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    單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折的臨床療效觀察

    2018-09-22 08:51:24任占良任小朋張泳王田莉
    中華胸部外科電子雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:環(huán)抱胸廓骨板

    任占良 任小朋 張泳 王田莉

    多根多處肋骨骨折是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷之一,常合并血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺,并發(fā)反常呼吸時會嚴(yán)重影響呼吸功能,導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征,危及生命[1,2]。多根多處肋骨骨折傳統(tǒng)治療以胸廓外固定保守治療為主,可出現(xiàn)胸廓畸形、肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥[3]。肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療多根多處肋骨骨折的新趨勢,操作簡單、創(chuàng)傷性小[4],術(shù)中聯(lián)合單孔胸腔鏡檢查,可清理胸腔積血、肺修補(bǔ)等,減少并發(fā)癥發(fā)生[5]?;仡櫛驹翰捎脝慰仔厍荤R聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?,臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。

    對象與方法

    一、 臨床資料

    選取2015年12月—2018年2月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科收治的多根多處肋骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①行CT檢查及三維重建確診;②局部胸壁出現(xiàn)反常呼吸;③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有顱腦損傷;②合并心、肝、腎等疾??;③凝血機(jī)制異常。依據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共入選54例患者,再依據(jù)治療方式不同分為觀察組25例和對照組29例。

    二、 手術(shù)方法

    1.觀察組:采用單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位,取腋中線第6或第7肋間長約2 cm切口進(jìn)入胸腔,置切口保護(hù)套后進(jìn)入胸腔鏡探查;查看肺損傷情況、胸腔積血、胸壁骨折端有無刺破胸膜、有無活動性出血及骨折碎片等;明確后可行肺修補(bǔ)、胸腔止血及清理積血;明確肋骨骨折部位,對肋骨內(nèi)固定切口長度及位置進(jìn)行定位選擇,視野清晰顯露骨折斷端,在肋骨斷端行剝離暴露,對骨折端嵌塞的肌肉、血管、神經(jīng)予以松解,碎骨予以清理,大塊骨片保留;牽引骨折兩斷端并解剖復(fù)位,依據(jù)骨折線的長度選擇型號合適的環(huán)抱式接骨板,預(yù)彎后放置在骨折位置,將4對環(huán)抱爪用施壓鉗收緊固定成一體。確定骨折穩(wěn)定牢固后,胸腔鏡查看胸腔內(nèi)有無活動性出血,常規(guī)放置胸腔引流管,關(guān)閉切口。雙側(cè)肋骨骨折可同期手術(shù)。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動,預(yù)防肺部感染、肺不張發(fā)生。

    2. 對照組:采用加壓包扎與胸部護(hù)板外固定保守治療?;颊邆槊鞔_后采用胸部棉墊加壓與胸部護(hù)板外固定,中等量以上血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流術(shù),指導(dǎo)患者行肺功能鍛煉,對肺功能恢復(fù)起促進(jìn)作用。

    三、 觀察指標(biāo)

    1. 治療指標(biāo):記錄患者下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間。評估采取視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),記錄VAS疼痛分值。

    2. 并發(fā)癥:觀察患者治療2周后出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、肺不張、胸廓畸形的例數(shù),比較兩組并發(fā)癥的總發(fā)生率。

    3. 療效評估:根據(jù)患者治療后臨床癥狀、檢查結(jié)果等評估療效。優(yōu):胸廓正常無畸形和塌陷,雙側(cè)胸廓對稱,X線片檢查顯示對位良好,呼吸正常,無疼痛;良:胸廓輕度畸形和塌陷,X線片檢查顯示少數(shù)肋骨移位<2 cm,呼吸輕微障礙,輕微疼痛;差:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn),X線片檢查顯示肋骨移位>2 cm,出現(xiàn)劇烈疼痛和呼吸障礙,胸廓塌陷無改善[6]。臨床療效用優(yōu)良率表示:優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、 兩組患者基線資料比較

    觀察組男性16例,女性9例;年齡16~76歲,平均年齡(52.5±7.8)歲;平均肋骨骨折(6.5±2.4)根。對照組男性17例,女性12例;年齡20~83歲,平均年齡(54.6±9.7)歲;平均肋骨骨折(6.9±1.9)根。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、肋骨骨折根數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    二、 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較、

    觀察組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組患者的VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

    表1 觀察組和對照患者臨床治療指標(biāo)比較

    三、 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和臨床療效比較

    觀察組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、胸腔積液、肺不張各2例,胸廓畸形1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為28.0%;對照組發(fā)生肺部感染、胸腔積液、肺不張、胸廓畸形例數(shù)分別為3、5、4、4例,并發(fā)癥總發(fā)生率為55.2%,觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.195,P<0.01)。觀察組臨床療效為優(yōu)、良、差的分別有12、9、4例,總優(yōu)良率為84.0%;對照組臨床療效為優(yōu)、良、差的分別有11、9、9例,總優(yōu)良率為69.0%,觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.2801,P<0.05)。

    討 論

    閉合性胸部損傷以肋骨骨折最常見,而多根多處肋骨骨折常伴隨著血?dú)庑?、連枷胸,嚴(yán)重影響患者的呼吸、循環(huán)功能。有文獻(xiàn)[7]報道,胸部損傷占全身損傷的25%左右,占損傷相關(guān)死亡的20%。多根多處肋骨骨折典型臨床表現(xiàn)為局部腫痛、反常呼吸,特別是在咳嗽或活動時,疼痛更加劇烈,因胸部疼痛、胸廓失去穩(wěn)定性、伴血?dú)庑兀粑艿较拗?,?dǎo)致氣道分泌物增多、肺部感染甚至肺不張發(fā)生[8]。

    多根多處肋骨骨折傳統(tǒng)治療方法是胸廓外固定,包括多頭胸帶固定、胸部棉墊加壓包扎、胸部護(hù)板外固定、塌陷肋骨懸吊固定等,雖然消除了反常呼吸,但限制胸廓呼吸運(yùn)動,造成肺功能下降,并且骨折斷端達(dá)不到解剖復(fù)位,可導(dǎo)致胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥[9]。其次傳統(tǒng)保守治療周期長,并發(fā)癥較多,臨床療效差,而手術(shù)治療能克服這些缺點(diǎn)。近年來對于多根多處肋骨骨折合并胸壁塌陷和畸形,多主張積極手術(shù)治療[10],已經(jīng)成為目前治療多根多處肋骨骨折的新趨勢。單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折,恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性、改善肺通氣[11]及肺功能[12]、降低肺部并發(fā)癥[13]、縮短住院時間及骨折愈合時間。本研究顯示:觀察組下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間與對照組比較存在差異(P<0.05),VAS疼痛評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察組術(shù)中胸腔鏡探查胸腔,可修補(bǔ)破損的肺葉、止血、清理積血及骨碎片,腔鏡監(jiān)視下精確定位骨折位置[14],行環(huán)抱式接骨板肋骨骨折內(nèi)固定治療,避免對肺二次損傷,更利于改善肺功能,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥,明顯改善預(yù)后,與張樹杰等[15]的報道一致;本文觀察組臨床療效優(yōu)良率為84.0%,對照組優(yōu)良率為69.0%,相比之下觀察組臨床療效更確切[16]。環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定可使連枷胸得到有效矯正和恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性,改善和恢復(fù)呼吸功能,可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[17];本文研究結(jié)果觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率為28.0%;對照組出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率55.2%;可見單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板治療多根多處肋骨骨折,創(chuàng)傷小,有效地減輕術(shù)后全身炎癥及應(yīng)激反應(yīng)[18],術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[19],利于快速恢復(fù)。

    經(jīng)臨床觀察,采用單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折,具有以下優(yōu)勢:①單孔胸腔鏡切口小,置切口保護(hù)套,操作過程中減輕了切口周圍肋間血管、神經(jīng)損傷,也減輕了術(shù)后切口的疼痛及皮膚感覺異常發(fā)生。②術(shù)中腔鏡下可行肺修補(bǔ)、止血、清理骨碎片、胸腔內(nèi)積血,腔鏡監(jiān)視下行環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定術(shù),避免對肺二次損傷。③利用單孔胸腔鏡操作孔置1根胸引管,自切口引出,利于早期肺復(fù)張,降低胸腔積液、肺不張、肺部感染發(fā)生率。④直視下行骨折斷端復(fù)位,可達(dá)到解剖復(fù)位,早期下地活動。⑤環(huán)抱式接骨板具有固定牢靠,組織兼容性良好,對肋骨損傷小,對骨折斷端血運(yùn)影響小,有效改善患者疼痛及血流動力學(xué)指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)[20]。本研究病例治資料偏少,缺少多中心研究,需臨床實(shí)踐中繼續(xù)觀察。

    總之,單孔胸腔鏡聯(lián)合環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、固定可靠,且患者肺功能恢復(fù)快,并發(fā)癥少,臨床療效滿意。

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