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    內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下支架植入治療中晚期食管癌惡性梗阻的臨床應(yīng)用

    2018-09-22 08:51:24趙素清楊海平毛宇
    中華胸部外科電子雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:癌性移位胃鏡

    趙素清 楊海平 毛宇

    據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查,我國食管癌發(fā)病率和病死率均居世界首位,具有高發(fā)病率、高致死率的特點[1]。食管癌性狹窄可使患者出現(xiàn)吞咽困難,嚴重影響其生活質(zhì)量。大部分晚期食管癌患者年齡偏大,心肺功能較差,不能耐受手術(shù)或者禁忌手術(shù),因此如何改善晚期食管癌患者的飲食和提高生活質(zhì)量成為亟須解決的首要問題。食管支架植入后不但具有擴張、支撐食管狹窄,恢復(fù)患者進食的作用,同時通過機械擠壓使該處癌組織的血供受到限制[2,3],從而減緩其發(fā)展。準確定位和防止再堵塞直接關(guān)系到提高患者生存質(zhì)量,延長生存時間。呼和浩特市第一醫(yī)院應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下支架植入治療中晚期食管癌惡性梗阻,并與放置普通的覆膜支架患者進行比較,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

    對象與方法

    一、 臨床資料

    1. 病例來源:收集2010年6月—2017年10月內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科安放食管支架患者的臨床資料。納入標準:①能耐受胃鏡檢查者;②中晚期食管癌食管重度狹窄且吞咽困難者;③不能耐受手術(shù)或放化療后仍不可切除的復(fù)發(fā)病例。排除標準:①嚴重心肝腎功能不全者;②嚴重呼吸困難者;③嚴重感染或有出血傾向者。患者的主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難,吞咽困難程度按stooler分級進行評估:0級,能正常進食(0分);1級,能進軟食(1分);2級,能進半流質(zhì)飲食(2分);3級,僅能進流質(zhì)(3分);4級,進水困難(4分)。

    2. 分組:根據(jù)納入和排除標準,共入選67例患者,再根據(jù)患者意愿分為聯(lián)合組和普通組。聯(lián)合組(n=35):男性21例,女性14例;年齡58~82歲,平均年齡(70.0±2.4)歲;均為食道癌晚期重度狹窄者且不能進食者,包括不能耐受手術(shù)或放化療后仍不可切除的復(fù)發(fā)病例,應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下植入支架。普通組(n=32):男性19例,女性13例;年齡59~84歲,平均年齡(71.5±1.84)歲;均行X線監(jiān)視下支架植入。

    二、 手術(shù)方法

    1. 術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、胸片、心電圖、出凝血時間、內(nèi)鏡及X線造影檢查;明確狹窄的長度、部位、方向、病變程度,有無瘺管及瘺口大小,以免將較大的瘺口誤認為食管狹窄口而造成醫(yī)源性食管穿孔或支架誤入瘺管;確定支架的長度和直徑,帶膜支架由南京微創(chuàng)公司定制。

    2. 支架植入方法:聯(lián)合組在內(nèi)鏡直視聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)監(jiān)視下支架植入,具體操作步驟如下。①插入胃管至梗阻部位的近端,持續(xù)胃腸減壓1~2 d,靜脈補充營養(yǎng),糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,防治感染。②將胃鏡插至梗阻近端,直視下通過胃鏡活檢孔插入超滑導(dǎo)絲到病變的近端部位,注入造影劑顯示狹窄部位,在DSA監(jiān)視下將導(dǎo)絲插入到病變遠端10 cm以上。若由于狹窄不能通過,經(jīng)胃鏡行微波燒灼,打通后將導(dǎo)絲插入到病變遠端10 cm以上。③在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下植入直頭側(cè)孔導(dǎo)管至病變遠端,在DSA電視監(jiān)視下注入造影劑,明確狹窄段的具體范圍程度。對于上段癌性狹窄時,支架的上口以覆蓋病灶即可,避免出現(xiàn)咽部異物感。對于賁門部的癌性狹窄,上口在病灶上緣2~3 cm,下口在賁門下1 cm以內(nèi)。④雙重定位后,在DSA監(jiān)視下植入支架,緩慢釋放支架,口服造影劑,明確支架放置位置及擴張情況。狹窄部擴張要適度,直徑9~15 mm。若擴張不佳、膨脹受限,則癥狀改善不滿意;若擴張過度,支架容易出現(xiàn)移位或脫落。⑤插入胃鏡明確位置和貼壁情況,必要時調(diào)整位置。⑥經(jīng)鼻放置鼻腸營養(yǎng)管至空腸。普通組在DSA監(jiān)視下放置支架,其余步驟同聯(lián)合組。

    3. 術(shù)后處理:①術(shù)后禁食7 d,觀察有無胸痛、嗆咳、嘔血、胃食管反流、黑便等癥狀,常規(guī)抑酸、止血、抗感染、補充營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。②術(shù)后24 h后開始經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管進溫?zé)崃魇常? d后過渡到經(jīng)口進流食、半流質(zhì)飲食至普食,禁忌進高纖維含量食物和固體食物。安放支架后因進食突然通暢,容易導(dǎo)致食物堵塞,因此要求細嚼慢咽才能保持支架通暢。當(dāng)發(fā)生堵塞時,可在胃鏡下疏通。③術(shù)后7 d復(fù)查胃鏡和上消化道造影明確支架位置的準確性和是否移位?;颊叨ㄆ陔S訪有無進食梗阻癥狀,行上消化道鋇餐透視觀察狹窄程度以及支架是否移位,必要時行胃鏡檢查。

    三、 療效判定

    比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和生存時間,采用食管癌專用量表(OES-18)[4]和生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)[5]評判患者的生活質(zhì)量。

    四、 統(tǒng)計學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、 兩組食管癌患者基線資料比較

    聯(lián)合組與普通組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、病變部位、腫瘤直徑、支架長度、stooler分級比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    二、 兩組食管癌患者術(shù)后指標比較

    兩組患者均一次性成功植入支架,成功率達100%;吞咽困難均改善明顯,聯(lián)合組和普通組的吞咽困難程度由術(shù)前的(3.3 ±0.6)分和(3.2 ±0.7)分改善為(1.0 ±0.3)分,1周后評分均改善為0分。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無大出血和穿孔,但均有不同程度胸骨后疼痛和不適,大多數(shù)患者不需特殊處理,疼痛劇烈者給予對癥止痛。聯(lián)合組有1例患者支架移位,移位0.6 cm;普通組8例患者支架移位,移位1.0~2.2 cm,平均移位(1.7±0.8)cm;聯(lián)合組支架移位率低于普通組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組4例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再阻塞,普通組5例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再阻塞,均采用二次植入支架解決阻塞問題。聯(lián)合組無支架脫落情況,普通組3例患者出現(xiàn)支架脫落。聯(lián)合組患者術(shù)后生存時間為6.2~22個月,平均(9.8±3.6)個月;普通組患者術(shù)后生存時間為5.4~19個月,平均(8.3±2.9)個月,聯(lián)合組顯著優(yōu)于普通組(t=2.468,P<0.05)(表2、3)。

    兩組患者的食管癌專用量表(OES-18)和生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)評分均較治療前明顯改善(t=3.951,t=3.524,均P<0.05)。聯(lián)合組患者的再阻塞率明顯低于普通組患者(P<0.05)。

    表1 聯(lián)合組和普通組食管癌患者基線資料比較

    表2 聯(lián)合組和普通組食管癌患者技術(shù)指標比較

    表3 聯(lián)合組和普通組食管癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

    討 論

    在世界范圍內(nèi),食管癌是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡的第6要因,同時是第8常見的腫瘤[6]。絕大多數(shù)食管鱗狀細胞癌患者確診時已到晚期,其中僅有15%~20%的患者能夠進行手術(shù)治療。吞咽困難是最主要的癥狀,對于很多晚期食管癌患者僅能通過姑息性治療來緩解吞咽困難[7-9]。為了緩解患者吞咽困難和改善患者的生活質(zhì)量,支架植入是一種可行、安全的和易被廣泛接受的姑息性治療方案[10,11]。

    目前常見的食管支架多在X線監(jiān)測下植入,需要在介入放射科醫(yī)師的幫助下完成[12-14],不僅操作相對復(fù)雜,不能肉眼直視病變范圍[15],對于出現(xiàn)的位置偏差和出血不能及時處置,內(nèi)鏡引導(dǎo)使導(dǎo)絲的插入更具有方向性,內(nèi)鏡給導(dǎo)絲的插入提供了很好的通道和支撐力,降低了支架植入的難度,減少了出血、穿孔等并發(fā)癥。本研究選擇了67例植入食管支架患者,其中聯(lián)合組35例應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下植入支架,普通組32例為X線監(jiān)視下支架植入者。結(jié)果兩組患者均一次性成功植入支架,吞咽困難立刻改善明顯,兩組評分均改善為0分。兩組術(shù)中、術(shù)后均無大出血和穿孔的發(fā)生,生存質(zhì)量均較治療前明顯改善,聯(lián)合組患者的再阻塞率等并發(fā)癥明顯低于普通組患者,但兩組支架移位率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    使用內(nèi)鏡和X線雙重定位可以更清楚明確病變近端的情況,單純內(nèi)鏡檢查有時不能確定嚴重狹窄病變遠端情況,X線監(jiān)視可以彌補此方面的缺陷,使得食管支架準確植入病變部位,準確治療食管的癌性狹窄。對于癌性狹窄隆起不明顯的部位[16],上消化道造影不能準確定位,可以同時使用內(nèi)鏡準確定位;對于癌性狹窄、明顯內(nèi)鏡無法通過的患者,上消化道造影能提供相對準確的下端定位[17]。雙重定位使操作時間明顯縮短,減少對食管的醫(yī)源性創(chuàng)傷,減少患者及醫(yī)護人員的X線損傷。尤其當(dāng)支架植入位置不理想時,可以隨時使用內(nèi)鏡回收支架;內(nèi)鏡可以直視判斷支架膨脹情況[18],其作用是X線不能替代的,所以兩者的有機結(jié)合在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了更大的優(yōu)勢。

    總之,對于不愿或不能手術(shù)切除的中晚期食管癌患者,應(yīng)用內(nèi)鏡和X線雙重定位下植入支架治療具有創(chuàng)傷小、安全、定位準確等特點,是治療癌性狹窄的理想選擇之一,明顯優(yōu)于X線定位下植入支架的效果,能迅速緩解患者癥狀,有效緩解梗阻及堵塞,提高生存質(zhì)量,延長生存時間,是一種比較安全、有效的治療手段,值得臨床進一步推廣應(yīng)用和研究。

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