鄧碧玉 覃少佳 張鴻魁
【摘要】 在肺血管疾病中,急性肺栓塞屬于較為常見的一種,主要是因靜脈血栓所致,且以肺段以上大血管較為多見,疾病誘因包括原發(fā)性及繼發(fā)性,原發(fā)性涉及抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等因素,繼發(fā)性根據(jù)強(qiáng)度包括骨折、脊髓損傷、惡性腫瘤、長時(shí)間靜坐或臥床等,具有低危、中危、高危因素之分。D-二聚體屬于纖維蛋白單體經(jīng)水解等一系列過程產(chǎn)生的降解產(chǎn)物(纖溶過程標(biāo)記物),其半衰期相對較長,可達(dá)8 h,且分子量較大,對其進(jìn)行含量檢測易于實(shí)現(xiàn),其水平直接反映了纖溶過程、凝血變化,標(biāo)志著血栓形成及溶解,在急性肺栓塞篩查中,主要利用其抗原-抗體反應(yīng)特性,若出現(xiàn)乳膠顆粒聚焦現(xiàn)象,則為陽性(臨界值為500 ng/ml),敏感性佳,但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),此指標(biāo)特異性不高,存在誤診現(xiàn)象,其在存在血塊情況下,均表現(xiàn)為陽性反應(yīng),這也提示D-二聚體應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用,提高急性肺栓塞診斷敏感度,避免漏診、誤診。本文對D-二聚體在急性肺栓塞診斷及預(yù)后中的應(yīng)用進(jìn)行如下綜述,以期為疾病篩查提供理論依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 D-二聚體; 急性肺栓塞; 診斷; 預(yù)后
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.077 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805(2018)14-0-04
近年來,急性肺栓塞發(fā)病概率逐漸增高,在急性肺栓塞中肺段以上肺栓塞所占比例最高,若治療不及時(shí)或不當(dāng),死亡概率可達(dá)20%~30%。肺栓塞主要是因肺動脈受到外源性、內(nèi)源性栓子堵塞,或造成肺循環(huán)障礙所致。早期應(yīng)予以積極治療,可顯著降低死亡率,但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),此疾病并無典型體征、臨床癥狀,超過70%以上患者易被漏診,故而如何保證診斷準(zhǔn)確性是急需解決的問題,對于挽救患者生命、改善其預(yù)后意義重大[1-3]。D-二聚體屬于纖溶過程標(biāo)記物,由纖維蛋白單體經(jīng)水解等一系列過程產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。臨床用于疾病診斷中,主要利用其抗原-抗體反應(yīng)特性,呈現(xiàn)為乳膠顆粒聚焦現(xiàn)象,敏感性較高,但與此同時(shí),此指標(biāo)在存在血塊情況下,檢測均為陽性[4-5]。其特異性較低,實(shí)際工作中,常與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用,可提高診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異性[6]。本文對D-二聚體在急性肺栓塞診斷、預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行如下綜述,旨在為臨床提供理論指導(dǎo)。
1 疾病危險(xiǎn)因素及特征
急性肺栓塞發(fā)病概率較高,病灶多以肺段以上大血管為主,臨床發(fā)現(xiàn)在疾病誘因方面,盆腔、下肢深靜脈血栓最為常見,超過80%為股靜脈、腘靜脈及髂靜脈。靜脈血栓危險(xiǎn)因素可分為繼發(fā)性及原發(fā)性,后者包含抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等,前者根據(jù)強(qiáng)度可分為低危、中危、高危,如骨折、脊髓損傷、惡性腫瘤、長時(shí)間靜坐或臥床等[7-8]。
在臨床表現(xiàn)方面,肺栓塞并無典型體征及癥狀,多以呼吸困難、咳嗽、胸痛、心悸、暈厥及咯血等為主要癥狀。在臨床觀察中,呼吸困難加重提示肺部疾病或心功能衰竭患者,也可能是出現(xiàn)肺栓塞的唯一指征。患者表現(xiàn)為頸靜脈充盈、呼吸急促等,嚴(yán)重者會出現(xiàn)血壓明顯下降,甚至休克。
2 疾病常見診斷方法
肺栓塞診斷方法較多,其中X線檢查較為常見,可通過顯示肺血管異常改變診斷疾病,但此技術(shù)特異性及敏感性均不足,無法排除或確診疾病,僅可作為排除其他疾病或提供疑似線索的方法[9]。心電圖檢查在臨床應(yīng)用較為廣泛,屬于常規(guī)檢查項(xiàng)目,但在肺栓塞患者中應(yīng)用價(jià)值較低,常需采取動態(tài)觀察模式,可作為鑒別心肌梗死等其他疾病的輔助方法。血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體呼吸功能,若患者氧分壓及二氧化碳分壓均處于正常水平,肺栓塞可能性不大,若出現(xiàn)分壓差顯著增大,則應(yīng)引起重視,首先考慮肺栓塞的發(fā)生,此指標(biāo)不作為疾病診斷主要依據(jù),但可起到一定輔助作用。
3 D-二聚體
3.1 D-二聚體形成
血栓形成時(shí),凝血酶對纖維蛋白作用,其分解B肽、A肽,轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體,通過聚集作用進(jìn)一步形成纖維蛋白聚合體,但其結(jié)構(gòu)并不牢固,通過相關(guān)酶類作用,可交聯(lián)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),此時(shí)聚合體相對穩(wěn)定,并結(jié)合血細(xì)胞,最終形成紅血栓,此外,纖溶系統(tǒng)也被激活,纖溶酶對聚合體發(fā)揮作用,進(jìn)而生成降解產(chǎn)物碎片,其中包含兩個(gè)D片段的即為D-二聚體碎片。此物質(zhì)半衰期可達(dá)8 h,分子量較大,對其進(jìn)行水平進(jìn)行檢測,可反映纖溶過程、凝血變化,標(biāo)志著血栓形成及溶解。
3.2 D-二聚體檢測
D-二聚體檢測方法較多,因其屬于小分子多肽,存在抗原效應(yīng),可通過相關(guān)抗體對血漿D-二聚體水平進(jìn)行定量檢查,包括免疫滲濾法、酶聯(lián)免疫吸附法及乳膠凝集法等,其中酶聯(lián)免疫吸附法精確性及敏感性均較高,但操作要求高,所需時(shí)間較長,在急診中并不適用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,已有快速酶聯(lián)免疫吸附法,相對而言,其操作更為簡便,應(yīng)用急診診斷中價(jià)值較高,敏感性佳,其臨界值為500 ng/L,若低于此標(biāo)準(zhǔn)則可排除肺栓塞[10-11]。
乳膠凝集試驗(yàn)具有快速、操作簡單等優(yōu)勢,但其敏感性相比酶聯(lián)免疫吸附法更低,屬于半定量檢查,無法達(dá)到完全篩查的目的。免疫滲濾法結(jié)合上述兩者優(yōu)勢,前景較廣,兼具使用方便及檢測準(zhǔn)確特點(diǎn)。D-二聚體含量的增高與纖溶、凝血系統(tǒng)激活有直接關(guān)系,可作為血栓形成指標(biāo),其水平的高低受腫瘤、創(chuàng)傷、感染、缺血性心臟病、年齡、妊娠等多種因素影響,通常而言,女性D-二聚體水平高于男性,年齡越大含量越高。
3.3 D-二聚體在急性肺栓塞中的診斷價(jià)值
急性肺栓塞作為臨床常見疾病中的一種,無法通過特異性癥狀診斷疾病,采取CT、放射性核素肺通氣、動脈造影等方式,可取得一定效果,但上述方法對設(shè)備要求較高,且費(fèi)用昂貴,并不適用于基層醫(yī)療單位,漏診、誤診概率較高。D-二聚體檢測應(yīng)用于急性肺栓塞中,敏感性可達(dá)90%以上,而特異性較低,在50%左右,臨床常用作輔助指標(biāo),聯(lián)合臨床表現(xiàn)診斷和排除疾病。
文獻(xiàn)[12]研究表明,D-二聚體檢測可作為急性肺栓塞快速篩選手段,針對檢測陽性者,通過動脈造影確診,敏感性可達(dá)到97%~100%,但特異性不足50%。文獻(xiàn)[13]研究顯示:針對急診疑似急性肺栓塞者,進(jìn)行D-二聚體檢測,其中36%排除為肺栓塞,針對排除者,未進(jìn)行進(jìn)一步檢查,且未予以抗凝治療,3個(gè)月隨診中,未出現(xiàn)靜脈血栓事件,這也進(jìn)一步證實(shí)D-二聚體在急性肺栓塞中的診斷敏感性,但值得注意的是,全身性疾病、心肌梗死等患者也可見D-二聚體水平增高,診斷特異性不足。在臨床應(yīng)用過程中,針對無急性全身疾病者,通過測定D-二聚體顯示結(jié)果<500 ng/ml,則表明并無肺栓塞,可予以疾病排除。同時(shí),綜合血?dú)夥治?、病史、體檢結(jié)果、常規(guī)影像學(xué)檢查等考慮,根據(jù)危險(xiǎn)程度,患者可分為低、中、高度可疑,針對低度可疑者,予以D-二聚體篩查可完全排除,針對中度者,首選CT診斷,同時(shí)結(jié)合D-二聚體檢查,提高診斷準(zhǔn)確性,避免漏診事件發(fā)生。湯翠英等[14]對疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行前瞻性研究,予以D-二聚體、Wells評分法篩查,結(jié)果可見,采取Well法評估,疑似肺栓塞高度、中度、低度者分別有11、24、7例,經(jīng)動脈造影確診,診斷準(zhǔn)確性為90.9%、62.5%、14.2%,檢測D-二聚體水平發(fā)現(xiàn),肺栓塞組數(shù)據(jù)顯然高于非肺栓塞組,評估為中度、重度者顯然高于低度可能者,這也說明D-二聚體在疾病診斷中具有一定價(jià)值,結(jié)合Wells評分法,具有無創(chuàng)、安全、方便、可靠等優(yōu)勢。
3.4 D-二聚體在急性肺栓塞預(yù)后觀察中的價(jià)值
此外,在抗凝及溶栓治療方面,D-二聚體還具有一定指導(dǎo)意義,可作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志,觀察肝素抗凝效果及血栓溶解情況。溶栓治療后,4~8 h可見D-二聚體水平明顯增高,這與大量新鮮血栓溶解有直接關(guān)系,之后可見逐漸降低,并于24 h~7 d維持至正常水平[11]。這說明此時(shí)的治療并無明顯效果,血栓大小變化不大,若出現(xiàn)降低后再次增高現(xiàn)象,則表明再次形成血栓,陳舊性血栓患者不會出現(xiàn)D-二聚體水平上升現(xiàn)象,若異常增則說明存在新的血栓形成。
曾興宏等[15]曾將B型利鈉肽聯(lián)合D-二聚體檢測,應(yīng)用于急性肺栓塞診斷中,按照臨床癥狀及心功能,劃分為高危、中危及低危組,治療出院半年后,根據(jù)死亡情況,又劃分為死亡組及存活組,對比各組D-二聚體、B型利鈉肽,結(jié)果可見,高危組數(shù)據(jù)最高,低危組最低,死亡組高于存活組,這也表明D-二聚體、B型利鈉肽在急性肺栓塞中,臨床價(jià)值較高,其含量與病情呈一定正比關(guān)系,可為臨床下一步治療提供指導(dǎo)意見,且利于預(yù)后觀察。
3.5 D-二聚體檢測的聯(lián)合應(yīng)用
臨床往往將D-二聚體檢測與其他方法結(jié)合應(yīng)用,提高急性肺栓塞診斷準(zhǔn)確性。張昱等[16]曾對急性肺栓塞予以動脈血?dú)饴?lián)合D-二聚體診斷價(jià)值進(jìn)行研究,結(jié)果可見,D-二聚體檢測敏感度為90.1%,血二氧化碳分壓數(shù)據(jù)為40.8%,血氧分壓指標(biāo)為80.3%,而將將血?dú)夥治黾癉-二聚體檢測結(jié)果綜合考慮,敏感度則增高至100%,應(yīng)用于急性肺栓塞篩查中可靠性較高。頓曉熠等[17]對糖尿病內(nèi)科住院患者予以D-二聚體檢測及Padua評分,旨在預(yù)測其急性肺栓塞發(fā)生情況,選取疑似肺栓塞糖尿病住院患者,Padua評分顯示其特異度為84.51%,靈敏度為66.25%,D-二聚體特異度為62.5%,敏感度為72.5%,將兩種方法結(jié)合考慮,其特異度為63.94%,敏感度為82.35%,顯然,將兩種方法結(jié)合使用,可提高敏感度,利于糖尿病患者急性肺栓塞的預(yù)測。
急性肺栓塞發(fā)病屬于危急重癥,對患者身體健康及生命安全均會造成嚴(yán)重影響,治療不及時(shí)或不當(dāng),極易導(dǎo)致死亡,其主要是因肺動脈堵塞、肺循環(huán)障礙所致。早期應(yīng)予以積極治療,可保證患者安全,但并無典型體征、臨床癥狀,超過70%以上患者易被漏診[18-20]。故尋找可靠的早期診斷方法是關(guān)鍵所在,不僅能夠診斷、預(yù)測疾病,且對于預(yù)后觀察、治療指導(dǎo)等均有一定作用。在多種診斷方法中,D-二聚體檢測使用方便,具有安全、無創(chuàng)、敏感高等優(yōu)勢[21-23]。但其特異度并不佳,其在存在血塊情況下,檢測均顯示陽性,故臨床常結(jié)合臨床評分、其他生化指標(biāo)檢測等方式,進(jìn)一步提高敏感度及特異度,避免漏診、誤診事件[24-25]??偠灾?,D-二聚體檢測可為急性肺栓塞篩查方法,具有準(zhǔn)確、快速等優(yōu)勢,且在基層醫(yī)療單位也可普及,費(fèi)用低廉,同時(shí),還可指導(dǎo)臨床用藥,觀察預(yù)后效果。
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(收稿日期:2017-12-07)