食管癌術(shù)后食管胃吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素及對(duì)策

劉俊宏 施貴冬 付茂勇 周瑜 劉艷 李東林 寧東

食管癌是我國(guó)的高發(fā)腫瘤之一，外科手術(shù)是目前食管癌最主要的治療方法，食管胃吻合是最常用的消化道重建方式，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。其中，吻合口狹窄是食管胃吻合術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后12個(gè)月以?xún)?nèi)[2]。由于吻合口狹窄可長(zhǎng)期影響患者的進(jìn)食，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道[3-8]，食管胃吻合術(shù)后吻合口狹窄與吻合口瘺、手術(shù)吻合方法、吻合口直徑及面積、術(shù)前新輔助化療、術(shù)前合并心血管疾病、糖尿病等因素相關(guān)。雖然目前醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，食管癌患者的治療水平及生存率均有了較大提升[9]，但隨著人們生活水平的逐步提高，對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量也愈加重視。降低食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，是改善患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。本研究通過(guò)回顧性分析，進(jìn)一步了解食管胃吻合術(shù)后吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素，為食管癌術(shù)后吻合口狹窄的防治提供參考。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來(lái)源：收集2014年6月—2016年6月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科內(nèi)鏡室因吻合口狹窄行吻合口擴(kuò)張術(shù)的食管癌術(shù)后患者138例(實(shí)驗(yàn)組)，其中男91例，女性47例；年齡44～78(平均62.0)歲。按照1∶2的比例，隨機(jī)抽取同期本科收治的食管癌術(shù)后能進(jìn)食固體食物的患者276例(對(duì)照組)，其中男性182例，女性94例；年齡42～78(平均61.8)歲。通過(guò)電話、郵件、門(mén)診等方式隨訪對(duì)照組患者。

2． 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組：患者有主觀吞咽困難癥狀，并經(jīng)本科內(nèi)鏡檢查確定吻合口狹窄行吻合口擴(kuò)張患者。對(duì)照組：能進(jìn)食且無(wú)吞咽困難癥狀的患者。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)。①實(shí)驗(yàn)組排除病理活檢提示惡性狹窄或腫瘤復(fù)發(fā)患者；②對(duì)照組排除失聯(lián)、圍手術(shù)期死亡病例及未進(jìn)食患者；③資料不完整者。

二、 方法

采用回顧性研究方法，收集患者的術(shù)前身高和體重、吞咽情況、影像學(xué)檢查有無(wú)狹窄、病變位置、手術(shù)方式、吻合口位置、吻合方式、腫瘤直徑、病理分型、病理TNM分期[10]，以及術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺等臨床資料。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，將P≤0.1的指標(biāo)納入多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 單因素分析

兩組患者的平均年齡和性別構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間腫瘤病理TNM分期、術(shù)后吻合口瘺比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間吻合方式、吻合口位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 多因素分析

將單因素分析中P≤0.1，即吞咽困難、腫瘤直徑、病理TNM分期、吻合口瘺，納入Logistic多因素回歸分析顯示：術(shù)前吞咽情況、腫瘤直徑、術(shù)后吻合口瘺是吻合口狹窄發(fā)生的影響因素(均P<0.05)。對(duì)術(shù)前吞咽情況進(jìn)行分層分析可發(fā)現(xiàn)：半流質(zhì)患者相對(duì)于流質(zhì)患者較易發(fā)生吻合口狹窄，如表2所示。

表1食管胃吻合術(shù)后吻合口狹窄形成的單因素分析[n(%)]

研究因素實(shí)驗(yàn)組(n=138)對(duì)照組(n=276)χ2值P值術(shù)前體重指數(shù)0.22 0.89 <18.5 kg/m21224 18.5～23.9 kg/m289172 ≥24.0 kg/m23780術(shù)前吞咽情況5.870.04 流質(zhì)65158 半流質(zhì)5883 普食1535術(shù)前影像學(xué)檢查0.34 0.56 無(wú)狹窄2965 有狹窄109211病變位置1.27 0.53 食管上段1730 食管中段105203 食管下段1643手術(shù)方式1.03 0.31 開(kāi)放124256 微創(chuàng)1420吻合口位置0.370.55 頸部1740 胸內(nèi)121236腫瘤直徑2.73 0.1 ≥3.0 cm 88198 <3.0 cm5078病理分型0.59 0.44 鱗癌132268 非鱗癌68病理TNM分期4.00 0.05 0～Ⅱ期102177 Ⅲ～Ⅳ期3699吻合口瘺21.33 0.00 無(wú)115266 有2310

表2 食管胃吻合術(shù)后吻合口狹窄的多因素分析

討 論

食管癌術(shù)后吻合口狹窄是食管癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.5%～10.5%[11，12]。很多因素可以導(dǎo)致食管癌術(shù)后食管胃吻合口狹窄的發(fā)生[3-8]。吻合口狹窄導(dǎo)致吞咽不暢或進(jìn)食困難，使患者的術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響。

本研究顯示，對(duì)于術(shù)前吞咽困難相對(duì)較輕、腫瘤直徑相對(duì)較短及病理TNM分期相對(duì)較早的患者較易發(fā)生吻合口狹窄。

吻合口瘺是食管切除術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立影響因素。van Heijl等[3]研究提示，吻合口瘺是吻合口狹窄發(fā)生率增高的因素之一。曹伯雄等[6]研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺在多因素分析中顯示其相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)位列各項(xiàng)因素之首。本研究單因素和多因素分析再次證實(shí)這點(diǎn)。在吻合口瘺愈合過(guò)程中，由于炎癥刺激以及瘢痕組織將黏膜牽拉使其愈合，形成瘢痕增生和收縮導(dǎo)致吻合口狹窄。本組中，33例吻合瘺患者中23例出現(xiàn)吻合口狹窄(發(fā)生率69.7%)，而且這部分吻合口狹窄程度通常比較嚴(yán)重。本組部分患者擴(kuò)張效果差，有些擴(kuò)張不到1 cm，有的食管擴(kuò)張半個(gè)月到1個(gè)月后再次出現(xiàn)進(jìn)食稀飯等困難，其中有2例患者每周都需要擴(kuò)張食管1次，生活質(zhì)量極差。因此，出現(xiàn)吻合口瘺后不僅要考慮吻合口瘺的治療還要預(yù)防將來(lái)吻合口狹窄的發(fā)生。食管支架不僅能幫助治療，還可能減少吻合口狹窄的發(fā)生。隨著微創(chuàng)食管切除的增加，頸部吻合越來(lái)越多，對(duì)于發(fā)生在胸內(nèi)的吻合口瘺可以支架治療，但發(fā)生在頸部的吻合口瘺就無(wú)法行食管支架，這類(lèi)患者應(yīng)早期行預(yù)防性食管擴(kuò)張以減少吻合口狹窄的發(fā)生。研究[13，14]表明，早期行食管胃吻合口狹窄擴(kuò)張，可提高成功率。同時(shí)，有研究[15]建議對(duì)于術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生狹窄的患者，因擴(kuò)張食管后易再發(fā)生吻合口狹窄，所以在保證安全的情況下，擴(kuò)張直徑應(yīng)大于12 mm，特別是對(duì)于一次未達(dá)有效擴(kuò)張或反復(fù)吻合口狹窄的患者，還要注意擴(kuò)張時(shí)間間隔<4周，探條的擴(kuò)張效果優(yōu)于球囊擴(kuò)張。對(duì)于術(shù)后3個(gè)月后的瘢痕狹窄，王國(guó)清等[16]認(rèn)為大多因?yàn)檫M(jìn)行性瘢痕攣縮，擴(kuò)管的成功率越來(lái)越低。因此，對(duì)于吻合口瘺患者，建議可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行胃鏡了解吻合口情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，及時(shí)擴(kuò)管，改善患者的生活質(zhì)量。

多數(shù)研究表明吻合方法與吻合口狹窄相關(guān)。本研究中全部采用環(huán)形吻合器或者分層吻合，未能顯示出兩者在吻合口狹窄方面的差別。Honda等[18]的薈萃分析顯示：圓形吻合器可以減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)難度，但吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較手工吻合高；Zhu等[8]認(rèn)為，手工分層吻合方式的優(yōu)勢(shì)在于吻合口并發(fā)癥發(fā)生率較其他吻合方式低；袁勇等[19]研究亦證實(shí)，手工分層吻合口技術(shù)可以有效降低吻合口的狹窄率。近年來(lái)的研究[17, 20-23]一致認(rèn)為，側(cè)側(cè)吻合或者線型吻合口吻合有利于減少術(shù)后吻合口狹窄。Deng[17]的薈萃分析顯示：線型吻合器明顯較手工吻合減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生(17.7%vs43.7%)。其實(shí)這不難理解，因?yàn)榫€性吻合器的吻合口截面面積更大。無(wú)論手工吻合還是器械吻合，吻合口的直徑取決于食管的大小，不能增加，有可能更小?？刹扇《藗?cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合增加吻合口面積[24]；若采用器械吻合方式，在不引起食管肌層裂開(kāi)的情況下，應(yīng)選偏大號(hào)為宜[25]，以減少吻合口狹窄的發(fā)生。無(wú)論何種吻合方式，均有優(yōu)劣，且不能完全避免吻合口并發(fā)癥，手術(shù)者應(yīng)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中具體情況采取個(gè)體化的吻合方式，使患者治療效果達(dá)到最佳[26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑較短(<3 cm)及TNM分期相對(duì)早(0～Ⅱ期)是術(shù)后吻合口狹窄的高危因素。術(shù)前吞咽情況亦是吻合口狹窄的影響因素，其中半流質(zhì)患者發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)是流質(zhì)患者的2.13倍?？赡芤驑颖緮?shù)量有限，導(dǎo)致普食對(duì)吻合口狹窄無(wú)明顯意義。這也不難理解，這些因素顯示可能腫瘤分期較早，食管無(wú)擴(kuò)張或擴(kuò)張相對(duì)較小，食管直徑相對(duì)較小，無(wú)論是手工分層吻合還是環(huán)形吻合器吻合，吻合后的吻合口直徑較小，當(dāng)然容易發(fā)生吻合口狹窄。隨著國(guó)家對(duì)健康的重視和人民對(duì)美好生活的向往，常規(guī)體檢和腫瘤篩查發(fā)現(xiàn)的早期食管癌或者無(wú)癥狀食管癌越來(lái)越多，對(duì)于這部分患者，采用線型吻合器吻合更適宜。