鏡像治療對腦卒中偏側忽略癥改善的療效觀察

侯紅，吳玉霞，王彤

偏側忽略(unilateral spatial neglect, USN)又稱單側空間忽略，表現(xiàn)為患者對來自大腦損傷半球對側的視、聽、觸或嗅覺的刺激無反應，多見于右側大腦半球腦損傷者，主要表現(xiàn)為對左側空間的定位障礙。約有1/3的卒中患者表現(xiàn)出忽略癥狀[1]。偏側忽略患者多伴有運動、感覺及日常生活活動能力的障礙，嚴重影響患者獨立生活的能力[2]。近年來，針對偏側忽略的治療獲得突飛猛進的發(fā)展。其中大部分治療技術是通過各種感覺刺激干預，以改善偏側忽略患者的向右方向偏斜。然而，到目前為止仍未出現(xiàn)一種同時具備治療周期短、效果顯著、作用持久的偏側忽略康復技術。本研究基于鏡像神經元理論，試圖通過鏡像治療改善忽略癥患者的運動功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院康復科2016年3月～2017年7月入住的腦卒中患者24例，入組標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[3]；經CT或MRI證實存在右側腦出血或腦梗死患者；線段二等分測試與臨摹或繪制對稱圖形均證實存在偏側忽略；病程≤2個月；無認知功能障礙(MMSE≥24分)；治療配合，依從性好。排除標準：嚴重全身性疾病無法參與研究者；視力、聽力及理解有嚴重障礙者；肢體有明顯殘缺者。24例患者隨機分為2組。鏡像組12例：男9例，女3例；腦梗死9例，腦出血3例；平均年齡(68.20±13.80)歲；平均病程(34.82±10.54)d；對照組12例：男9例，女3例；腦梗死10例，腦出血2例；平均年齡(66.10±11.70)歲；平均病程(31.27±14.23)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)的針對偏側忽略的康復訓練，鏡像組在此基礎上增加鏡像治療。常規(guī)的康復訓練：①視覺搜索訓練：患者被要求眼睛追蹤移動的手指、物體或圖像，從右側向左側移動。②對患肢加強各種深淺感覺刺激，如冷、熱、觸、震動刺激等。③肢體過中線活動：用患肢或雙手交叉進行跨越中線的作業(yè)活動。④生活環(huán)境調整：將日用品、電視機等放置在忽略側；與患者說話時，站在其忽略側等。⑤功能代償訓練：閱讀時，在書的忽略側畫上彩色線條或貼上醒目標志或采用手指指讀、移動至書的邊緣的方式。以上項目訓練每次20min，每天2次。鏡像治療：患者坐在治療桌旁，前方縱向放置一臺50cm×60cm的玻璃鏡，健側上肢和軀干位于鏡子前方，患側上肢置于鏡子后方。要求患者把頭轉向鏡子并注視鏡子中的上肢和手，按照治療師的指示完成相應的作業(yè)活動。活動包括：①擦桌子：患者建手按住桌上的干毛巾做上、下、左、右或畫圈活動。②倒茶水：將茶水從茶壺里倒進茶杯中。③物品擺放：將小物件向前、向左、向右放到指定位置。④模擬吃飯：用勺子將桌面碗里的10個彈珠逐一送到嘴邊后，再放回桌面另一個碗里。⑤用筷子夾取桌面上散放的小海綿塊，放在指定位置的碗里。每次20min，每天1次，每周6d，連續(xù)3周。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療3周后，由不參與干預，且不清楚分組情況的同一位醫(yī)生采用中國行為性忽略測試-香港版(Chinese behavioral inattention test-Hong Kong version,CBIT-HK)量表進行評估。CBIT-HK含有6項常規(guī)測試：短線劃消、字母劃消、星星劃消、臨摹圖形和線條、二分線段及表征性繪圖，共計146分,低于129分為有單側忽略；該量表還含有9項行為測試：瀏覽圖片、打電話、讀菜譜、閱讀文章、報時、設置時間、整理硬幣、抄寫地址和句子、找地圖和整理卡片，共計81分，61分為劃界線。CBIT-HK量表總評分為227分。分數(shù)越低，說明患者偏側忽略癥越嚴重[4]。

2 結果

治療3周后，2組患者CBIT-HK常規(guī)測試評分、行為測試評分及總評分均較治療前有顯著提高(均P<0.01)，且觀察組3項評分均更高于對照組(均P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后CBIT-HK常規(guī)測試、行為測試及總評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏側忽略是大腦非優(yōu)勢半球損傷后最常出現(xiàn)的認知功能障礙，其典型的癥狀表現(xiàn)為對來自于病灶對側的各種刺激失去注意或對其做出反應，進行加工、整合的能力缺損或喪失[5]。Karnath提出偏側忽略的核心缺陷是一種向右的定向偏斜，認為可以通過各種不同形式的感覺刺激輸入來糾正偏側忽略患者的這種向右的定向偏斜[6]。本研究中2組患者將常規(guī)用于忽略訓練的多種治療技術綜合應用，通過多種感覺輸入誘導患者向左定向偏以中和其所出現(xiàn)的病理性的右側偏斜，取得顯著治療效果。這不僅驗證了上述理論，同時也提示多種治療方法疊加應用可以有效改善偏側忽略癥。Karnath等[6]的研究證實多種感覺信號(如前庭覺信號、視覺信號、本體感覺信號等)可被大腦所識別，用來判定軀體所處的空間位置。Schr?der等[7]和Kerkhoff等[8]也先后研究過將多種治療方法結合應用，對左側空間視覺探索、疾病失認感的改善明顯優(yōu)于單用一種方法治療的效果。

近年來隨著腦科學的迅速發(fā)展，在這一領域內最熱門的鏡像神經元理論也被不斷應用到臨床。鏡像治療是基于鏡像神經元理論開展的，該理論的核心是鏡像神經元對動作的觀察同樣可以引起與執(zhí)行該動作的腦區(qū)激活，即鏡像神經元可提供一種能很好的統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機制”[9]。而這種機制在對動作的理解、想象和運動學習的神經生理學過程中起著必不可少的作用。本研究中鏡像組患者面對鏡子，注視鏡中的肢體和手完成活動的動作過程?；顒拥脑O計從粗大的肢體活動開始，逐漸過度到手的精細活動，并且與日常生活中手功能的應用保持一致。經過3周的訓練，結果顯示鏡像組患者的效果明顯優(yōu)于對照組。這一方面說明偏側忽略癥患者經過短時間訓練可以迅速改善；另一方面提示觀察鏡子中手的動作訓練，可能直接調控鏡像神經元活動，激活相應腦區(qū)，促進功能的改善。這與相關文獻報導結果相似[10-11]。

鏡像治療改善腦卒中偏癱患者功能的報導很多，但其具體的神經學機制目前尚不詳。就本研究結果分析，部分可能是由于偏癱患者的患側肢體在日常生活中被忽略或使用減少，從而導致次級皮層的重建過程，即在大腦中患側皮層的代表區(qū)域面積下降，導致了患側的運動計劃和運動控制的障礙[12]。本研究中盡管是健側手完成活動，但通過鏡面反饋給患者的恰恰是他的患側肢體完成的動作，這不僅在患者大腦內形成患側肢體活動的“幻像”，通過鏡像神經元激活支配患肢運動的腦區(qū)[13]。同時也引發(fā)患者對患側肢體及空間的注意增強,而偏側忽略癥本身就是一種空間注意障礙。另一方面有研究證實鏡像神經元主要位于額下回后部、前運動皮質區(qū)、頂下小葉等部位[14]，而右頂下小葉正是偏側忽略癥的關鍵受損區(qū)域[15]?；颊咄ㄟ^觀察鏡中手的動作激活了鏡像神經元系統(tǒng)，從而修復和重組受損的右頂下小葉對左側空間的注意機制，因此改善其左側空間忽略癥狀。王偉等[16]研究也證實基于鏡像神經元理論的手動作觀察對改善腦卒中患者偏側忽略具有確切療效。還有本研究中強化患者在鏡中觀察自己的動作，是鑒于有學者結合大腦磁共振的觀察研究證實，看鏡中自身的影像確實比其他情況的觀看，腦部活化量大、活化區(qū)域更多[17]，所以大大改善了忽略癥狀。

本研究中鏡像治療是通過一面普通的玻璃平面鏡反饋患者健側肢體的活動，患者易于配合執(zhí)行，而且操作簡便，相對于其他高科技治療技術，成本低廉，對于廣大患者來說易于接受和推廣。

綜上所述，鏡像治療結合常規(guī)康復訓練短期治療就能明顯改善腦卒中偏側忽略癥，但本研究觀察例數(shù)少，又缺乏進一步隨訪跟蹤，故還需進一步探討。