多算。（3）自付金額：漏填、錯(cuò)填。（4）是否有出院31 d內(nèi)再住院計(jì)劃：漏填。（5）住院天數(shù)：漏填、錯(cuò)填。（6）藥物過(guò)敏：漏填、錯(cuò)填。（7）病理診斷：診斷錯(cuò)誤、診斷不全、與病例不符。（8）疾病診斷編碼：編碼錯(cuò)誤或漏編、錄入錯(cuò)誤或漏錄。（9）臨床路徑：選擇錯(cuò)誤、漏選。（10）付款方式：漏選、錯(cuò)選。（11）質(zhì)控護(hù)士：漏填。（12）死亡患者尸檢：漏選、錯(cuò)選。（13）出生日期：漏填、錯(cuò)填。（14）門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼：編碼錯(cuò)誤或漏編、錄入錯(cuò)誤或漏錄。（15）手術(shù)編碼：編碼錯(cuò)誤或漏編、錄入錯(cuò)誤或漏錄。（16）病例分型：漏填、錯(cuò)填。（17）切口/愈合：漏填、錯(cuò)填。（18）離院方式：漏填、錯(cuò)填。（19）手術(shù)及操作名稱漏填、錯(cuò)填。病案首頁(yè)中數(shù)據(jù)存在的問(wèn)題分析，見(jiàn)表1。

2 病例數(shù)據(jù)信息缺陷率較高的原因

2.1 臨床醫(yī)生的原因 （1）在臨床中由于住院患者人數(shù)多，每天醫(yī)務(wù)人員管理患者太忙，錄入病案數(shù)據(jù)時(shí)間倉(cāng)促，錄入信息的不全導(dǎo)致首頁(yè)填寫的不規(guī)范或漏項(xiàng)，如：①是否有出院31 d內(nèi)再住院計(jì)劃：漏填；②藥物過(guò)敏：漏填、錯(cuò)填；③病理診斷：診斷錯(cuò)誤、診斷不全、與病例不符；④臨床路徑：選擇錯(cuò)誤、漏選；⑤質(zhì)控護(hù)士：漏填；⑥死亡患者尸檢：漏選、錯(cuò)選；⑦病例分型：漏填、錯(cuò)填；⑧切口/愈合：漏填、錯(cuò)填；⑨離院方式：漏填、錯(cuò)填[4]；⑩手術(shù)及操作名稱漏填、錯(cuò)填等。（2）醫(yī)生未能及時(shí)提交病歷，首頁(yè)填寫出現(xiàn)問(wèn)題又未能及時(shí)修改。

2.2 財(cái)務(wù)科的問(wèn)題 （1）住院處工作人員對(duì)患者基本信息錄入錯(cuò)誤，如：①首頁(yè)中身份證號(hào)信息：漏填、錯(cuò)填；②住院天數(shù)：漏填，錯(cuò)填；③出生日期：漏填，錯(cuò)填。（2）部分費(fèi)用信息與病歷不匹配。

2.3 信息數(shù)據(jù)方面的問(wèn)題 （1）醫(yī)院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)采集需要多系統(tǒng)完成，如：門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等，因?yàn)槭醉?yè)數(shù)據(jù)需要通過(guò)多系統(tǒng)采集錄入，相同的信息內(nèi)容無(wú)法接口一致或者來(lái)源不同導(dǎo)致首頁(yè)數(shù)據(jù)偏差。計(jì)算機(jī)方面的問(wèn)題在于留有書寫內(nèi)容空間狹小[5]。首頁(yè)信息導(dǎo)數(shù)錯(cuò)誤原因：①數(shù)據(jù)列表與上報(bào)信息不匹配；②業(yè)務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤；③HIS系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；（2）相關(guān)部門對(duì)信息化的需求，醫(yī)院信息科未能及時(shí)實(shí)現(xiàn)；（3）首頁(yè)數(shù)據(jù)的錄入及上報(bào)系統(tǒng)未做空項(xiàng)和邏輯攔截，智能監(jiān)控有缺陷[6-7]。

2.4 病案室的問(wèn)題 病案管理未主動(dòng)了解數(shù)據(jù)上報(bào)問(wèn)題，病案質(zhì)控員對(duì)首頁(yè)質(zhì)控不夠精細(xì)，編碼員專業(yè)水平參差不齊導(dǎo)致病案首頁(yè)疾病、手術(shù)及操作編碼錯(cuò)誤，如：①疾病診斷編碼：編碼錯(cuò)誤或漏編；②門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼：編碼錯(cuò)誤或漏編[8]；③手術(shù)編碼：編碼錯(cuò)誤或漏編[9-10]。④監(jiān)管不到位[11]。

2.5 統(tǒng)計(jì)方面的問(wèn)題 對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)問(wèn)題未做原因分析和提出整改方案，未及時(shí)向相關(guān)部門（臨床科室、病案科、醫(yī)務(wù)部、住院處等）反饋病案首頁(yè)數(shù)據(jù)問(wèn)題，未能按時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，反饋問(wèn)題未能及時(shí)修改上報(bào)。

3 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)策略

病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)需要按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，主要填寫的要求參照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量可以概括為以下4點(diǎn)內(nèi)容。（1）數(shù)據(jù)一致性：首頁(yè)中患者的資料信息要和其他病歷資料保持一致，如：首頁(yè)中填寫的患者基本情況，要符合入院登記情況；疾病診斷名稱要保持一致，避免醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)多個(gè)診斷名稱；首頁(yè)中對(duì)手術(shù)的記錄情況要符合手術(shù)麻醉系統(tǒng)中的記錄內(nèi)容。（2）完整性：必填項(xiàng)目不能出現(xiàn)空缺，嚴(yán)格根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》要求進(jìn)行填寫?；颊叩幕厩闆r要完整詳細(xì)，包括身份信息、時(shí)間信息、科室信息等相關(guān)病歷資料。如果患者具有病理報(bào)告，則要在首頁(yè)填寫病理診斷；若患者進(jìn)行了手術(shù)治療那么一定要填寫手術(shù)記錄。（3）規(guī)范性：規(guī)范填寫項(xiàng)目?jī)?nèi)容，按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)》填寫值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。（4）邏輯性：項(xiàng)目?jī)?nèi)容和項(xiàng)目之間的情況要符合正確的邏輯關(guān)系，例如，實(shí)際住院天數(shù)=出院時(shí)間-入院時(shí)間；男性患者的診斷不能出現(xiàn)女性診斷名稱；患者的戶籍信息要符合正確的行政區(qū)域關(guān)系等。下面根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)提出持續(xù)改進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的相關(guān)措施。

3.1 通過(guò)運(yùn)用多部門合作對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)

3.1.1 建立三級(jí)病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控模式 醫(yī)院的病案要想將質(zhì)量提升，在監(jiān)管上必須嚴(yán)格認(rèn)真，可以建立三級(jí)監(jiān)控模式，醫(yī)生的病歷在自己的科室內(nèi)必須要認(rèn)真完成，科室設(shè)定質(zhì)控員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)首頁(yè)填寫，然后交由病案科，病案科對(duì)首頁(yè)進(jìn)行二級(jí)檢查，病案科的質(zhì)控員加強(qiáng)首頁(yè)質(zhì)控，首頁(yè)錄入員及統(tǒng)計(jì)室對(duì)首頁(yè)進(jìn)行三級(jí)檢查，有問(wèn)題出現(xiàn)及時(shí)解決，各級(jí)反饋，持續(xù)改進(jìn)，會(huì)大大提高病案首頁(yè)的質(zhì)量。

3.1.2 制定各部門相關(guān)人員的職責(zé) 將臨床科室、病案科、統(tǒng)計(jì)室、住院處、質(zhì)控科等相關(guān)部門人員的職責(zé)分清，各司其職，有條不紊，有問(wèn)題直接找對(duì)應(yīng)的人員進(jìn)行修改，節(jié)約時(shí)間，提高工作效率[12]。

3.1.3 強(qiáng)化崗位技能的培訓(xùn) （1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例書寫規(guī)范的培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守病案首頁(yè)填寫規(guī)范，有新的職員入職培訓(xùn)內(nèi)容必須加入此項(xiàng)的培訓(xùn)。一旦最近的病案首頁(yè)質(zhì)量未能保證，就要適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。（2）病案科加強(qiáng)編碼員、統(tǒng)計(jì)員的編碼培訓(xùn)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難編碼討論等。（3）相關(guān)部門定期召開首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題反饋會(huì)，提出問(wèn)題，討論解決方案，監(jiān)督落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。

3.1.4 完善獎(jiǎng)懲制度 （1）對(duì)臨床科室：在病案首頁(yè)的填寫上，應(yīng)當(dāng)建立獎(jiǎng)懲制度[13]，如果此月的病案首頁(yè)信息填寫無(wú)誤，并保持良好，要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，按本獎(jiǎng)勵(lì)。如果此月的病案首頁(yè)信息嚴(yán)重缺失，應(yīng)當(dāng)按照缺失項(xiàng)目的條數(shù)及信息重要程度進(jìn)行獎(jiǎng)金上的處罰[14]。（2）對(duì)住院處：在錄入患者基本信息上，也要建立獎(jiǎng)懲制度，如果此月的病案首頁(yè)基本信息因住院處錄入有誤時(shí)，按信息錯(cuò)誤條數(shù)進(jìn)行扣罰。（3）對(duì)病案室的編碼員、錄入員：制定好崗位技術(shù)與質(zhì)量要求，每月對(duì)首頁(yè)錄入數(shù)據(jù)和疾病、手術(shù)及操作分類進(jìn)行抽查，考核編碼員的編碼正確率和錄入員的首頁(yè)計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率，對(duì)于當(dāng)月不達(dá)標(biāo)者進(jìn)行扣罰。

3.1.5 建立溝通渠道 病案室的主要作用是核實(shí)病案、整理病案等，是醫(yī)院病案數(shù)據(jù)集中地。病案室在控制病案信息上起著至關(guān)重要的作用，具有重要責(zé)任和職責(zé)。病案室必須與各部門溝通交流及時(shí)，對(duì)于第一手錄入信息的醫(yī)務(wù)人員與住院處、醫(yī)務(wù)科、信息科、質(zhì)控科等部門之間的溝通必須加強(qiáng)，一旦病案出現(xiàn)問(wèn)題各部門及時(shí)溝通，迅速解決問(wèn)題，提高解決問(wèn)題的效率，節(jié)約時(shí)間。

3.2 運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制

3.2.1 充分利用HIS中數(shù)據(jù)核查系統(tǒng) 醫(yī)院的病案負(fù)責(zé)科室必須學(xué)會(huì)使用此軟件，定期對(duì)病例進(jìn)行整理，用此系統(tǒng)對(duì)病例進(jìn)行管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行解決[15]。

3.2.2 SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)在數(shù)據(jù)管理中的應(yīng)用 此數(shù)據(jù)庫(kù)的運(yùn)用會(huì)將全院的病例與信息緊密聯(lián)系在一起，提高工作效率，降低病例首頁(yè)信息缺失程度，提高病例質(zhì)量，此數(shù)據(jù)庫(kù)特別適合大規(guī)模的醫(yī)院使用。

3.2.3 自編軟件小程序?qū)ΤＲ?guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行展示和管

理 各個(gè)醫(yī)院可以編程新的小的程序以適應(yīng)自己醫(yī)院內(nèi)部使用，提高病例質(zhì)量，在計(jì)算機(jī)上面可以增加控制系統(tǒng)，自動(dòng)約束輸入者必須填寫必要內(nèi)容[16-17]。

3.2.4 自主研發(fā)綜合類數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng) 醫(yī)院可以進(jìn)行自主研發(fā)綜合類的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)[18]，從而對(duì)所有病例進(jìn)行綜合管理和監(jiān)督，根據(jù)本醫(yī)院處理病例的方式設(shè)計(jì)管理系統(tǒng)的具體內(nèi)容和操作方式，使得醫(yī)護(hù)人員使用系統(tǒng)時(shí)得心應(yīng)手，提高工作效率。

4 討論

隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院的信息管理水平也在逐漸提高。其中病案首頁(yè)數(shù)據(jù)就為信息化管理提供了數(shù)據(jù)源，為開展其他科研和管理工作提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有力推動(dòng)了科研檢索和醫(yī)療支付、信息統(tǒng)計(jì)等環(huán)節(jié)的工作，同時(shí)也為醫(yī)院評(píng)審等級(jí)，申報(bào)重點(diǎn)?？频认嚓P(guān)工作提供了數(shù)據(jù)支持，有力推動(dòng)了醫(yī)院的信息化、精細(xì)化管理。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理同樣包括病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量來(lái)充分體現(xiàn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。除此之外，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)最為重要的作用是能夠?yàn)獒t(yī)療付費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)來(lái)源，所以必須提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制水平。醫(yī)院的病案首頁(yè)是患者住院信息的濃縮，是患者及醫(yī)院留存建檔的重要內(nèi)容，病案首頁(yè)的質(zhì)量直接體現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平[19]?，F(xiàn)在提升病案首頁(yè)質(zhì)量主要通過(guò)：強(qiáng)化崗位技能的培訓(xùn)、完善獎(jiǎng)懲制度、建立溝通渠道、運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制等這幾方面進(jìn)行。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，在解決電子病歷問(wèn)題時(shí)，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)的便捷來(lái)解決問(wèn)題[20]。通過(guò)多方面的改進(jìn)后，病案首頁(yè)質(zhì)量會(huì)得到很大的提高，也為其他醫(yī)院提供參考。

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（收稿日期：2018-04-10） （本文編輯：李瑩瑩）