品管圈對(duì)提高肺部微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性的影響

馮亮 陳娟

品管圈(quality control circle，QCC)最早應(yīng)用于公司的管理，因?yàn)槠渚哂衅毡檫m應(yīng)性，后來被引進(jìn)到醫(yī)院管理中[1]。20世紀(jì)80至90年代，QCC在日本、美國(guó)、澳大利亞、中國(guó)臺(tái)灣等地區(qū)迅速發(fā)展起來[2]。近年來，QCC活動(dòng)在我國(guó)醫(yī)院廣泛開展，取得了一定成效。通過QCC活動(dòng)將質(zhì)量管理的思想及方法運(yùn)用到具體工作當(dāng)中，能有效解決醫(yī)療護(hù)理管理上的難題[3]。肺部手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)及預(yù)后良好有著重要作用，是加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理的重要優(yōu)化舉措[1]。目前相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)早期下床活動(dòng)無明確統(tǒng)一的定義。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4，5]，將早期下床活動(dòng)定義為：肺部微創(chuàng)手術(shù)(包括胸腔鏡手術(shù)和達(dá)芬奇輔助胸腔鏡手術(shù))患者在病情允許的情況下，術(shù)后24 h內(nèi)在護(hù)士或陪護(hù)人員協(xié)助下下床行走3 min以上并且≥2次。2016年12月—2017年3月上海市胸科醫(yī)院胸外科將QCC活動(dòng)應(yīng)用于提高肺切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性活動(dòng)中，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、 臨床資料

收集2016年10月—2017年3月在上海市胸科醫(yī)院行肺部微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)事件的資料。所有病例為肺部微創(chuàng)手術(shù)患者，排除全肺切除、有認(rèn)知功能障礙、患有精神疾病以及術(shù)后病情不穩(wěn)定的危重患者。QCC組(n=61)：男性29例，女性32例；年齡35～75歲；對(duì)患者術(shù)后實(shí)施QCC活動(dòng)。對(duì)照組(n=56)：男性26例，女性30例；年齡34～78歲；對(duì)患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)宣教。

二、 方法

1. 成立QCC小組：由圈長(zhǎng)、圈員共計(jì)9人組成，其中圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排；圈員則參與每個(gè)步驟的實(shí)施以及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。

2. 主題選定：通過圈內(nèi)全體成員使用頭腦風(fēng)暴法，以“提高肺部微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從性”為活動(dòng)主題，QCC實(shí)施周期為2016年10月—2017年3月。

3. 現(xiàn)況把握：調(diào)查對(duì)照組患者術(shù)后未按要求下床活動(dòng)的原因。

4. 目標(biāo)值設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)，此次QCC活動(dòng)中，圈能力為70%，由此得出目標(biāo)值是將早期下床活動(dòng)率提升至73.2%。

5. 要因分析：通過魚骨圖解析，對(duì)照組患者早期下床活動(dòng)依從性差的原因主要有醫(yī)護(hù)宣教不到位、督促不力；患者術(shù)后疼痛、自覺活動(dòng)耐力差；設(shè)施不足等原因(圖1)。

6. 對(duì)策實(shí)施：通過全體圈員對(duì)各項(xiàng)要因進(jìn)行打分，選擇以下3項(xiàng)措施進(jìn)行改進(jìn)。

(1) 減輕患者的疼痛：在每日下午科內(nèi)術(shù)前患者座談會(huì)中，加強(qiáng)術(shù)后疼痛的宣教；對(duì)術(shù)后返回病房的患者及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。每班兩次再進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于疼痛評(píng)估分值<5分的患者采取非藥物療法減輕疼痛[6](呼吸止痛法、松弛止痛法、音樂止痛法和轉(zhuǎn)移止痛法)；患者疼痛評(píng)估≥5分且疼痛無法忍受或非藥物療法無效或低效，報(bào)告醫(yī)師根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑。

(2) 加強(qiáng)督促：護(hù)士長(zhǎng)通過每日晨間及晚間查房時(shí)詢問患者下床活動(dòng)情況來督促責(zé)任護(hù)士；責(zé)任護(hù)士會(huì)相互提醒，高年資護(hù)士適時(shí)提醒低年資護(hù)士；日班、中班護(hù)士每小時(shí)巡視病房時(shí)根據(jù)病情許可再友情督促患者。

(3) 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教力度：圈員根據(jù)患者病情及手術(shù)結(jié)束時(shí)間制定個(gè)性化的早期下床活動(dòng)計(jì)劃；圈員加強(qiáng)對(duì)新職工和低年資護(hù)士的培訓(xùn)；通過查閱文獻(xiàn)制定患者下床活動(dòng)的流程，制作宣教單；工作日圈員在術(shù)前座談會(huì)時(shí)告知早期下床活動(dòng)的重要性，增加通俗易懂的情景模擬和微信演示。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者下床率以百分比表示，QCC實(shí)施前后患者下床活動(dòng)依從率比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 實(shí)施QQC活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)的影響

QQC組患者術(shù)后按要求下床活動(dòng)比例為73.8%，顯著高于對(duì)照組的12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 QQC對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)的影響[n(%)]

圖1 影響肺部微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性要因分析

二、 影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)主要因素的改善情況

調(diào)查對(duì)照組患者術(shù)后下床情況發(fā)現(xiàn)：能夠按要求下床活動(dòng)的患者只有7例，下床活動(dòng)率為12.5%；未按要求下床活動(dòng)的患者中，有20例患者下床活動(dòng)1次。根據(jù)檢查數(shù)據(jù)繪制柏拉圖，根據(jù)二八法則發(fā)現(xiàn)主要的改善重點(diǎn)是患者術(shù)后不配合和醫(yī)護(hù)宣教不到位。QCC組患者影響術(shù)后下床的主要原因?yàn)樘弁?11.4%)和宣教不到位(4.9%)(圖2)。

表2 影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的主要因素[n(%)]

三、 患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的可行性

所有患者早期下床活動(dòng)是安全可行的，下床活動(dòng)的患者沒有發(fā)生跌倒、肺栓塞等并發(fā)癥。

四、 QCC的作用

全體圈員對(duì)QCC的認(rèn)識(shí)運(yùn)用及溝通協(xié)調(diào)能力有了明顯的提升。另外，工作責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)精神和解決問題的能力也有一定程度的提高。

討 論

一、 影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的主要因素

1. 患者原因：疼痛、自覺活動(dòng)耐力差。在對(duì)照組患者中，術(shù)前宣教未對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行指導(dǎo)，疼痛評(píng)估形式化，較少使用非藥物療法減輕疼痛。在QCC組患者，大部分患者及家屬了解了術(shù)后疼痛及非藥物療法減輕疼痛的方法；護(hù)士對(duì)于術(shù)后返回病房的患者及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。每班兩次再進(jìn)行評(píng)估；術(shù)后患者及家屬能在護(hù)士的指導(dǎo)下自行使用非藥物療法減輕疼痛；患者在護(hù)士指導(dǎo)下口服止痛片減輕疼痛。結(jié)果顯示，QCC組患者因疼痛影響下床活動(dòng)的患者占11.4%，顯著低于對(duì)照組的25.0%。

2. 醫(yī)護(hù)人員原因：宣教不到位，醫(yī)生意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)照組患者無個(gè)性化指導(dǎo)，每日下午晚間護(hù)理時(shí)統(tǒng)一協(xié)助患者下床活動(dòng)；新職工和低年資護(hù)士對(duì)患者早期下床活動(dòng)不夠重視；無規(guī)范的下床活動(dòng)流程及宣教手冊(cè)；宣教內(nèi)容不夠生動(dòng)形象，患者接受度差；管理者督促力不強(qiáng)；同事之間無相互提醒；護(hù)士每日只在下午治療后督促及協(xié)助患者一次。在QCC組患者，患者及陪護(hù)家屬認(rèn)識(shí)到早期下床活動(dòng)的重要性，配合度高；護(hù)士長(zhǎng)每日查房時(shí)詢問患者下床活動(dòng)的時(shí)間和次數(shù)較前增加。結(jié)果顯示QCC組患者因宣教不到位影響下床活動(dòng)的患者只占4.9%，顯著低于對(duì)照組的21.4%。

圖2 對(duì)照組患者肺部微創(chuàng)術(shù)后未按要求下床活動(dòng)的原因

3. 其他原因：無協(xié)助、設(shè)施不足、管道多等。對(duì)照組患者的設(shè)施無專人管理、下床活動(dòng)時(shí)間集中、設(shè)施有損壞或設(shè)施不能及時(shí)歸還被占為私用。QCC組患者的設(shè)施有專人管理，根據(jù)個(gè)性化早期下床活動(dòng)計(jì)劃，病區(qū)患者能錯(cuò)峰有序地下床活動(dòng)，設(shè)施沒有被私人占用的情況，有專人督促管理，移動(dòng)輸液架干凈，萬向輪順滑。

二、 提高護(hù)士工作積極性

QCC活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓護(hù)士自動(dòng)、自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)[7]。護(hù)士全程參與活動(dòng)，按照自己制訂的方法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，使他們有被尊重、被認(rèn)可的感覺，提高了科室人員的團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)了護(hù)理人員參與護(hù)理管理的意識(shí)和工作滿足感，充分發(fā)揮了護(hù)理人員工作的積極性、創(chuàng)造性和主動(dòng)性。

三、 提升護(hù)士的自身素質(zhì)

推行QCC不僅鍛煉護(hù)士提高自身管理能力，而且可以提高自我責(zé)任感和成就感[8]。圈員在愉快的工作氛圍中可以自由發(fā)表自我意見并結(jié)交更多的朋友，在處理解決問題時(shí)也可以意識(shí)到自身工作的重要性與職責(zé)，從而改善自我個(gè)性。

四、 結(jié)論

QCC活動(dòng)在提高肺部微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)早期下床活動(dòng)的依從性、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生取得了階段性的成果。QCC組患者按要求早期下床活動(dòng)率為73.9%，顯著高于對(duì)照組的12.5%。優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)及促進(jìn)腸功能恢復(fù)是快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念中的關(guān)鍵技術(shù)[9，10]。在本次活動(dòng)中，早期下床活動(dòng)的患者無跌倒、肺栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，說明早期下床活動(dòng)是安全可行的，不僅促進(jìn)了患者全身血液循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且縮短了住院時(shí)間、節(jié)省了住院費(fèi)用，同時(shí)也提高了醫(yī)生和患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度。