等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)在學(xué)齡期痙攣型腦性癱瘓患者中的應(yīng)用

陳小虎

等速運(yùn)動(dòng)又稱恒定速度運(yùn)動(dòng)，是指利用等速設(shè)備，預(yù)先將測試者受測肢體的運(yùn)動(dòng)速度強(qiáng)制恒定，運(yùn)動(dòng)過程中等速儀器為運(yùn)動(dòng)肢體提供與肌肉張力相匹配的阻力，這種阻力是一種順應(yīng)性阻力，阻力大小隨著肌肉張力的大小改變，該技術(shù)是有效提高肌肉力量的手段。目前等速技術(shù)廣泛應(yīng)用在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，筆者發(fā)現(xiàn)等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)較少涉及到腦性癱瘓患者的康復(fù)治療，而腦癱患者尤其是痙攣型患者普遍存在著下肢肌肉力量較弱的情況，筆者通過使用Isomed 2000等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)針對學(xué)齡期的痙攣型腦癱患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的肌肉力量訓(xùn)練從而來提高其下肢肌肉力量以及步行功能，取得較好的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2017年10月在廣州市殘疾人康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療的30例學(xué)齡期腦癱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，為痙攣型雙癱，且雙下肢無明顯差異，具有一定步行功能；具有一定的認(rèn)知能力，能夠理解指令并進(jìn)行配合；患者和家屬均知情同意該訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他幾種類型的腦癱；認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙，無法理解指令；有嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形或畸形；伴有心臟疾病或其他不適宜進(jìn)行劇烈力量訓(xùn)練者。30例患者隨機(jī)分為2組各15例，①觀察組15例，男11例，女4例；年齡(11.20±2.39)歲；體重(31.07±10.02)kg；身高(135.13±20.55)cm； 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)分級均為Ⅱ～Ⅲ級,其中Ⅱ級12例，Ⅲ級3例。②對照組15例，男9例，女6例；年齡(10.67±2.16)歲；體重(30.25±11.41)kg；身高(129.13±16.06)cm； GMFCS分級均為Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。2組患者的體重、身高、年齡、GMFCS分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均按照常規(guī)腦癱康復(fù)治療方法，以Bobath療法為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療技術(shù)，根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每次40min，每周5次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加了每周2～3次等速訓(xùn)練，對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，伸展兩個(gè)功能的向心性收縮進(jìn)行訓(xùn)練，采取角速度為30°/s，60°/s兩個(gè)速度，每個(gè)速度各練3組，每組10次，組間休息60s。每次訓(xùn)練過程中打開重力補(bǔ)償，同時(shí)要求患者看到屏幕上的力矩曲線并且治療師要給予言語鼓勵(lì)提高患者積極性，同時(shí)達(dá)到視覺反饋和聽覺反饋的雙重效果。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①起立-行走計(jì)時(shí)測試(timed up and go test,TUGT)：當(dāng)患者完成以下系列動(dòng)作時(shí)，測試醫(yī)師對患者進(jìn)行計(jì)時(shí)：患者從帶扶手的椅子上獨(dú)立站起，行走3m的距離，轉(zhuǎn)身后走回椅子處，獨(dú)立坐回椅子?；颊咴谛凶叩倪^程中如需必要可以使用拐棍幫助行走。完成此測試時(shí)間越短，表明平衡功能越佳。② 平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)進(jìn)行平衡功能評定，將平衡功能從易到難分為14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為5級，得分由低到高為0、1、2、3、4分，總分56分，分為0～20、21～40、41～56 分3組，其代表的平衡能力則分別相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立行走3種活動(dòng)狀態(tài)?？偡?40分，預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)性。③Isomed 2000等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行肌力評定：髖關(guān)節(jié)屈伸測試，患者仰臥測試臺上，骨盆用固定帶固定，激光定位股骨大轉(zhuǎn)子，動(dòng)力臂旋轉(zhuǎn)軸與髖關(guān)節(jié)屈伸軸一致。選用合適的適配器，并固定大腿遠(yuǎn)端。測試前向患者說明方法和要領(lǐng)，并取得患者最大程度的配合，測試時(shí)打開重力補(bǔ)償，對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行向心性屈伸模式測試，測試采取角速度為30°/s，60°/s兩個(gè)角速度，各自測試1組，1組10個(gè)，并記錄下雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸峰力矩(peak torque, PT)，屈髖峰力矩記為PTF,伸髖峰力矩為PTE，雙側(cè)屈伸髖峰力矩體重比(peak torque/body weight, PT/BW)(以100%表示)等數(shù)據(jù)作為首次評估數(shù)據(jù)[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 TUGT及BBS評分比較 治療后，2組TUGT評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；2組BBS評分治療前后雖然均有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療前后TUGT及BBS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 2組患者兩種速度的雙側(cè)峰力矩比較 ①30°/s角速度：治療3個(gè)月后，觀察組左右側(cè)下肢PTF、PTE、PTF/BW及PTE/BW均較治療前及對照組明顯提高(均P<0.05)，對照組左右側(cè)下肢PTE、PTF/BW及PTE/BW均較治療前明顯提高(均P<0.05)，PTF治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②60°/s角速度：治療后，觀察組左右側(cè)下肢PTF、PTE、PTF/BW及PTE/BW均較治療前及對照組明顯提高(均P<0.05)，對照組治療前后比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

角速度組別nPTF治療前治療后PTE治療前治療后PTF/BW治療前治療后PTE/BW治療前治療后30°/s觀察組15左側(cè)21.07±12.1238.13±16.67ab27.21±12.5582.87±43.49ab66.97±27.32117.80±35.93ab82.87±43.49261.92±90.83ab右側(cè)21.45±12.7934.53±17.22ab31.43±12.9684.07±38.98ab66.99±23.44111.62±41.31ab104.31±37.49267.64±81.49ab對照組15左側(cè)20.55±10.3527.46±10.8824.87±9.9635.33±12.22a67.46±18.3295.01±23.15a84.97±17.96121.27±19.35a右側(cè)19.53±10.1624.17±8.3024.10±8.6233.67±13.84a66.57±18.7984.53±23.16a84.57±24.46114.64±38.89a60°/s觀察組15左側(cè)16.08±9.1932.07±15.76ab28.43±9.0784.61±42.25ab51.57±18.12102.21±34.99ab96.78±39.86263.36±82.92ab右側(cè)18.87±11.5430.46±15.68ab30.73±18.0384.66±39.82ab59.11±24.4997.35±38.12ab101.81±45.84268.57±75.42ab對照組15左側(cè)14.82±5.4117.33±7.5924.80±9.9631.45±8.1353.45±18.5161.58±24.63101.77±32.11121.59±38.17右側(cè)16.93±9.2620.53±9.4226.87±10.2330.62±11.6661.02±25.9072.19±26.1996.84±37.99108.10±52.11

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

目前,等速技術(shù)報(bào)道中較多應(yīng)用在運(yùn)動(dòng)損傷的患者[4-9]，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病上也有不少針對腦卒中，腦外傷等患者的步行平衡等訓(xùn)練，研究關(guān)節(jié)偏重選取膝關(guān)節(jié)等。而在國外有不少研究將等速技術(shù)應(yīng)用在腦癱康復(fù)上[10-12]，而在國內(nèi)相對應(yīng)用較少。其實(shí)在腦癱的康復(fù)治療中肌力訓(xùn)練并不少見，有研究發(fā)現(xiàn)痙攣型腦癱的肌纖維呈萎縮或缺乏，肌力較明顯下降，而通過肌力訓(xùn)練能夠提高患者肌力，從而提高整體運(yùn)動(dòng)功能水平[13-15]。筆者通過本次研究發(fā)現(xiàn)等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)作為一種有效的肌力評估和訓(xùn)練的康復(fù)手段，能夠在痙攣型腦癱中得到很好的效果,能夠比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練明顯提高腦癱患者肌肉力量，與之前的眾多肌力訓(xùn)練研究相符。另外對于年齡較小的腦癱患者來說，徒手肌力檢查方式以及肌力療效的評估存在一定的差異性，筆者通過使用等速肌力測試系統(tǒng)能夠很直觀的觀察到腦癱患者肌肉情況，并準(zhǔn)確地進(jìn)行肌力評定，此肌力評定指標(biāo)具有較高的信度和效度,能夠?yàn)榛颊叩目祻?fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)的制定提供客觀依據(jù)，還能夠準(zhǔn)確評價(jià)肌力訓(xùn)練前后效果。

本次研究選取訓(xùn)練模式為髖關(guān)節(jié)的屈伸，有研究表明，髖關(guān)節(jié)屈肌和足底屈肌的肌肉力量決定了患者的步態(tài)速度，膝伸肌的肌肉力量和步態(tài)的穩(wěn)定性彼此高度相關(guān)。圍繞髖關(guān)節(jié)的肌肉起著維持軀干在姿態(tài)階段的穩(wěn)定性的作用，并在步行擺動(dòng)周期控制下肢[16]。髖關(guān)節(jié)伸肌和屈肌在整個(gè)姿勢階段被認(rèn)為是非常重要的肌肉，它們對于安全和功能的步態(tài)至關(guān)重要。因此，這些肌肉的衰弱可能成為步態(tài)異常的主要原因。髖關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)肌肉必須承受體重的1.3～1.5倍，而在伸直時(shí)肌肉必須承擔(dān)體重的3.5倍[17]，而從本次研究中發(fā)現(xiàn)，對于腦癱患者來說，髖屈肌肌群力量一般只到達(dá)體重的50%～70%，而伸肌肌群能夠達(dá)到體重的80%～100%。髖關(guān)節(jié)的屈伸肌肌群力量不足會讓腦癱患者在進(jìn)行站立及步行的活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生各種代償動(dòng)作，導(dǎo)致其姿勢異常，平衡穩(wěn)定性以及步行功能下降等情況。通過本次研究測試得出腦癱患者髖屈肌肌群肌力比伸肌肌群弱，可能與腦癱患者普遍存在的軀干核心肌群力量較為薄弱有關(guān)。有研究表明，在四肢運(yùn)動(dòng)前首先是腹部核心肌群先收縮，而核心力量不夠時(shí)也可能影響其髖關(guān)節(jié)屈曲的峰力矩；而伸髖峰力矩稍高可能由于伸肌為日常活動(dòng)中能夠較多使用，得到較多的鍛煉機(jī)會有關(guān)；另外患者在伸髖時(shí)也較容易靠伸膝來代償[18]。筆者發(fā)現(xiàn)通過等速肌力訓(xùn)練后屈髖肌群肌力能夠達(dá)到體重的90%～110%，伸髖肌群肌力能夠達(dá)到260%～270%，而伸肌肌群力量比屈肌肌群力量有明顯提升，也可能與以上這些因素有關(guān)。而從本次研究結(jié)果來看，通過等速肌力訓(xùn)練能夠提高髖關(guān)節(jié)屈伸肌群的肌力，尤其增強(qiáng)伸肌肌群力量能夠達(dá)到穩(wěn)定支撐提高步行速度，增強(qiáng)屈肌肌群力量能夠提高其邁腿步行能力，并能夠穩(wěn)定骨盆以及改善步行能力。在TUGT的測試中筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者步行時(shí)擺動(dòng)期時(shí)屈髖動(dòng)作明顯改善，在支撐期的穩(wěn)定性有所提高，反映在測試時(shí)間上明顯加快，且從測試數(shù)據(jù)來看，肌力提高較多的患者，TUGT的時(shí)間相對較少，與之前的研究相符[14]，而對照組經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練，改善不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本次研究發(fā)現(xiàn)對于兩組腦癱BBS評分有一定程度提高，但數(shù)據(jù)顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與平衡能力不止跟髖部力量有關(guān)，更多涉及到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性有關(guān)。筆者目前主要通過等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)開展研究，在步態(tài)分析上不夠充分，希望以后能夠結(jié)合步態(tài)分析系統(tǒng)開展進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)研究。

筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期的腦癱患者做等速肌力訓(xùn)練時(shí)起伏波動(dòng)性較大，與患者的年齡特點(diǎn)，心理活動(dòng)以及認(rèn)知水平有很大關(guān)系，當(dāng)患者訓(xùn)練積極性不高時(shí)效果較差，所以應(yīng)該給予患者言語鼓勵(lì)，通過觀看力矩曲線，并設(shè)立一個(gè)目標(biāo)值讓患者努力達(dá)到，或者使用獎(jiǎng)懲制度來提高患者積極性?！秶H功能，殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Heath for Children and Youth,ICF-CY)中提到腦癱兒童要面臨的問題，更多主要涉及家庭環(huán)境，發(fā)展遲緩，參與和環(huán)境對兒童發(fā)育發(fā)展的影響[19]。當(dāng)腦癱兒童隨著年齡的增長進(jìn)入到學(xué)齡期后，其與之前相比活動(dòng)機(jī)會大大增強(qiáng)，其所面臨的問題就不只是肢體功能的問題，還必須與其家庭，學(xué)校，社區(qū)等環(huán)境相適應(yīng)。而筆者通過增強(qiáng)腦癱患者的下肢肌力來提高其步行能力，從而提高其活動(dòng)范圍，讓其能夠更好地適應(yīng)環(huán)境，融入社會。從此次研究來看，等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)是個(gè)有效的訓(xùn)練手段，值得臨床進(jìn)行推廣使用。