醫(yī)患溝通對醫(yī)生刻板印象表達的的影響

王沛　尹志慧　羅芯明　葉旭春　柏涌海

摘要 從溝通頻次與刻板印象傳遞性質的關系人手，以住院患者和尚未成為住院患者的大學生為被試，采用系列再生范式，利用10條4人再生鏈，探討了醫(yī)患溝通頻次對醫(yī)生刻板印象表達的影響。結果顯示，與醫(yī)生溝通頻次高的住院患者在再生鏈的第2個位置傳遞醫(yī)生的積極信息高于消極信息，但是經過4人的傳遞，住院患者對醫(yī)生刻板印象信息的傳遞在積極信息與消極信息沒有差異。而與醫(yī)生溝通頻次低的大學生在再生鏈的后期表現(xiàn)出傳遞醫(yī)生消極信息的傾向。該結果表明：溝通頻次能夠調節(jié)有關醫(yī)生的消極刻板印象的傳遞-與醫(yī)生溝通頻次高的群體在傳遞醫(yī)生的刻板印象信息時，在傳遞的早期具有積極的傾向性；但經過多人傳遞之后，在效價方面已經沒有傾向性；與醫(yī)生溝通頻次低的群體傾向于傳遞醫(yī)生刻板印象的消極信息。

關鍵詞 醫(yī)患關系，醫(yī)患溝通，溝通頻次，刻板印象，系列再生范式。

1問題提出

近年來，醫(yī)患關系一直是政府和公眾關注的熱點話題，其中，醫(yī)患沖突已經成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中面臨的一個突出問題。醫(yī)患沖突是指因權利義務的不對等而導致醫(yī)患雙方目標、認識或情感的經常性不協(xié)調不一致狀態(tài)，其本質上并不是醫(yī)患雙方的根本對抗，而是當雙方過度使用權利或不盡義務時才會出現(xiàn)的一種對抗現(xiàn)象（凌子平，黎東生，2016）。不少研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方相互不信任是影響醫(yī)患關系引發(fā)醫(yī)患沖突的重要原因（戴倩丹，2008）。為什么當前醫(yī)患溝通中雙方往往相互不信任呢？醫(yī)患雙方彼此充滿著消極的刻板印象是其中重要的影響因素。以往諸多研究表明，如果增進雙方的友好接觸與溝通，多了解對方的積極信息，就會改善對對方的印象和態(tài)度，削弱之前已形成的刻板印象的消極成分，進而增進人際信任感；反之，則會使雙方對對方的態(tài)度趨于更加消極，降低信任感，乃至引發(fā)人際沖突（Butler&Cantrell;，1994；李德玲，盧景國，2012）。

作為對信息的分類加工和簡化處理過程，刻板印象是對某個人類群體持有的知識、觀念與預期的認知結構（王沛，張國禮，2008）。不管正確與否、積極或是消極，人們對某個群體的刻板印象都會直接影響對該群體及其成員的態(tài)度和行為（Glasman&Albarracin;，2006；Greenwald&Banaji;，1995）。大量群際接觸的研究發(fā)現(xiàn)，通過讓存在消極刻板印象的不同群體成員之間進行定期或長期的群際溝通，消極刻板印象能夠得到有效抑制或消除（Ruseher&Hammer;，2006）。有關住院患者的調查顯示，住院患者對醫(yī)務人員滿意度較高（王長霞，王紅，2012）。在談及“醫(yī)生態(tài)度不好的原因”時，有58.65%的住院患者認為是“醫(yī)生病人太多，工作太忙，太累”，并表示可以理解（趙玲，王燕，孫鳳梅，劉文俊，吳學東，2011）。然而，在2012年哈醫(yī)大實習醫(yī)生“王浩被刺”事件發(fā)生之后，某著名網(wǎng)站論壇調查顯示，竟然有約60%的網(wǎng)民（公眾群體）對“王浩被刺”表示“高興”，認為該醫(yī)生被刺是“活該”，只有少部分人們表示“同情”和“悲哀”。顯然，廣大網(wǎng)民有這樣的反應，與他們對醫(yī)生群體的不熟悉息息相關。

以往研究雖然發(fā)現(xiàn)溝通可能有助于抑制消極刻板印象，進而提高溝通的有效性，但是缺乏直接和強有力的證據(jù)表明溝通頻次與刻板印象的穩(wěn)定關系。究竟溝通頻次的高低能否預測刻板印象尚未可知。首先，對某群體的刻板印象通常包括積極和消極兩方面暨兩種信息效價，那么醫(yī)生和患者兩個群體之間溝通的頻次與刻板印象的效價之間是否存在某種關系，有待進一步研究。其次，以往關于醫(yī)患關系的研究大都是在醫(yī)療系統(tǒng)人員內部進行的。在實際操作過程中，研究結果很可能會受到自我服務偏見的影響，客觀性值得質疑。第三，以往關于醫(yī)患溝通方面的研究大多是初步的調查分析，具體研究手段都是問卷測量，該方法由于自身的局限性，其有效性也值得質疑。

因此，基于以往研究的不足，本研究擬采用系列再生范式探討醫(yī)患溝通頻次與患者對醫(yī)生的刻板印象表達之間的關系。系列再生法的實驗中，4個或5個被試組成一個系列再生鏈，以各種類型的故事為材料，再生鏈中的第一個被試閱讀給定的故事后，以書面或口述的形式將故事內容傳遞給下一個被試，以探討刻板印象信息是如何通過被試得以傳遞和變形的，或其傳播變形背后的意義和規(guī)律何在（趙永萍，張進輔，2013）。在本研究中，由于被試的特殊性，溝通頻次操作性定義為單位時間內被試與醫(yī)生交流的頻次及有過交流的醫(yī)生的數(shù)量。單位時間分別是：住院患者為住院期間，公眾群體為近三個月以來。由于住院患者身處醫(yī)院，與醫(yī)生接觸的次數(shù)和機會比較多，而公眾作為一個廣泛意義上的患者群體（因為人人都可能生病而成為患者），相對來說，與醫(yī)生接觸的次數(shù)和機會比較少。因此，本研究采用住院患者和公眾作為研究對象。

本研究研究假設為：在溝通中，與醫(yī)生溝通頻次高的群體傾向于傳遞醫(yī)生刻板印象的積極信息，與醫(yī)生溝通頻次低的群體傾向于傳遞醫(yī)生刻板印象的消極信息。

2研究方法

2.1被試

隨機抽取40名住院患者（年齡15-50歲，平均年齡30.25歲；男性25名，女性15名；三級醫(yī)院22名，二級醫(yī)院18名；骨科26名，消化內科9名，婦科5名）。和4 0名大學生（年齡20-27歲，平均年齡24.5歲；男性20名，女性20名），共80名參與實驗。由于住院時間對溝通頻次有重要影響，且重要他人（家人、朋友）是接收信息和形成印象的重要來源（Zhang&Tan;，2011），因此住院患者篩選標準為住院至少3天，大學生被試篩選的標準為沒有直系親屬或關系親密的朋友從事醫(yī)療行業(yè)，且無住院史。

2.2實驗材料

溝通頻次問卷采用自編問卷，分為住院患者版和公眾版。患者版包括患者住院期間每天與醫(yī)生交流的次數(shù)和有過交流醫(yī)生的數(shù)量；公眾版包括近三個月以來就醫(yī)的次數(shù)和有過交流的醫(yī)生的數(shù)量。溝通頻次問卷的目的是對自變量操縱有效性進行檢驗。其中，住院患者每天與醫(yī)生交流的次數(shù)均達到2次及其以上，達到3次以上者占32.7%。公眾在近三個月以來有過交流的醫(yī)生數(shù)量1次以上僅為32.5%。在“交流次數(shù)”和“就醫(yī)次數(shù)”題目上兩組被試數(shù)據(jù)的卡方檢驗結果為X²=33.29，p<0.001；在“交流數(shù)量”題目上兩組被試數(shù)據(jù)卡方檢驗結果為x²=33.40，p<0.001。結果顯示，兩組被試在溝通頻次上差異顯著，這說明白變量溝通頻次的操縱有效。

實驗材料為根據(jù)真實情況改編的一個故事，描述了患者李阿姨在兩位醫(yī)生（張醫(yī)生和王醫(yī)生）處就醫(yī)的經過。故事共1160字，40個句子，其中16個句子與醫(yī)生刻板印象有關，刻板印象積極句子（Positive Sentence，PS）和刻板印象消極句子（NegativeSentence，NS）各8個。其余的句子與刻板印象無關，其作用是用來構造故事。

故事結構：參照Kashima介紹的方法（Kashima&Yeung;，2010），本研究故事材料包括兩個結構要素，第一個要素是故事圖式，第二個要素是因果鏈。故事圖式主要包括6部分：故事背景，事件開始，反應，嘗試，結果與結局。故事背景部分為主人公的背景資料介紹；事件開始部分為事件的發(fā)生；反應部分為主人公對事件的心理或行為反應；嘗試部分為主人公為解決問題做出的努力；結果部分為主人公努力的初步結果；結局部分為主人公對事件最后的評估，或心理行為反應。除了故事背景和結局部分，故事其余4部分包含等量的Ps和NS。第二個要素是因果鏈，即在故事中貫穿故事始末的一條主線。可以組成因果鏈的信息即為核心信息（Central Zone，CZ），其余的為次要信息（Peripheral Zone，PZ）。核心信息與故事的發(fā)展有因果聯(lián)系，起主要作用，是故事情節(jié)的基礎；而次要信息則是相對不重要、用來承上啟下，使故事完整。相比較而言，次要信息更容易被遺忘。核心信息和次要信息被分配到除了故事背景和結局的其余四部分中。此外，PS和NS被平均分配到核心信息區(qū)和次要信息區(qū)中。

材料編輯過程如下：

（1）通過對公眾和患者群體進行開放式問卷調查，得到醫(yī)生刻板特質詞共409個；

（2）采用德爾菲分析法對刻板特質詞進行語義分析，將語義一致的詞語合并，刪除語義不明（例如：眼神深邃）和不能反應醫(yī)生職業(yè)角色評價（例如：高大帥氣，身體健康）的詞語，得到刻板特質詞共76個；

（3）隨機抽取患者（n=3 9 5）和公眾（n=403）對特質詞的符合程度進行5級評分，從1到5表示從非常不符合到非常符合。對特質詞的評價平均得分高于3表示該特質詞屬于醫(yī)生的刻板印象內容，這樣得到了33個備選特質詞；

（4）根據(jù)篩選出來的詞語，結合現(xiàn)實情況，編輯故事材料。

實驗材料的預測與修改過程如下：

隨機抽取15名住院患者和15名公眾對故事中16個刻板印象句子分別進行典型性5級評分，判斷是否屬于醫(yī)生的典型行為，從1到5表示從“非常不典型”到“非常典型”；然后進行效價5級評分，從1到5表示從“非常消極”到“非常積極”。對沒有達到顯著性要求的句子進行修改。結果顯示，16個句子在典型性評價平均得分均大于3，p<0.001；在效價評價上分別處于量表的兩端，M<2.5或M>3.5，p<0.001。

請兩位有寫作和評價故事經驗的文學院研究生對故事中所有句子是主要信息或次要信息進行判斷，兩者判斷的一致性系數(shù)為0.90，經討論后達成一致。

2.3實驗程序

采用2（組別：高溝通頻次組/低溝通頻次組）×2（句子效價：積極/消極）×4（系列位置：位置1/位置2/位置3/位置4）的混合實驗設計。其中，組別和系列位置為為被試問因素，句子效價為被試內因素。兩組被試被隨機分配到各自的再生鏈位置上。參加過實驗預測的被試都沒有進入正式實驗。正式實驗的程序是：被試接受口頭指導語、閱讀書面指導語、閱讀故事、分心任務、復述故事、將復述故事打印出來提供給下一個被試。首先實驗主試人員口頭給被試說明實驗指導語，確保被試清楚實驗過程，消除疑慮和緊張，其次給被試呈現(xiàn)紙質指導語。為了防止被試的猜測干擾實驗效果，告知被試此次實驗的目的是為了測試人際溝通能力，讓被試盡可能地根據(jù)自己的理解把故事講述清楚。然后給被試呈現(xiàn)紙質的故事材料，讓被試看2遍，以確保被試看懂。被試看完之后，把材料交還實驗主試，接著完成一個時間為5分鐘的分心任務（大學生被試在電腦上玩一個晉級類游戲，住院患者完成一個圖形匹配或腦筋急轉彎游戲），目的是為了防止被試對材料進行復述和記憶。分心任務完成之后，被試口頭復述故事并錄音。最后主試對結果進行整理（只對句子中語法錯誤進行修正）并制作成標準化的材料，呈現(xiàn)給下一個被試，依次類推。

3研究結果

3.1再生句子的編碼

再生故事的編碼由兩個編碼者分別獨立完成。一位編碼者是研究者本人，知道實驗目的和假設；另一位編碼者對實驗目的和假設完全不清楚。兩者之間的評分者一致性系數(shù)為0.92，p<0.001。在此基礎上，兩位編碼者對不一致的地方進行了討論并最終達成一致意見。

編碼記錄事項：再生的故事被分為一個一個的句子，并記錄為舊句子（原文中有的）還是新句子（原文中沒有被試自己造出來的）。句子在再生的過程中是否由PS（PS表示積極句子，下同）變?yōu)镹S（NS表示消極句子，下同），或者由NS變?yōu)镻S。再生句子不必逐字重復，只要大致意思一樣即可認為是再生。再生句子按照效價被分為PS還是NS。按照重要程度分為是CZ還是PZ。

3.2刻板印象信息的再生量

對刻板印象信息再生量進行2（組別）×2（句子效價）×4（系列位置）的重復測量方差分析，其中組別和系列位置為被試間變量，句子效價為被試內變量，被試年齡為協(xié)變量。結果顯示，組別的主效應顯著，F(xiàn)（1，71）=7.21，p=0.009，η²=0.09，低溝通頻次組的再生量顯著高于高溝通頻次組。系列位置的主效應顯著，F(xiàn)（1，71）=17.75，p<0.001，η²=0.43。由圖l可以看出，從第一個位置到第四個位置，兩個群體和兩種效價的信息再生量都呈現(xiàn)依次遞減的趨勢。效價與組別的交互效應顯著，F(xiàn)（1，71）=8.73，p=0.004，η²=0.1l；進一步簡單效應分析發(fā)現(xiàn)，效價在低溝通頻次組水平的效應顯著，F(xiàn)（1，38）=4.49，p=0.048，NS的再生量顯著高于PS；在高溝通頻次組水平的效應不顯著，F(xiàn)（1，38）=1.70，p=0.209，PS和NS的再生量無差異。其他效應均沒有達到統(tǒng)計意義上的顯著性水平。

對兩組被試的再生量分別進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組被試在傳遞的早期階段即第一個系列位置PS和NS無差異；高溝通頻次組被試在第二個系列位置Ps和NS出現(xiàn)了差異，Ps顯著高于NS，t₂（9）=2.69，p=0.025，在傳遞的后期Ps和NS無差異；而低溝通頻次組被試在傳遞的后期階段即第三個和第四個系列位置PS和NS出現(xiàn)了差異，t₃（9）=-2.75，p=0.022，t₄（9）=2.70，p=0.024（詳見圖1）。

4討論

本研究采用系列再生范式探討醫(yī)患溝通頻次對刻板印象的影響，主要探討其在刻板印象信息效價上的效應。結果顯示，在信息傳遞的早期，與醫(yī)生群體溝通頻次高的住院患者被試傾向于傳遞積極的信息，但是在后期這種效應逐漸消失，積極與消極信息之間無差別；而與醫(yī)生群體溝通頻次低的大學生被試則傾向于傳遞消極信息。這與研究假設部分一致。

以往關于群際接觸和熟悉度的研究已表明了解目標群體的信息對抑制刻板印象、減少刻板化起重要的作用。通過與目標群體直接或間接的接觸，增加對其的熟悉度，多了解其知識和信息，就能有效減少消極刻板印象，削弱刻板化，改善對其態(tài)度（Cernat，2011；Davies，Tropp，Aron，Pettigrew，&Wright;，2011；Tausch，Hewstone，Schmid，Hughes，&Cairns;，2011）。例如，Vezzali，Stathi和Giovannini（2012）研究發(fā)現(xiàn)，通過讓意大利學生閱讀一些關于移民文化內容的書籍，多了解移民的知識信息，其對移民的態(tài)度更加積極，原來消極的刻板印象也有所減少，更愿意與移民進行交流。同樣，Pettigrew（2008）認為當人們對另一個群體缺乏了解時，就會根據(jù)少數(shù)人的經驗來建構對這個群體的刻板印象。這樣，原本是群體中個別的現(xiàn)象，就被歸為整個群體都有的屬性，甚至只要遇到該群體的成員，就將其貼上這個標簽。另外，由于對外群體缺乏了解，很容易對對方產生敵意，很難站在對方的立場考慮問題。美國心理學家卡爾·霍夫蘭德（Carl Hovland）在進行大眾傳播研究時也發(fā)現(xiàn)，傳播效果受到諸多因素影響，其中包括受眾最初的態(tài)度和觀點以及心理預期，即當醫(yī)患沖突事件出現(xiàn)時，公眾更傾向于接納與自身立場相近的信息，甚至排斥觀點不一致的內容（卡爾·霍夫蘭德，歐文·賈尼斯，哈羅德·凱利，2015）。

大學生被試在系列再生的過程中，隨著人數(shù)的推移，傳遞的傾向性越來越強，NS明顯多于Ps。這表明大學生被試對醫(yī)生持有的刻板印象是趨于消極的。這與事后訪談的結果也是一致的。約60%的大學生表示對醫(yī)生持有不負責任，亂收紅包等消極的刻板印象。人們在對某個群體形成刻板印象的途徑既包括自己與目標群體成員接觸產生的直接經驗，也包括通過他人獲取相關信息的間接經驗。當人們與目標群體的直接經驗非常少或缺乏時，就會憑借與其少數(shù)成員交往獲得的經驗或根據(jù)他人的只言片語（間接經驗）來建構對該群體的刻板印象。這樣，由于對該群體缺乏足夠的了解，原本只是該群體個別的現(xiàn)象，就會擴大為整個群體的屬性或特質（Hilton&VonHippel;，1996）。大學生由于與醫(yī)生接觸和溝通的次數(shù)比較少，與醫(yī)生的互動經驗比較少，對醫(yī)生工作的環(huán)境和工作性質缺乏了解，較難站在醫(yī)生的立場上考慮問題，更容易受到他人或網(wǎng)絡媒體的影響。

此外，值得注意的是，高溝通頻次組的被試在信息傳遞的早期階段具有積極的傾向性，但是到了晚期，被傳遞的積極信息與消極信息沒有差異。這可能說明，溝通頻次對刻板印象的作用并非是持久恒定的，而只是暫時性的。以往在刻板印象溝通的研究中還涉及到刻板印象一致性偏差這個概念，指的是：在溝通中，與刻板印象一致的信息更容易被傳遞和保留，而不一致信息則不易傳遞而逐漸被刪除（Kashima，2000；Lyons&Kashima;，2001，2003，2006）。Kashima等人在關于文化刻板印象的研究中發(fā)現(xiàn)，不管被試在傳遞的早期有沒有出現(xiàn)SC（Stereotype Consistent，刻板印象一致性）偏差或SI（StereotypeInconsistent，刻板印象不一致性）偏差，在傳遞的后期都出現(xiàn)了SC偏差，即傳遞的SC信息比SI信息多。Kashima等人認為這是由于文化的共享性在起作用。當人們對目標群體擁有共同的知識背景或信念時，盡管在開始階段人們可能會由于力求理解SI信息而出現(xiàn)SI偏差，但是經過多人傳遞之后，人們還是會選擇與自己觀念更加一致的信息（Lyons&Kashima;，2006）；趙永萍、趙玉芳和張進輔（2016）的研究也證實：人們在刻板印象信息溝通過程中使用的默認策略是傳遞更多的刻板印象一致信息而非不一致信息。本研究中，雖然實驗材料采用的故事都屬于刻板印象信息，但是不同效價的信息可能在人們心中的權重差別不大，所以在傳遞的早期雖然出現(xiàn)了積極趨勢，但是到后期效價之間并無差異。

另外，信息在人際傳播中存在“負性效應”，即負性的消息比正性的消息更容易得到傳播。正如同中國的一句俗語：“好事不出門，壞事傳千里?！比藗兏菀钻P注負性的信息，且“人云亦云”，盲目從眾（Campbell&Warren;，2012）。因此，溝通頻次起到的積極作用經過多人傳遞之后也就被抵消了。也就是說，增加醫(yī)患溝通頻次有助于在短期內人們對醫(yī)生形成積極的刻板印象，這對建立良好的醫(yī)患關系無疑是有促進作用的。但是僅僅通過增加溝通頻次也許并不能從根本上消除患者和公眾對醫(yī)生消極的刻板印象，而是要從其他方面比如溝通內容人手也許會更有效。

本研究結果顯示，大學生群體傾向于傳遞醫(yī)生消極的刻板印象信息。雖然大學生群體只是公眾群體的小部分，但也能部分代表了公眾的意見和態(tài)度。人們對某群體刻板印象的形成來源于從重要他人（同伴、老師、家人等）、大眾媒體獲得的信息，或自己與目標群體成員直接接觸的經驗等。而直接經驗比較少的個體常常會依賴于從別人獲得的間接經驗。雖然有時間接經驗不一定是正確的，但是人們卻深受其影響。公眾群體屬于廣泛意義上的患者，因為每個人都可能生病進醫(yī)院而成為實際意義上的患者。但是與長期住院的患者相比，公眾與醫(yī)生的直接互動經驗是比較少的。因此，公眾對醫(yī)生的刻板印象大都來源于從他人、大眾媒體等處獲得的間接經驗。而由于信息傳播的“負性效應”，人們更容易受到負性信息的影響，而對醫(yī)生形成消極的刻板印象。

另外，不同溝通頻次組的被試在Ps和NS上都出現(xiàn)了典型的系列位置效應，即隨著傳遞的進行和時間的延遲，信息的再生量逐漸下降。在再生鏈的第一個系列位置，信息再生量接近50%，但是到第4個位置，只再生了不到20%，這與以往的研究結果一致，與記憶的衰減有關。

5結論

與醫(yī)生溝通頻次高的群體在傳遞醫(yī)生的刻板印象信息時，在傳遞的早期具有積極的傾向性；而在傳遞的后期，即經過多人傳遞之后，這種傾向性消失；與醫(yī)生溝通頻次低的群體傾向于傳遞消極的醫(yī)生刻板印象信息；溝通頻次在一定程度上能夠調節(jié)對醫(yī)生的消極刻板印象。