單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折的臨床療效觀察

任占良 任小朋 張泳 王田莉

多根多處肋骨骨折是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷之一，常合并血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺，并發(fā)反常呼吸時會嚴(yán)重影響呼吸功能，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，危及生命[1，2]。多根多處肋骨骨折傳統(tǒng)治療以胸廓外固定保守治療為主，可出現(xiàn)胸廓畸形、肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥[3]。肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療多根多處肋骨骨折的新趨勢，操作簡單、創(chuàng)傷性小[4]，術(shù)中聯(lián)合單孔胸腔鏡檢查，可清理胸腔積血、肺修補(bǔ)等，減少并發(fā)癥發(fā)生[5]?；仡櫛驹翰捎脝慰仔厍荤R聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、 臨床資料

選取2015年12月—2018年2月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科收治的多根多處肋骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行CT檢查及三維重建確診；②局部胸壁出現(xiàn)反常呼吸；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱腦損傷；②合并心、肝、腎等疾??；③凝血機(jī)制異常。依據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選54例患者，再依據(jù)治療方式不同分為觀察組25例和對照組29例。

二、 手術(shù)方法

1.觀察組：采用單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，取腋中線第6或第7肋間長約2 cm切口進(jìn)入胸腔，置切口保護(hù)套后進(jìn)入胸腔鏡探查；查看肺損傷情況、胸腔積血、胸壁骨折端有無刺破胸膜、有無活動性出血及骨折碎片等；明確后可行肺修補(bǔ)、胸腔止血及清理積血；明確肋骨骨折部位，對肋骨內(nèi)固定切口長度及位置進(jìn)行定位選擇，視野清晰顯露骨折斷端，在肋骨斷端行剝離暴露，對骨折端嵌塞的肌肉、血管、神經(jīng)予以松解，碎骨予以清理，大塊骨片保留；牽引骨折兩斷端并解剖復(fù)位，依據(jù)骨折線的長度選擇型號合適的環(huán)抱式接骨板，預(yù)彎后放置在骨折位置，將4對環(huán)抱爪用施壓鉗收緊固定成一體。確定骨折穩(wěn)定牢固后，胸腔鏡查看胸腔內(nèi)有無活動性出血，常規(guī)放置胸腔引流管，關(guān)閉切口。雙側(cè)肋骨骨折可同期手術(shù)。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，預(yù)防肺部感染、肺不張發(fā)生。

2. 對照組：采用加壓包扎與胸部護(hù)板外固定保守治療?；颊邆槊鞔_后采用胸部棉墊加壓與胸部護(hù)板外固定，中等量以上血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流術(shù)，指導(dǎo)患者行肺功能鍛煉，對肺功能恢復(fù)起促進(jìn)作用。

三、 觀察指標(biāo)

1. 治療指標(biāo)：記錄患者下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間。評估采取視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，記錄VAS疼痛分值。

2. 并發(fā)癥：觀察患者治療2周后出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、肺不張、胸廓畸形的例數(shù)，比較兩組并發(fā)癥的總發(fā)生率。

3. 療效評估：根據(jù)患者治療后臨床癥狀、檢查結(jié)果等評估療效。優(yōu)：胸廓正常無畸形和塌陷，雙側(cè)胸廓對稱，X線片檢查顯示對位良好，呼吸正常，無疼痛；良：胸廓輕度畸形和塌陷，X線片檢查顯示少數(shù)肋骨移位<2 cm，呼吸輕微障礙，輕微疼痛；差：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，X線片檢查顯示肋骨移位>2 cm，出現(xiàn)劇烈疼痛和呼吸障礙，胸廓塌陷無改善[6]。臨床療效用優(yōu)良率表示：優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者基線資料比較

觀察組男性16例，女性9例；年齡16～76歲，平均年齡(52.5±7.8)歲；平均肋骨骨折(6.5±2.4)根。對照組男性17例，女性12例；年齡20～83歲，平均年齡(54.6±9.7)歲；平均肋骨骨折(6.9±1.9)根。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、肋骨骨折根數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較、

觀察組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組患者的VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

表1 觀察組和對照患者臨床治療指標(biāo)比較

三、 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和臨床療效比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、胸腔積液、肺不張各2例，胸廓畸形1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為28.0%；對照組發(fā)生肺部感染、胸腔積液、肺不張、胸廓畸形例數(shù)分別為3、5、4、4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為55.2%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.195，P<0.01)。觀察組臨床療效為優(yōu)、良、差的分別有12、9、4例，總優(yōu)良率為84.0%；對照組臨床療效為優(yōu)、良、差的分別有11、9、9例，總優(yōu)良率為69.0%，觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.2801，P<0.05)。

討 論

閉合性胸部損傷以肋骨骨折最常見，而多根多處肋骨骨折常伴隨著血?dú)庑?、連枷胸，嚴(yán)重影響患者的呼吸、循環(huán)功能。有文獻(xiàn)[7]報道，胸部損傷占全身損傷的25%左右，占損傷相關(guān)死亡的20%。多根多處肋骨骨折典型臨床表現(xiàn)為局部腫痛、反常呼吸，特別是在咳嗽或活動時，疼痛更加劇烈，因胸部疼痛、胸廓失去穩(wěn)定性、伴血?dú)庑兀粑艿较拗?，?dǎo)致氣道分泌物增多、肺部感染甚至肺不張發(fā)生[8]。

多根多處肋骨骨折傳統(tǒng)治療方法是胸廓外固定，包括多頭胸帶固定、胸部棉墊加壓包扎、胸部護(hù)板外固定、塌陷肋骨懸吊固定等，雖然消除了反常呼吸，但限制胸廓呼吸運(yùn)動，造成肺功能下降，并且骨折斷端達(dá)不到解剖復(fù)位，可導(dǎo)致胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥[9]。其次傳統(tǒng)保守治療周期長，并發(fā)癥較多，臨床療效差，而手術(shù)治療能克服這些缺點(diǎn)。近年來對于多根多處肋骨骨折合并胸壁塌陷和畸形，多主張積極手術(shù)治療[10]，已經(jīng)成為目前治療多根多處肋骨骨折的新趨勢。單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折，恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性、改善肺通氣[11]及肺功能[12]、降低肺部并發(fā)癥[13]、縮短住院時間及骨折愈合時間。本研究顯示：觀察組下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間與對照組比較存在差異(P<0.05)，VAS疼痛評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中胸腔鏡探查胸腔，可修補(bǔ)破損的肺葉、止血、清理積血及骨碎片，腔鏡監(jiān)視下精確定位骨折位置[14]，行環(huán)抱式接骨板肋骨骨折內(nèi)固定治療，避免對肺二次損傷，更利于改善肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，明顯改善預(yù)后，與張樹杰等[15]的報道一致；本文觀察組臨床療效優(yōu)良率為84.0%，對照組優(yōu)良率為69.0%，相比之下觀察組臨床療效更確切[16]。環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定可使連枷胸得到有效矯正和恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，改善和恢復(fù)呼吸功能，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[17]；本文研究結(jié)果觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率為28.0%；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率55.2%；可見單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折，創(chuàng)傷小，有效地減輕術(shù)后全身炎癥及應(yīng)激反應(yīng)[18]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[19]，利于快速恢復(fù)。

經(jīng)臨床觀察，采用單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折，具有以下優(yōu)勢：①單孔胸腔鏡切口小，置切口保護(hù)套，操作過程中減輕了切口周圍肋間血管、神經(jīng)損傷，也減輕了術(shù)后切口的疼痛及皮膚感覺異常發(fā)生。②術(shù)中腔鏡下可行肺修補(bǔ)、止血、清理骨碎片、胸腔內(nèi)積血，腔鏡監(jiān)視下行環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定術(shù)，避免對肺二次損傷。③利用單孔胸腔鏡操作孔置1根胸引管，自切口引出，利于早期肺復(fù)張，降低胸腔積液、肺不張、肺部感染發(fā)生率。④直視下行骨折斷端復(fù)位，可達(dá)到解剖復(fù)位，早期下地活動。⑤環(huán)抱式接骨板具有固定牢靠，組織兼容性良好，對肋骨損傷小，對骨折斷端血運(yùn)影響小，有效改善患者疼痛及血流動力學(xué)指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)[20]。本研究病例治資料偏少，缺少多中心研究，需臨床實(shí)踐中繼續(xù)觀察。

總之，單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、固定可靠，且患者肺功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。