早期氣管切開(kāi)聯(lián)合輕中度過(guò)度通氣在治療重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

武云龍 岑卓英 梁春妍 鐘建東 陳燕豪

重型顱腦損傷（sTBI）屬于臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其是由于暴力間接或直接作用于頭部，引起顱腦組織出現(xiàn)損傷所致[1-2]。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定昏迷6 h以上或者將再次昏迷的患者稱為重型顱腦損傷[3]。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、惡心、肢體癱瘓、感染障礙、偏盲、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作等癥狀，如治療或救治不及時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡[4-5]。故實(shí)施有效的治療措施，對(duì)提高治療及預(yù)后效果具有重要作用。在臨床治療重型顱腦損傷時(shí)，多采用緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)治療[6]。但保守治療具有較高的局限性，故尋找一項(xiàng)有效的、安全的治療措施至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，輕中度過(guò)度通氣治療的出現(xiàn)，將其應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，可迅速降低患者的顱內(nèi)壓，同時(shí)聯(lián)合早期氣管切開(kāi)治療可有效預(yù)防患者出現(xiàn)窒息，其是臨床治療重型顱腦損傷的重要治療措施[7]。本次研究基于以上背景，選取本院2015年3月-2018年3月收治的重型顱腦損傷患者80例作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)早期氣管切開(kāi)聯(lián)合輕中度過(guò)度通氣在治療重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2018年3月收治的重型顱腦損傷患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法（GCS）確定昏迷6 h以上或者將再次昏迷；GCS評(píng)分均≤8分；傷后2 h入院治療；均經(jīng)MRI、CT檢查確診；患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓者合并其他臟器損傷；伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；凝血功能異常；多系統(tǒng)衰竭；嚴(yán)重手術(shù)及創(chuàng)傷史；腦腫瘤史；原發(fā)性肺部及心臟疾病[8-10]。采用隨機(jī)信封法將其分為對(duì)照組（n=40）和治療組（n=40）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組患者入院后，完善相關(guān)檢查，確診病情后，均實(shí)施早期氣管切開(kāi)，即患者入院48～72 h后，實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)治療，同時(shí)給予機(jī)械通氣治療，在機(jī)械通氣治療中，不進(jìn)行過(guò)度通氣治療。治療組在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合輕中度過(guò)度通氣治療，即患者入院24 h后，實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)呼吸機(jī)短時(shí)間內(nèi)輕中度過(guò)度通氣，促使呼氣末二氧化碳分壓保持在27～32 mm Hg，30 min/次，4次/d。兩組患者均連續(xù)治療1周。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均給予脫水降顱壓治療、腦保護(hù)治療、營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)、預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，待患者生命體征平穩(wěn)后，出現(xiàn)手術(shù)指征者，可及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療措施[11]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較分析治療后兩組治療效果、預(yù)后效果、臨床指標(biāo)（GCS評(píng)分、腦水腫、中線移位、PaO2、血氧飽和度）、神經(jīng)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況、康復(fù)效果。治療效果判定：治療后，患者臨床癥狀及體征全部消失，未出現(xiàn)遺留功能障礙，生活可以自理為痊愈；患者臨床癥狀及體征改善明顯，出現(xiàn)輕度功能障礙，生活基本可以自理為顯效；患者臨床癥狀及體征有所改善，出現(xiàn)重度功能障礙，部分生活可以自理為有效；患者臨床癥狀及體征較治療前無(wú)變化，患者仍處于昏迷，生活不可以自理為無(wú)效[12-13]?？傆行?痊愈+顯效+有效。預(yù)后效果的判定：根據(jù)格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）對(duì)預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括良好、中殘、重殘、植物生存、死亡五個(gè)等級(jí)[14-15]。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，包括意識(shí)、凝視、面癱、言語(yǔ)、肌力、步行能力6個(gè)維度，每項(xiàng)7分，總分0～42分，反向評(píng)分，分值越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好?？祻?fù)效果的判定：采用本院自制的測(cè)評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括社會(huì)功能、情緒功能、角色功能、身體功能4個(gè)維度，每個(gè)維度10分，分?jǐn)?shù)越高表示康復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對(duì)照組男27例，女13例；年齡18～66歲，平均（42.3±10.4）歲；GCS評(píng)分：3～5分 24例，6～8分 16例；平均APACHE-Ⅱ評(píng)分（15.9±3.3）分；致傷原因：墜落致傷10例，打擊致傷3例，交通事故20例，其他原因7例；損傷類型：急性硬膜下血腫14例，性硬膜外血腫6例，挫裂傷20例。治療組男28例，女12例；年齡19～65歲，平均（42.0±11.3）歲；GCS評(píng)分：3～5分25例，6～8分15例；APACHE-Ⅱ評(píng)分（16.2±3.1）分；致傷原因：墜落致傷11例，打擊致傷2例，交通事故21例，其他原因6例；損傷類型：急性硬膜下血腫13例，性硬膜外血腫7例，挫裂傷20例。兩組患者的性別、年齡、GCS和APACHE-Ⅱ評(píng)分、致傷原因、損傷類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 治療組治療總有效率為97.5%（39/40），明顯高于對(duì)照組的82.5%（33/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025），見(jiàn)表1。2.3 兩組預(yù)后效果比較 治療組預(yù)后效果的良好率為47.5%，明顯高于對(duì)照組的12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.667，P=0.001），見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 治療后，治療組GCS評(píng)分、腦水腫、中線移位、PaO2、血氧飽和度各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.5 兩組NIHSS評(píng)分比較 治療組各項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

表2 兩組預(yù)后效果比較 例（%）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 GCS評(píng)分（分） 腦水腫（mL） 中線移位（mm） PaO2（mm Hg） 血氧飽和度（%）治療組（n=40） 14.3±0.5 44.9±1.8 3.1±1.2 144.8±12.5 96.5±0.6對(duì)照組（n=40） 10.1±0.9 75.8±1.6 6.3±1.1 81.9±11.2 89.7±0.5 t值 25.800 81.147 12.432 23.703 55.065 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組NIHSS評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組NIHSS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 意識(shí) 凝視 面癱 言語(yǔ) 肌力 步行能力治療組（n=40） 2.7±1.1 2.8±1.0 1.4±0.6 1.4±0.5 1.5±0.7 1.3±0.5對(duì)照組（n=40） 4.5±0.9 3.7±0.6 2.6±0.6 2.5±0.6 2.4±0.5 2.8±0.9 t值 8.010 4.881 8.944 8.908 6.617 9.214 P值 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組出現(xiàn)1例腦積水、1例顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5%（2/40）；對(duì)照組出現(xiàn)1例切口疝、1例腦脊液漏、2例癲癇、2例顱內(nèi)感染、2例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為20%（8/40）。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.114，P=0.043）。

2.7 兩組康復(fù)效果比較 治療組的各項(xiàng)康復(fù)效果均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組康復(fù)效果比較[分，（±s）]

表5 兩組康復(fù)效果比較[分，（±s）]

治療組（n=40） 8.8±0.6 8.9±0.7 8.5±0.4 8.5±0.5對(duì)照組（n=40） 7.4±0.7 8.0±0.5 7.5±0.6 7.4±0.4 t值 9.604 6.617 8.771 10.865 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見(jiàn)病，其具有較高的死亡率及致殘率，且顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致腦功能出現(xiàn)障礙與死亡的主要原因，也是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的主要原因[19]。重型顱腦損傷患者會(huì)因昏迷、舌根后墜、嘔吐、胃內(nèi)容物反流等情況引起窒息，導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡。因此，在重型顱腦損傷患者治療中，保證腦的供氧，對(duì)降低致殘率與死亡率具有重要作用[20]。在臨床治療中，早期氣管切開(kāi)治療，可以保持患者呼吸道通暢，可有效預(yù)防窒息與繼發(fā)肺部感染，可有效提高患者生命安全，減輕腦功能繼發(fā)性損害；如有必要，可及時(shí)給予患者肌松及鎮(zhèn)靜藥物治療，以控制患者的呼吸、控制患者躁動(dòng)不安情緒，降低基礎(chǔ)性代謝率及顱內(nèi)壓，從而減輕腦水腫癥狀。

臨床實(shí)踐表明，腦損傷區(qū)及周圍腦組織會(huì)促使鈣離子重新分布，使其進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞與腦微血管內(nèi)，導(dǎo)致腦血管出現(xiàn)痙攣性收縮，增加腦缺氧及缺血癥狀，加重腦水腫現(xiàn)象。在臨床治療中，聯(lián)合輕中度過(guò)度通氣治療，可通過(guò)增加患者的潮氣量或呼吸頻率，降低血液與腦脊液中的PaCO2，提高pH值，促使腦血管收縮，從而減少腦血流量及腦血容量，緩解患者顱內(nèi)壓的同時(shí)不會(huì)引起腦氧供需平衡，改善腦血流水平。此外，輕中度過(guò)度通氣治療可有效改善患者腦組織內(nèi)特異性因子的損傷，降低內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，有效阻止繼發(fā)性神經(jīng)元壞死癥狀，預(yù)防腦水腫及顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象[21]。由此可知，早期氣管切開(kāi)聯(lián)合輕中度過(guò)度通氣治療重型顱腦損傷，能進(jìn)一步抑制炎癥因子的生成，控制炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，緩解顱內(nèi)壓及腦水腫癥狀，減弱神經(jīng)元毒性，抑制內(nèi)源性有害因子的釋放，減少并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)進(jìn)一步提高治療及預(yù)后效果，促使患者病情盡快康復(fù)。

綜上所述，早期氣管切開(kāi)聯(lián)合輕中度過(guò)度通氣治療應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，對(duì)提高患者治療效果、促使機(jī)體功能盡快康復(fù)具有重要作用，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。