卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn)特征及與病理對照分析

王亞 王強 鄭曉林 龔苗苗 楊益剛 王忠

[摘要] 目的 探討卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn)，旨在提高對其MRI征象的認識及診斷水平。 方法 回顧性分析2012年3月～2017年3月東莞市婦幼保健院經(jīng)手術(shù)病理證實的12例卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)患者的MRI資料，觀察扭轉(zhuǎn)蒂、扭轉(zhuǎn)后病變及其周圍結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)。對蒂扭轉(zhuǎn)部位和扭轉(zhuǎn)程度的MRI表現(xiàn)進行探討。 結(jié)果 12例均為卵巢良性病變。扭轉(zhuǎn)蒂為實性結(jié)構(gòu)，6例條索樣、4例環(huán)樣、2例結(jié)節(jié)樣，10例內(nèi)見流空血管?；紓?cè)病變?yōu)槟覍嵭曰蚰倚越Y(jié)構(gòu)，呈偏心性增厚，病變內(nèi)及邊緣見出血灶。10例扭轉(zhuǎn)蒂由卵巢韌帶及輸卵管組成，6例上下方向扭轉(zhuǎn)，4例內(nèi)外方向扭轉(zhuǎn)，呈條索樣、環(huán)樣；2例扭轉(zhuǎn)蒂是卵巢與病灶之間的蒂，呈結(jié)節(jié)樣。依據(jù)含流空血管的條索樣、環(huán)樣結(jié)構(gòu)聯(lián)合病變偏心性增厚診斷蒂扭轉(zhuǎn)符合率為92%。扭轉(zhuǎn)半圈囊壁輕度增厚，扭轉(zhuǎn)2～5圈，囊壁偏心性增厚，扭轉(zhuǎn)5圈囊壁最厚。2例扭轉(zhuǎn)5圈合并供血動脈增粗。 結(jié)論 卵巢病變扭轉(zhuǎn)蒂及扭轉(zhuǎn)后腫塊有特征性的MRI表現(xiàn)，能初步認識扭轉(zhuǎn)發(fā)生的部位及辨別病變蒂扭轉(zhuǎn)嚴重程度（扭轉(zhuǎn)圈數(shù)）。

[關(guān)鍵詞] 核磁共振成像；卵巢；卵巢病變；扭轉(zhuǎn)

[中圖分類號] R737.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0092-04

[Abstract] Objective To evaluate MRI manifestations of ovarian diseases with pedicle torsion and promote the knowledge and diagnostic level. Methods The MRI manifestations of 12 patients with pedicle torsion of ovarian diseases which were confirmed by surgery and pathology from March 2012 to March 2017 in Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital were retrospectively analyzed. The twisted pedicles， signal characteristic of the diseases and vascular changes near by the torsion were studied. The MRI manifestations of torsional positio and torsional degrees of pedicle were investigated. Results Twelve patients were benign ovarian lesions. The torsion pedicle which was solid mass-like structures showed irregular long soft tissue （n = 6）， with round and circle shape （n = 4）， and nodular shape （n = 2）， 10 with vascular signal. The lesions were cystic or cystic-solid， which proved eccentric wall thickening， and with hemorrhage. The pedicle torsion was composed of the ovarian ligament and the oviduct （n = 10）； the lesion turned in up and down direction （n = 6）； the lesion turned in inside and outside direction （n = 4）. The pedicle torsion was composed of the ovary between the lesion （n = 2）. MRI show cord-like structure， ring like structure with vascular signal diagnosis torsion with diagnostic coincidence was 92% in the combined of eccentric thickening. The wall of the torsional which was twisted half circle was slightly thickened， and 2-5 circles was eccentric wall thickening， 5 circles was most thicken. The artery was enlarged which was twisted 5 circles. Conclusion Ovarian diseases pedicle torsion have some MRI characteristic manifestations， understanding the location of the torsion， distinguishing the severity of torsion （different twisted turns）.

[Key words] Magnetic resonance imaging； Ovary； Ovarian diseases； Torsion

卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)是婦科少見的并發(fā)癥，常繼發(fā)梗死、出血。臨床癥狀缺乏特異性，可表現(xiàn)為突然發(fā)生下腹劇痛；也可表現(xiàn)為間歇痛及隱痛；常存在對其影像表現(xiàn)認識不足的情況；故術(shù)前漏診、誤診率較高[1]。本文收集12例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)行MRI檢查患者，回顧性分析其MRI表現(xiàn)，與手術(shù)病理所見進行對照，旨在提高MRI診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2017年3月東莞市婦幼保健院收治的12例卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)患者，其中27～34歲8例，在生育期；44～67歲4例，在絕經(jīng)前后期。6例間歇痛，2例劇痛，4例隱約有痛。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過，所有患者均知情同意并簽署MR檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE3.0T超導型（GE 3.0T HDX）核磁共振掃描儀，使用體部相控陣表面線圈。掃描序列與參數(shù)：①平掃：軸位，SE T1WI，F(xiàn)SE T2WI；冠狀位和矢狀位脂肪抑制序列FSET2WI，層厚/層間距：6.0 mm/8.0 mm，矩陣：320×256，反轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)1。②DWI：SS-SE-EPI序列，b值0、800 s/mm2，層厚/層間距同上，矩陣96×130，反轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)6。③增強掃描：采用三維肝臟容積快速采集序列，層厚/層間距：4.0 mm/2.0 mm，矩陣：320×224，反轉(zhuǎn)角12°。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，從注射10 s開始行連續(xù)3期動態(tài)增強軸位掃描，每期15 s。再行矢狀位增強掃描。

1.3 分析方法

由2名醫(yī)師（具有中級和高級職稱）對MRI圖像進行觀察及分析，有不同意見相互討論達成一致。觀察內(nèi)容：扭轉(zhuǎn)蒂部及扭轉(zhuǎn)側(cè)病變的形態(tài)、信號。增強扭轉(zhuǎn)蒂側(cè)血管表現(xiàn)。與手術(shù)病理對照，探討蒂扭轉(zhuǎn)方式（蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生的部位）及扭轉(zhuǎn)程度（扭轉(zhuǎn)蒂纏繞圈數(shù)）的MRI表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

12例均為卵巢良性病變，4例行腹腔鏡，8例行開腹手術(shù)。左右各6例。2例扭轉(zhuǎn)半圈，為黏液性囊腺瘤；2例扭轉(zhuǎn)2圈，為纖維卵泡膜細胞瘤；6例扭轉(zhuǎn)3圈，分別為卵巢囊腫、纖維卵泡膜細胞瘤、良性畸胎瘤各2例；2例扭轉(zhuǎn)5圈，為卵巢囊腫。有不同程度出血、淤血、壞死。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 扭轉(zhuǎn)蒂部及血管表現(xiàn) 6例表現(xiàn)為不規(guī)則長條狀軟組織結(jié)構(gòu)（圖1A），一端與病變相連，另一端與子宮角相連；4例表現(xiàn)為環(huán)形，圓形（圖1B）；T1WI等信號，T2WI為等、稍高信號，壓脂T2WI為稍高信號，內(nèi)見索條樣、旋渦狀流空血管（圖1A～B），增強內(nèi)見細小弱強化血管。2例呈三角形、結(jié)節(jié)狀，T1WI、T2WI等信號（圖1C），壓脂T2WI為稍高信號，內(nèi)未見流空血管影。6例患側(cè)見迂曲走行血管影，1例呈麻花狀血管影（圖1D），5例患側(cè)血管走行未見明顯異常。2例患側(cè)供血動脈增粗，8例患側(cè)靜脈血管增多（圖1E～F），2例患側(cè)血管未見異常。

2.2.2 病變及子宮的表現(xiàn) 病變呈囊實性或囊性，大小35 mm×30 mm×25 mm～151 mm×120 mm×80 mm，壁呈偏心性增厚，邊緣見層狀T1WI稍高信號、T2WI低信號改變（圖1G～H）。纖維卵泡膜細胞瘤和畸胎瘤內(nèi)部呈混雜信號（圖1D），前者增強掃描未強化，其周圍及內(nèi)部見細小弱強化血管（圖1I），以減影像顯示更清楚。6例患側(cè)宮角變尖、變長（圖1J）。8例子宮向患側(cè)移位。

2.2.3 扭轉(zhuǎn)部位MRI表現(xiàn) 與手術(shù)對照，扭轉(zhuǎn)部位（扭轉(zhuǎn)方式）MRI表現(xiàn)：10例扭轉(zhuǎn)發(fā)生在卵巢韌帶蒂部，同時有輸卵管扭轉(zhuǎn)，6例上下方向扭轉(zhuǎn)、4例內(nèi)、外方向扭轉(zhuǎn)，前者MRI扭轉(zhuǎn)蒂呈長條狀（圖1A），后者蒂呈環(huán)狀（圖1B）。2例扭轉(zhuǎn)蒂在卵巢與病灶之間的蒂部，而卵巢與子宮之間的懸韌帶及輸卵管無扭轉(zhuǎn)，MR示扭轉(zhuǎn)蒂呈結(jié)節(jié)樣。依據(jù)含流空血管的條索樣、環(huán)樣結(jié)構(gòu)結(jié)合病變偏心性增厚診斷蒂扭轉(zhuǎn)的符合率為92%（11/12）。

2.2.4 不同扭轉(zhuǎn)圈數(shù)MRI表現(xiàn) 蒂扭轉(zhuǎn)半圈，內(nèi)未見明確流空血管，囊壁輕度增厚（圖1C）。扭轉(zhuǎn)2～5圈：扭轉(zhuǎn)蒂內(nèi)稀疏流空血管，病變呈偏心性增厚，扭轉(zhuǎn)5圈者近扭轉(zhuǎn)蒂側(cè)囊壁最厚，為15～25 mm，其患側(cè)動脈增粗。

3 討論

卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)典型表現(xiàn)為下腹劇痛伴惡心，常見合并于育齡婦女[2，5]，本組臨床表現(xiàn)不夠典型，僅2例表現(xiàn)為劇痛，其余為慢性隱痛或偶有痛感。本組年齡范圍較大，4例中老年婦女，推測原因中老年患者韌帶松弛，使腫塊活動度增加；盆腔內(nèi)器官萎縮或病灶進入腹腔，致活動空間增大。12例均為良性占位性病變，良性病變蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于惡性[3-4]，由于惡性腫瘤與周圍組織發(fā)生粘連、浸潤致位置固定不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[16]。

扭轉(zhuǎn)蒂由韌帶、輸卵管等軟組織構(gòu)成、以實性為主，內(nèi)伴行卵巢動靜脈，正常情況下MRI不顯示，扭轉(zhuǎn)后致其內(nèi)血管扭轉(zhuǎn)，靜脈血管壁較薄，彈力差，較動脈先受壓迫，致輸卵管及韌帶充血、水腫、出血，當動脈血供受阻后蒂內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變[6]，而合并囊性改變，12例扭轉(zhuǎn)蒂的MRI均為實性結(jié)構(gòu)，提示扭轉(zhuǎn)蒂處動脈供血尚未受阻塞。扭轉(zhuǎn)蒂淤血、含水量增加，T1WI為低信號，T2W高信號[8]，本組T1WI為稍高信號，T2WI為等、稍高信號，與其內(nèi)合并出血有關(guān)。蒂內(nèi)見增粗、流空血管影，以往鮮有報道，可能是動脈受阻塞所致[2]，增強蒂呈細小血管改變。以往報道扭轉(zhuǎn)蒂呈結(jié)節(jié)樣、條索樣、旋渦狀改變[2，7-8]，本組與文獻報道大致相同，但以條索樣多見。以往認為[8]扭轉(zhuǎn)蒂與患側(cè)宮角關(guān)系較為密切，引起宮角變尖、變長。

扭轉(zhuǎn)后患側(cè)動靜脈在腫塊的占位效應(yīng)、扭轉(zhuǎn)壓力及病變的三重作用下[9]，發(fā)生迂曲、扭轉(zhuǎn)、增粗等，有報道[13]發(fā)現(xiàn)患側(cè)供血動脈不同程度增粗，迂曲，在CTA上較容易發(fā)現(xiàn)小血管增粗，而MRI主要顯示較粗大的盆腔大動脈，對稍細供血動脈顯示率不高[13，15]，本組僅2例見增粗大的供血動脈。扭轉(zhuǎn)后患側(cè)靜脈先回流受阻，側(cè)支循環(huán)開放，靜脈增粗、增多[3]，本組8例在動態(tài)增強第3期相當于靜脈期容易觀察。

發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)后，卵巢病變出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變，首先靜脈回流受阻、病變淤血，然后表面血管破裂出血，最后供血動脈缺血，實性成分出現(xiàn)壞死、囊變，4例纖維卵泡膜細胞瘤無強化，但其周圍及內(nèi)部出現(xiàn)的細小的弱強化血管，而未扭轉(zhuǎn)情況下其呈漸進性強化[17，19]，手術(shù)證實腫瘤實性成分壞死、囊變，細小血管是反應(yīng)性側(cè)枝循環(huán)形成。病變近扭轉(zhuǎn)蒂側(cè)壁增厚明顯[7-9]，是診斷蒂扭轉(zhuǎn)重要依據(jù)[10]，本組9例觀察到此偏心增厚征象，原因是近蒂部囊壁所受扭轉(zhuǎn)力大、淤血較嚴重。6例病灶內(nèi)見大小基本一致小囊腫，病理是扭轉(zhuǎn)致卵巢間質(zhì)內(nèi)壓力增高，其內(nèi)液體被擠壓至未成熟的卵泡內(nèi)所致[12]。子宮向患側(cè)偏移，患側(cè)子宮角變尖、變長，可能是扭轉(zhuǎn)使得子宮支持系統(tǒng)縮短及扭轉(zhuǎn)力雙重作用下所致，有助于判斷腫瘤發(fā)生側(cè)[3]。

臨床上扭轉(zhuǎn)蒂方式較多，以輸卵管與卵巢蒂組成的扭轉(zhuǎn)最常見[14]。以往文獻[7-11]多是對卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的形態(tài)、特征大致描述，沒有像本文這樣細致地對各部分病變加以對照分析，同時鮮有報道其扭轉(zhuǎn)方式；本組6例扭轉(zhuǎn)蒂呈條索樣，扭轉(zhuǎn)蒂組成為卵巢蒂并輸卵管，呈上下方向扭轉(zhuǎn)，4例扭轉(zhuǎn)蒂呈環(huán)形，組成與前者相同，但呈內(nèi)、外方向扭轉(zhuǎn)。2例扭轉(zhuǎn)蒂為結(jié)節(jié)樣，扭轉(zhuǎn)蒂為卵巢與病變之間蒂。本研究MRI依據(jù)含流空血管的條索樣、環(huán)樣扭轉(zhuǎn)蒂結(jié)構(gòu)結(jié)合病變偏心性囊壁增厚較容易診斷。

扭轉(zhuǎn)小于360°為不全扭轉(zhuǎn)、360°以上稱完全扭轉(zhuǎn)[7]。術(shù)前MRI漏診2例不全扭轉(zhuǎn)，成功提示蒂扭轉(zhuǎn)10例，均為完全扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)3圈比較常見，占50%。扭轉(zhuǎn)5圈囊壁增厚最厚，2例扭轉(zhuǎn)5圈患側(cè)供血動脈增粗。有文獻認為完全扭轉(zhuǎn)中扭轉(zhuǎn)圈數(shù)多少在病變壞死囊變上無區(qū)別[8]，本組與之大致相同。

綜上所述，卵巢病變蒂扭轉(zhuǎn)的扭轉(zhuǎn)蒂具有一定的影像特征，結(jié)合病變出血、囊壁偏心性增厚，周圍血管、子宮角改變征象，能提高其診斷準確率。蒂扭轉(zhuǎn)形態(tài)可能與扭轉(zhuǎn)方式存在相關(guān)性。囊壁增厚程度、患側(cè)子宮動脈增粗，提示扭轉(zhuǎn)圈數(shù)較多。不足之處僅對其MRI影像表現(xiàn)進行病理對照分析未進行MRI檢查，直觀顯示其蒂血管情況，未來希望完善MRI及功能成像如SWAN研究其血管情況，提高其診斷水平[18-20]。

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