以發(fā)熱、腹痛為主要癥狀的脊柱結(jié)核一例

譚英征 陳雙華 歐陽靜 龍?jiān)畦T

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一[1]，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占50%～60%[2-3]。大部分脊柱結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，最早最基本的臨床特征之一就是“腰背僵”，也就是局部輕微的持續(xù)性腰背部鈍痛[4]，而脊柱結(jié)核患者引起腹痛較少見，臨床上易漏診、誤診。現(xiàn)將湖南省株洲市中心醫(yī)院2016年底收治的1例以發(fā)熱、腹痛為主要表現(xiàn)的患者診治過程總結(jié)如下。

臨床資料

患者，女，65歲。于2016年12月因發(fā)熱、上腹鉆頂樣痛3個(gè)月入住湖南省株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科?；颊哂?016年9月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，時(shí)有上腹鉆頂樣痛，體位變動(dòng)時(shí)加重。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診行血常規(guī)、腹部及子宮附件B超、X線檢查均未見異常，為進(jìn)一步診治收入中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院檢查及治療。入院后檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.70，血紅蛋白118 g/L，血小板282×109/L；血需氧及厭氧菌培養(yǎng)均為陰性；肺炎支原體總抗體1∶40；降鈣素原0.04 μg/L；C反應(yīng)蛋白15 mg/L；血紅細(xì)胞沉降率56 mm/1 h；痰抗酸染色檢測3次均陰性；肝腎功能檢查、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(胞質(zhì)型)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(核周型)、結(jié)核抗體檢測、肥達(dá)反應(yīng)檢測、骨髓穿刺液需氧及厭氧菌培養(yǎng)均未見異常。抗干燥綜合征A抗體(SSA)弱陽性，抗核抗體 1∶160；肺部CT檢查顯示慢性支氣管炎疾患；全腹部CT掃描顯示脾稍大。入院后給予間苯三酚解痙止痛、布洛芬退熱等處理，未進(jìn)行抗感染治療，患者體溫恢復(fù)正常，腹痛緩解。停藥觀察1周，發(fā)熱、腹痛未復(fù)發(fā)，考慮患者一般情況尚可，抗SSA、抗核抗體檢測有異常，血常規(guī)、降鈣素原檢查正常，擬診結(jié)締組織病出院。

出院后居家休息，未服用任何藥物，數(shù)周后再次發(fā)熱，無規(guī)律性，體溫最高40 ℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，再次出現(xiàn)上腹鉆頂樣痛，向下腹放射，無咳嗽。到株洲市中心醫(yī)院普外科就診，行X線腹部平片、胸腰椎正側(cè)位片檢查：左輸尿管中段小結(jié)石？腰椎退行性病變。就診醫(yī)師考慮輸尿管結(jié)石引起發(fā)熱、腹痛，給予左氧氟沙星(0.4 g/次，1次/d，口服)抗感染、雙氯芬酸鈉(0.1 g/次，1次/d，口服)退熱止痛，治療7 d，患者癥狀反復(fù)并逐步加重,遂于2016年12月收入株洲市中心醫(yī)院感染科。自患病以來，患者精神、食欲變差，大小便正常；既往有2型糖尿病史5年，長期服用阿卡波糖片控制血糖，血糖波動(dòng)在8.2～10.6 mmol/L，無高血壓、結(jié)核病病史；發(fā)病以來體質(zhì)量無變化。入院檢查：體溫40.5 ℃，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，無明顯壓痛、反跳痛。雙腎區(qū)有叩痛，脊柱無壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.72，血紅蛋白113 g/L，血小板365×109/L；降鈣素原0.1 μg/L；C反應(yīng)蛋白35 mg/L；血紅細(xì)胞沉降率68 mm/1 h；痰抗酸染色檢測3次均陰性。肺部CT檢查：顯示右肺中葉感染；纖維支氣管鏡檢查：顯示支氣管炎，支氣管灌洗液抗酸桿菌染色檢測陰性。肝膽脾胰、雙腎、輸尿管B超檢查：顯示左腎小囊腫。患者腹痛加劇，但腹部體征無異常。經(jīng)全院會(huì)診后認(rèn)為患者腹痛癥狀與體征不平行，常規(guī)止痛效果差，傾向神經(jīng)病理性疼痛，患者既往無帶狀皰疹，需考慮脊神經(jīng)病變。行胸、腰椎磁共振檢查(圖1～3)：(1)T8、9椎體、附件病變及周圍軟組織病變，考慮惡性骨腫瘤可能性大，感染性病變待排除？(2)L2、4、5椎體結(jié)節(jié)灶，考慮椎體惡性腫瘤可能性大。為明確診斷于2017年1月行T9椎體活檢術(shù)，術(shù)中取出魚肉樣壞死組織送病理檢查。病理檢查報(bào)告：胸9椎體送檢組織顯示肉芽腫性炎性病變，結(jié)核感染不能除外。考慮胸椎結(jié)核可能，給予異煙肼(0.3 g/次，1次/d)、利福平(0.6 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(0.5 g/次，3次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)給予還原型谷光甘肽(1.2 g/次，1次/d)護(hù)肝。

抗結(jié)核藥物治療1周后患者體溫恢復(fù)正常，但腹痛癥狀無改善，并且出現(xiàn)胸椎活動(dòng)受限。抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月后為緩解患者癥狀，于2017年2月行T8、9椎體病灶清除術(shù)、椎管探查減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中所見：左側(cè)T8、9椎弓根均有骨質(zhì)破壞，T8、9椎間盤破壞，T8、9椎體骨質(zhì)大部分破壞、炎性肉芽腫大量增生，椎旁可見膿液。術(shù)后進(jìn)行病理檢查(圖4,5)：送檢標(biāo)為本破碎骨，可見軟骨組織間纖維組織增生明顯，伴多量慢性炎性細(xì)胞浸潤，見局灶性凝固性壞死，肉芽組織形成。取膿液行利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增(GeneXpert MTB/RIF)檢測：陽性。胸椎結(jié)核診斷明確，繼續(xù)按前期四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，患者未發(fā)熱，腹痛明顯改善；X線胸部攝影復(fù)查，顯示內(nèi)固定器固定良好(圖6,7)。2個(gè)月后患者復(fù)診，精神、食欲可，無發(fā)熱、腹痛，無不良主訴；胸椎MRI復(fù)查，顯示T8、9椎體呈內(nèi)固定術(shù)后改變，無明顯腫塊影(圖8,9)。

圖1～3 患者，女，65歲。胸腰椎磁共振檢查(2017-01-12)，顯示T8、9椎體及附件、周圍軟組織病變，繼發(fā)T9椎體壓縮性骨折。L2、4、5椎體可見小類圓形長T1、稍長T2信號

討 論

圖6,7 同一患者X線正側(cè)位胸部攝影(2017-03-06)，顯示T8、9椎體骨質(zhì)密度不均勻，內(nèi)固定器未見斷裂及松動(dòng)征像 圖8,9 胸椎MRI復(fù)查(2017-05-10)，顯示T7、T10、T11椎體內(nèi)可見鋼釘偽影，T8、9椎體相互融合，椎體內(nèi)信號不均勻，T8、9椎體呈內(nèi)固定術(shù)后改變

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，病變可累及機(jī)體幾乎所有器官。結(jié)核分枝桿菌通過血行或淋巴系統(tǒng)累及到脊柱，而脊柱具有椎體松質(zhì)骨含量多，血流緩慢，負(fù)重大等特點(diǎn)，造成了脊柱在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的發(fā)病率最高[5]。一般情況下，脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為脊柱疼痛、后突畸形、脊神經(jīng)壓迫疼痛，只有極少數(shù)為腹部疼痛。脊柱結(jié)核引起的腹痛在臨床上少見，且臨床上腹痛多為腹腔內(nèi)炎癥、外傷和腫瘤等原因引起，腹腔外的原因容易被忽略，不被臨床醫(yī)師重視，容易被誤診、誤治。

該患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，無腰背疼痛，無咳嗽、咳痰。第一次住院時(shí)，做了一系列的檢查，全腹部CT檢查顯示脾稍大，血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白檢測均無異常，抗SSA弱陽性，抗核抗體 1∶160，對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，接診醫(yī)師誤認(rèn)為是非感染性發(fā)熱。因此，對發(fā)熱患者，首先需對發(fā)熱定性，感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱？患者發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，感染性發(fā)熱多見，且患者有糖尿病史，糖尿病患者中并發(fā)結(jié)核病的患病率較非糖尿病患者高2～4倍，甚至3～6倍[6-7]。而且糖尿病并發(fā)結(jié)核感染多不典型，易出現(xiàn)肺外結(jié)核。對發(fā)熱的糖尿病患者，臨床醫(yī)師須應(yīng)常規(guī)完善胸部、脊柱X線等影像學(xué)檢查，警惕結(jié)核感染。

脊柱結(jié)核的診斷很大程度上依賴影像學(xué)檢查，X線攝影對判斷脊柱結(jié)核的病灶位置、范圍、有無死骨、有無膿腫及病理性骨折有較大的幫助[8]。但病變早期X線表現(xiàn)為正常，一般情況下，脊柱骨質(zhì)量要破壞達(dá)30%以上，才能在X線攝影時(shí)反映低密度破壞區(qū)[9]。CT和MRI檢查對骨質(zhì)量和軟組織變化較X線攝影更為準(zhǔn)確，螺旋式CT的三維重建功能可以從冠狀面、矢狀面及橫斷面多方位觀察骨質(zhì)破壞情況。MRI檢查可以在X線攝影檢測有異常前發(fā)現(xiàn)病變。有研究表明，脊柱MRI檢查對多節(jié)段脊柱病變的發(fā)現(xiàn)率為16.3%～71.4%[10]，對脊柱結(jié)核診斷的敏感度和特異度分別為92.54%和87.5%[11]。對懷疑脊柱結(jié)核患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，以便早期診斷。脊柱結(jié)核引起的腹痛為脊柱源性腹痛，因臨床少見而常被忽視。外科急腹癥一般有明顯的壓痛及反跳痛，而脊柱源性腹痛多為持續(xù)性的鈍痛，可陣發(fā)絞痛，但一般無明顯腹部壓痛；其疼痛與相應(yīng)的脊髓支配節(jié)段相符；腰椎相應(yīng)節(jié)段有壓痛點(diǎn)；解痙治療一般無效[12-13]。當(dāng)時(shí)對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查提示有輸尿管結(jié)石，而輸尿管結(jié)石繼發(fā)感染可以引起發(fā)熱、腹痛，可以很好解釋患者病情，所以接診醫(yī)生誤以為腹痛為結(jié)石引起，按結(jié)石處理。當(dāng)治療效果不好時(shí)未進(jìn)一步做MRI、CT檢查，后患者癥狀加重于2016年12月入住我科。在入院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腎區(qū)有叩痛，脊柱無壓痛，但未行脊柱叩診。脊柱結(jié)核患者叩擊痛明顯大于壓痛，本例患者雙腎區(qū)叩擊痛，形成了間接脊柱叩診，實(shí)為脊柱叩擊痛。脊柱檢查是常規(guī)體檢的一部分，但在工作中常常被遺忘，醫(yī)師忽略脊柱檢查是造成脊柱結(jié)核漏診誤診的重要原因。

本例患者的腹痛不尋常，癥狀與體征不平行，常規(guī)解痙止痛效果差，符合脊柱源性腹痛表現(xiàn)。對發(fā)熱的患者需要尋找感染病灶。T6～L1脊髓神經(jīng)分布于腹壁及腹膜壁層[14]，任何能夠刺激或壓迫T6～L1間脊神經(jīng)后根的病變，都可以產(chǎn)生不同程度的腹痛。根據(jù)上腹腹壁平面對應(yīng)的脊神經(jīng)，考慮感染灶定位為胸椎。行胸腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)T8、T9椎體及附件有病變。典型脊柱結(jié)核受累的椎體通常MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號。椎間盤相對完整，有分隔的椎前和椎旁膿腫，或骨內(nèi)膿腫在韌帶下延伸并突破到硬膜外腔[15]。本例患者胸椎MRI表現(xiàn)尚不典型；臨床上，脊柱結(jié)核、椎體轉(zhuǎn)移瘤均較為常見，并且具有相同的影像學(xué)表現(xiàn)(局部腫塊影、骨質(zhì)破壞，并且均具有單發(fā)或者多發(fā)的特點(diǎn))，所以在診斷上存在有較大難度[16]。為了明確患者脊柱病變性質(zhì)，對本例患者進(jìn)行了脊柱穿刺活檢，然而標(biāo)本病理檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的干酪樣壞死；但對術(shù)中取膿液進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢測，顯示為陽性。提示結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是病理，還要依靠病原學(xué)檢測，除了臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理檢查外，GeneXpert MTB/RIF檢測可提供強(qiáng)有力的診斷依據(jù)。Meta分析顯示，GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)診斷肺外結(jié)核的敏感度為77%～83%，特異度為97%～98%[17]。通過采用精準(zhǔn)、快速的檢測手段，及時(shí)指導(dǎo)了下一步的治療。

脊柱源性腹痛可以在很長時(shí)間內(nèi)僅表現(xiàn)為腹部根性放射性痛[18]，而沒有脊髓壓迫癥狀；但由于內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系，故腹痛的性質(zhì)也可為多種多樣，可為放射性疼痛或劇痛，也可為陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛。在今后工作中，對于一些不典型的急腹癥患者診斷不清時(shí)，需考慮脊柱病變等腹腔外引起的腹痛。應(yīng)結(jié)合臨床具體分析，全面仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病變并確定診斷，以免貽誤病情。