開展等級醫(yī)院評審促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

朱曉梅

摘要：等級醫(yī)院的創(chuàng)建工作可以規(guī)范和提升醫(yī)院的管理水平，更能體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實力和競爭力，同時是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。我院以創(chuàng)建"江蘇省三級綜合醫(yī)院"為契機(jī)，圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，"以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵"，加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，使醫(yī)院管理、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：等級醫(yī)院評審；醫(yī)院管理；持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。衛(wèi)生部于2011年出臺了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（2011版）》，并于2012年正式啟動了新一輪的等級醫(yī)院評審工作。江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）》是根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（2011版）》、醫(yī)改重點工作項目、內(nèi)容與要求以及近年來省衛(wèi)生廳的醫(yī)政重點工作要求等為依據(jù)制定的。于2014年3月啟動創(chuàng)建江蘇省三級綜合醫(yī)院各項工作，在以評促建、以評促改和持續(xù)改進(jìn)的理念指導(dǎo)下，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，通過創(chuàng)建工作使醫(yī)院綜合實力得到提升。

1資料與方法

1.1一般資料 泰州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)立于1950年，是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、保健于一體的二級甲等綜合醫(yī)院和國家級愛嬰醫(yī)院、姜堰腫瘤醫(yī)院，是全區(qū)的醫(yī)教研中心。醫(yī)院核定床位1300張，在職職工1075人，設(shè)職能、臨床、醫(yī)技科室40余個。

1.2方法

1.2.1認(rèn)真學(xué)習(xí)，正確理解掌握新標(biāo)準(zhǔn)，掌握評審方法。醫(yī)院評審是一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)對這個機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以判定這個機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。等級醫(yī)院評審新理念與方法理念：①體現(xiàn)醫(yī)院分工、合作的整體管理理念。評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容約38%的比例穿插于其它管理中，如安全管理、院感管理、醫(yī)技管理等。護(hù)理不再是獨立檢查，而與管理、醫(yī)療等縱橫交錯。②體現(xiàn)全面管理、持續(xù)改進(jìn)理念PDCA管理循環(huán)貫穿每一項標(biāo)準(zhǔn)。③評審采用A、B、C、D四檔表述，采用評級與評分相結(jié)合的方法，評價"C"級時，采用的是評級制，凡"C"級指標(biāo)中任一項不達(dá)標(biāo)，則不評"C"級；評價"B"和"A"等級時，則采用的是評分+評級制，"B"和"A"等級分別設(shè)為"5"分，其中各指標(biāo)評分相加≥4分時，則可得"B"或"A"等級。江蘇省三級乙等綜合醫(yī)院判定必須符合C≥80%、B≥50%、A≥10%，51項核心條款中C=100%、B≥60%、A≥10%[1]，其中A結(jié)果必須符合PDCA，見表1。④以患者為中心的評價方法建立。追蹤方法學(xué)運用，以患者視角審核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第三方滿意度評價，是醫(yī)院外、社會的視角，客觀、真實反映滿意度。⑤多方位、立體、長期的醫(yī)院評價。重視日常質(zhì)量的保證與質(zhì)控評價工作，工作做在平時，保證患者在日常就診每一環(huán)節(jié)享有優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。

1.2.2建立有效工作程序，做好迎評準(zhǔn)備

1.2.2.1領(lǐng)導(dǎo)高度重視，部門通力協(xié)作。

1.2.2.1.1 2014年3月初，醫(yī)院正式啟動等級醫(yī)院評審工作。醫(yī)院成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和13個創(chuàng)建工作組，建立了創(chuàng)建辦公室，結(jié)合醫(yī)院實際，制定實施方案，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，落實責(zé)任人；廣泛宣傳，營造全院"人人參與評審，事事關(guān)系評審"的氛圍。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)建等級醫(yī)院是醫(yī)院的重點工作、核心工作，創(chuàng)建工作要和國家醫(yī)療改革政策相結(jié)合、要和醫(yī)院日常各項工作相結(jié)合，要通過等級醫(yī)院評審進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)、全面提高。

1.2.2.1.2在評審工作中，經(jīng)常會涉及多學(xué)科、多部門的問題，這要求醫(yī)院要及時召開聯(lián)席會議，加強(qiáng)部門協(xié)作，使問題得到有效解決。例如，依據(jù)評審要求，需建立新生兒病房，這項工作需要后保部、感管辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等多部門共同協(xié)作才能完成。

1.2.2.2高度重視資料準(zhǔn)備與保管 ①嚴(yán)格按照評審細(xì)則的要求認(rèn)真落實，形成真實材料并確保資料的質(zhì)量、類別和內(nèi)容齊全完整。②對資料用紙、格式、字體等統(tǒng)一要求。③文件盒及文件夾的盒面根據(jù)資料的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)注，要求標(biāo)題簡明、整齊美觀、便于查找，從而保證各項資料的完整性和系統(tǒng)性。

1.2.3知曉評審方法

1.2.3.1注重實地追蹤評價[2]。追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評審中出現(xiàn)的一種以患者為中心的評價方法[3]，讓評價者從患者視角看待醫(yī)療服務(wù)[4]，避免了在質(zhì)量評價中存在的流于形式和應(yīng)付檢查等不良弊端。①患者個人追蹤：主要評價對各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性，及學(xué)科綜合服務(wù)能力。追蹤患者在醫(yī)院中接受治療的整個過程；評估在服務(wù)過程中，各科室、單位的相互關(guān)系以及其提供的照護(hù)；依服務(wù)過程的整合與協(xié)調(diào)評值效果。②系統(tǒng)追蹤：側(cè)重評價診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑的執(zhí)行力，著重系統(tǒng)中危險點的區(qū)別與處理。

1.2.3.2應(yīng)用PDCA管理方法進(jìn)行全面質(zhì)量管理 全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃制定和組織目標(biāo)實現(xiàn)的過程[5]。在質(zhì)量管理中，PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果。PDCA這四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是要周而復(fù)始地進(jìn)行。一個循環(huán)完了，解決了一部分的問題，可能還有其它問題尚未解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一次循環(huán)。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，其實施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運用各種管理技術(shù)和方法。

2結(jié)論

醫(yī)院等級評審是衡量一個醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)，是促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體[6]。新一輪的醫(yī)院評審工作淡化了硬件，減少了形式，更加注重內(nèi)涵建設(shè)，尤為強(qiáng)調(diào)全員參與和長效機(jī)制。我院在1995年評審為二級甲等綜合醫(yī)院，進(jìn)入21世紀(jì)以來，醫(yī)院通過實施技術(shù)發(fā)展、服務(wù)改進(jìn)、學(xué)習(xí)提高、誠信度提升四大管理體系推進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展，2014年3月醫(yī)院開始有計劃、有步驟、全面深入地開展等級醫(yī)院評審工作。我們將標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)，認(rèn)真準(zhǔn)備、完善各項資料，做到有據(jù)可查，扎扎實實推進(jìn)各項工作，我們的創(chuàng)建目標(biāo)一定會實現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）[S].2012.

[2]衛(wèi)生部醫(yī)管司，中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：5-6.

[3]周軍.追蹤方法學(xué)與醫(yī)院評審[J].中國醫(yī)院，2012，16（3）：1.

[4]劉勇.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評價方法改進(jìn)[J].中國醫(yī)院院長，2012（1）：68.

[5]趙紅梅，趙越，孫海澄，等.PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（5）5-7.

[6]樓俏菡.檔案工作在等級醫(yī)院評審中的重要性[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（4）：139-140.

編輯/張燕