腹腔鏡探查在疑難急腹癥中的診治應(yīng)用探討

賈曉斌

[摘要] 目的 討論在疑難急腹癥患者的臨床診治過程中應(yīng)用腹腔鏡探查方式進(jìn)行探查處理的應(yīng)用價值。方法 方便選取2015年1月—2019年10月于該院實施診治處理的疑難急腹癥患者42例，整理患者的臨床診治資料并對相關(guān)資料展開回顧性整合分析，記錄患者的腹腔鏡探查情況、腹腔鏡探查診斷的精準(zhǔn)度及臨床治療情況。 結(jié)果 經(jīng)腹腔鏡探查后，發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎、急性膽囊炎、小腸梗阻、結(jié)腸腫瘤、十二指腸憩室穿孔、小腸穿孔等癥狀的對應(yīng)例數(shù)分別為16例、13例、5例、5例、1例、2例，腹腔鏡探查的總體診斷精準(zhǔn)度為92.86%。 結(jié)論 在疑難急腹癥患者的臨床診治過程中應(yīng)用腹腔鏡探查方式進(jìn)行探查處理，臨床應(yīng)用價值十分理想。腹腔鏡探查方式能夠快速明確病因，降低剖腹探查的盲目性，同時能夠為后續(xù)的臨床治療方案提供科學(xué)、可靠的數(shù)據(jù)支持，確保臨床治療的有效性與及時性。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡探查;急腹癥;應(yīng)用價值

[中圖分類號] R656.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0064-03

[Abstract] Objective To discuss the application value of laparoscopic exploration in the diagnosis and treatment of patients with difficult acute abdomen. Methods Summarize 42 patients with difficult acute abdomen who were diagnosed and treated in the hospital from January 2015 to October 2019 were convenienty selected organize the clinical diagnosis and treatment data of patients and carry out retrospective integrated analysis of relevant data， and record the laparoscopic exploration of patients of the accuracy of laparoscopic exploration diagnosis and clinical treatment. Results After laparoscopic exploration， the corresponding cases of acute appendicitis， acute cholecystitis， small bowel obstruction， colon tumor， duodenal diverticulum perforation， small bowel perforation and other symptoms were 16 cases， 13 cases， 5 cases， 5 cases， 1 case， 2 cases， the overall diagnostic accuracy of laparoscopic exploration was 92.86%. Conclusion In the process of clinical diagnosis and treatment of patients with difficult acute abdomen， the application of laparoscopic exploration method for exploration and treatment has very good clinical application value. Laparoscopy can quickly identify the cause， reduce the blindness of laparotomy， and provide scientific and reliable data support for subsequent clinical treatment programs to ensure the effectiveness and timeliness of clinical treatment.

[Key words] Laparoscopic exploration; Acute abdomen; Application value

急腹癥屬于臨床上較為常見的一種病癥，而且急腹癥患者的盆腔內(nèi)、腹腔內(nèi)、腹膜后組織及器官均存在不同程度的病理性變化。急腹癥具備發(fā)病急促、病情進(jìn)展迅速等臨床特征，若患者未獲得及時、有效的診治處理，極易對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1-2]。腹腔鏡探查方式屬于微創(chuàng)技術(shù)，是指在微創(chuàng)條件下完成全面腹腔探查，即對患者腹腔內(nèi)的臟器器官進(jìn)行全面檢查處理，從而實現(xiàn)明確診斷，同時能夠在一定程度上降低臨床診斷的誤診率、漏診率以及剖腹探查的盲目性[3-4]。該次研究方便選取該院2015年1月—2019年10月實施腔鏡探查的疑難急腹癥病例42例作為研究樣本，并著重討論在疑難急腹癥患者的臨床診治過程中應(yīng)用腹腔鏡探查方式進(jìn)行探查處理的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院實施腔鏡探查的疑難急腹癥病例42例，其中男性20例，女性22例;年齡24～82歲，中位年齡58歲;發(fā)病時間8～72 h，所選探查患者均伴有不同程度的彌漫性腹痛癥狀，治療后腹痛不能緩解，伴有體溫升高，相關(guān)B超、CT等檢查未能明確診斷或病變部位，有手術(shù)探查指征。該次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意確認(rèn)書。

1.2? 治療方法

全部患者術(shù)前均充分溝通，取得患者及其家屬同意先實施腹腔鏡探查。做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，常規(guī)置入胃管、尿管，麻醉均選擇氣管插管靜脈麻醉[5]。手術(shù)一般于臍上方作1 cm直切口置入10 mm穿刺器并創(chuàng)建氣腹，切口位置便于必要時上下延長實施開放手術(shù)，同時避開既往手術(shù)疤痕，腹脹患者麻醉充分肌松后逐層開放進(jìn)腹后再置入穿刺器，并依據(jù)患者的實際情況適當(dāng)調(diào)整氣腹壓力（10～14 mmHg）。通過腹腔鏡探查基本明確患者病變的大體位置，隨后于左側(cè)或右側(cè)腹部便于腹腔引流部位作5 mm切口置入穿刺器，作為腹腔鏡探查操作孔，結(jié)合患者體位的調(diào)整探查腹腔，必要時增加輔助探查穿刺孔。依據(jù)患者病變的實際探查情況，選用對應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)治療方案或者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床診治資料并對相關(guān)資料展開回顧性整合分析。記錄患者的腹腔鏡探查情況、腹腔鏡探查的診斷精準(zhǔn)度及臨床治療情況。

2? 結(jié)果

2.1? 腹腔鏡探查情況分析

急性闌尾炎：大部分探查患者為合并闌尾穿孔致腹膜炎，闌尾區(qū)可有網(wǎng)膜或腸管黏連包裹，可見腹腔大量膿性滲液，下腹部小腸間隙見膿液異常積聚;調(diào)整體位、分離闌尾周圍粘連可見闌尾明顯增粗、壁充血水腫，表面可有膿苔附著。急性膽囊炎：探查患者多數(shù)合并糖尿病，膽囊炎癥充血水腫嚴(yán)重，部分病例膽囊壁局部有壞疽樣改變，腹腔有大量膽汁樣滲液，致彌漫性腹膜炎，影響術(shù)前診斷。小腸梗阻：探查病例中3例為局部小腸腸管粘連成團(tuán)致梗阻，近段腸管明顯擴(kuò)張;1例束帶粘連致梗阻，腔鏡下明確探及束帶壓迫腸管壁，近段腸管擴(kuò)張，腔鏡下直接松解粘連束帶;1例小腸扭轉(zhuǎn)致絞窄性腸梗阻，腸壁血運障礙，管壁發(fā)黑壞死。結(jié)腸腫瘤：探查病例中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤1例、漿膜面增厚，觸之探及腸管內(nèi)硬塊，近段腸管擴(kuò)張;肝曲、脾曲腫瘤各1例，探及近段結(jié)腸擴(kuò)張，因腸管皺褶較深，直接腔鏡下不能探及腸腔內(nèi)腫塊;乙狀結(jié)腸腫瘤2例，其中1例近段結(jié)腸梗阻伴穿孔，腹腔內(nèi)大量糞性腸內(nèi)容。十二指腸憩室穿孔：此患者腔鏡探查下無明顯陽性表現(xiàn)，因術(shù)前CT檢查高度懷疑穿孔可能，開放進(jìn)腹后分離十二指腸后外側(cè)，于降部后方探及十二指腸憩室伴穿孔，局部膿液集聚。小腸穿孔：1例腔鏡下探及腹腔大量小腸液，小腸黏連成團(tuán)，開放探查發(fā)現(xiàn)小腸穿孔;1例腔鏡下發(fā)現(xiàn)局部小腸管粘連，分離后發(fā)現(xiàn)腸壁膿苔附著，清理膿苔后發(fā)現(xiàn)魚刺樣異物戳破腸壁致穿孔，腔鏡下取出一并修補。

2.2? 腹腔鏡探查的診斷精準(zhǔn)度分析

通過腹腔鏡探查，對急性闌尾炎、急性膽囊炎、小腸梗阻、小腸穿孔的診斷精準(zhǔn)度為100.00%;對結(jié)腸腫瘤的探查，因部分腫瘤位于腸腔內(nèi)，肝曲、脾曲部位腸管皺褶較深，腔鏡下難以直接探及腫瘤部位，精準(zhǔn)度較差約60.00%，但同樣能指導(dǎo)開放手術(shù)探查的部位，避免額外創(chuàng)傷;對十二指腸憩室穿孔的腔鏡探查，因位置特殊，腔鏡下探查困難，未有陽性發(fā)現(xiàn);總體腔鏡下探查精準(zhǔn)度達(dá)92.86%。見表1。

2.3? 臨床治療情況分析

腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)的闌尾炎、膽囊炎都一并行腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，患者獲益頗多;腸梗阻、結(jié)腸腫瘤部分病例，因受腔鏡手術(shù)水平、腹腔污染情況、腫瘤根治要求等限制，改行開放手術(shù)，因腔鏡探查后已基本明確病因，避免手術(shù)切口過大，同時探查戳口可直接延長作為切口或改為引流口，不增加額外創(chuàng)傷;十二指腸憩室穿孔病例因穿孔位置特殊，未能腔鏡下探查明確并治療。見表2。

3? 討論

急腹癥患者的臨床表現(xiàn)具備多樣性的特征，而且有時病情進(jìn)展相對迅速，極有可能誘發(fā)全身性反應(yīng)，對患者的身體健康具有嚴(yán)重的威脅性[6-7]。腹腔鏡探查方式屬于微創(chuàng)技術(shù)，是指在微創(chuàng)條件下完成全面腹腔探查，即對患者腹腔內(nèi)的臟器器官進(jìn)行全面檢查處理，從而實現(xiàn)明確診斷，同時能夠在一定程度上降低臨床診斷的誤診率、漏診率以及剖腹探查的盲目性，減弱相關(guān)醫(yī)療人員的臨床診斷難度及工作量[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查方式能夠幫助相關(guān)工作人員了解患者腹部的實際狀況，有助于縮減臨床診斷時長，而且患者不需要進(jìn)行額外的、反復(fù)的、不能明確診斷的檢查處理，某種程度上能夠節(jié)省總體診治費用。腹腔鏡探查方式的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，必要時患者可在腹腔鏡輔助下完成相應(yīng)的手術(shù)治療[10-11]。對于不能應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)療法進(jìn)行治療的患者，同樣可以依據(jù)腹腔鏡探查結(jié)果明確進(jìn)腹切口，以便減弱患者的手術(shù)治療痛苦。有研究指出，腹腔鏡探查方式不僅能夠有效削減患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也能夠在一定程度上改善患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[12]。

雖然腹腔鏡探查屬于微創(chuàng)手術(shù)，會給患者在身體上、心理上及經(jīng)濟(jì)上有所獲益，但盲目選擇腹腔鏡探查也會帶來相應(yīng)的副損傷和并發(fā)癥，在選擇腹腔鏡探查時需注意以下幾方面：患者能不能耐受CO2氣腹帶來的對心肺功能地影響，尤其是年紀(jì)較大、合并相關(guān)心肺疾病的患者，手術(shù)過程當(dāng)中有CO2蓄積可增加心肺負(fù)擔(dān);高度腹脹患者應(yīng)避免選擇腔鏡探查，一方面穿刺或開放形成氣腹時容易損傷已經(jīng)高度擴(kuò)張的腸管;另一方面，就是能夠形成氣腹，探查時也沒有足夠的空間便于查看腹腔情況;對腹部有手術(shù)史，估計腹腔內(nèi)有粘連時，盡可能遠(yuǎn)離原切口疤痕處開放進(jìn)腹建立氣腹，避免人為損傷腸管;腔鏡探查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)時，要考慮到自身腔鏡手術(shù)方式的熟練程度，結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查，高度懷疑有問題時需果斷開腹探查，避免漏診;既往對嚴(yán)重腹腔感染者的腔鏡探查有所顧忌，因腔鏡氣腹下可能會加重腹腔炎癥的擴(kuò)散，甚或?qū)е聡?yán)重的全身感染。故腔鏡探查病例的選擇需要綜合考慮患者的病情、手術(shù)者的水平及患者家屬的意愿。

相關(guān)研究指出，總體腔鏡下探查精準(zhǔn)度可達(dá)93.00%，其中微創(chuàng)手術(shù)占比為76.22%。在該文中，總體腔鏡下探查精準(zhǔn)度達(dá)92.86%，大部分探查問題可行單純腹腔鏡治療，或者在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)占比達(dá)到78.57%。與相關(guān)研究結(jié)果一致。

綜上所述，在疑難急腹癥患者的臨床診治過程中應(yīng)用腹腔鏡探查方式進(jìn)行探查處理，臨床應(yīng)用價值十分理想。腹腔鏡探查方式能夠快速明確病因，有較高的診斷準(zhǔn)確率，避免延誤治療，降低剖腹探查的盲目性，同時能夠為后續(xù)的臨床治療方案提供科學(xué)、可靠的數(shù)據(jù)支持，確保臨床治療的有效性與及時性。

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（收稿日期：2020-03-10）