結(jié)直腸癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響

郭飛 張曉陽(yáng) 呂燕琴 武雪亮 孫光源 李明輝 薛軍

[摘要] 目的 分析結(jié)直腸癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法 將2014年1月～2016年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的100例直腸癌患者采用隨機(jī)信封法分為干預(yù)組及對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組采用常規(guī)方案干預(yù)，干預(yù)組采用營(yíng)養(yǎng)支持方案干預(yù)。術(shù)前1、7 d和術(shù)后1、4、8 d及15 d檢測(cè)患者血中分化簇3陽(yáng)性（CD3+）T細(xì)胞、分化簇4陽(yáng)性（CD4+）T細(xì)胞、分化簇8陽(yáng)性（CD8+）T細(xì)胞、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血清總蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平，并統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1 d兩組患者CD3+及CD4+T細(xì)胞比例均顯著降低，CD8+T細(xì)胞比例顯著高于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后15 d干預(yù)組患者CD3+、CD4+水平顯著高于對(duì)照組，CD8+顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1 d兩組患者血中IgG、IgA及IgM水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)后4 d兩組患者各指標(biāo)改善程度均明顯高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且術(shù)后15 d時(shí)干預(yù)組患者IgG、IgA及IgM水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1 d時(shí)兩組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平均顯著低于術(shù)前1 d（P < 0.05）；術(shù)后4 d，兩組患者各指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且術(shù)后15 d干預(yù)組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可有效提高患者營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；免疫狀況

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0071-05

Evaluation and application of nutritional and immune status in the perioperative period of colorectal cancer

GUO Fei1 ZHANG Xiaoyang2 LV Yanqin1 WU Xueliang1 SUN Guangyuan1 LI Minghui1 XUE Jun1▲

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Physical Examination， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstracts] Objective To analyze the perioperative nutritional and immune status of colorectal cancer， and to provide evidence for clinical application. Methods From January 2014 to 2016 December， 100 cases of rectal cancer treated in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were divided into intervention group and control group with random envelopes， with 50 cases in each group. The control group was treated with routine intervention， and the intervention group was intervened with nutritional support scheme. One d and 7 d before operation， 1， 4， 8 d and 15 d after operation. The levels of CD3+ T cells， CD4+ T cells， CD8+ T cells， IgG， IgA， IgM， ALB， PA， Hb and TF were counted， and the incidence of adverse reactions was statistically analyzed. Results Compared with 1 d before operation， the proportion of CD3+ and CD4+ T cells of the two groups was significantly decreased at 1 d after the operation， and the proportion of CD8+ T cells was significantly higher than that of 1 d before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of CD3+ and CD4+ T cells in the intervention group was significantly higher than those of the control group， and the CD8+ T cells was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. One day after the operation， the levels of IgG， IgA and IgM of the two groups were lower than those 1 d before the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）， 4 d after the operation. The level of standard mean improvement of two groups was significantly higher than that of 1 d after operation （P < 0.05）， and the level of IgG， IgA and IgM in the blood of the intervention group was significantly higher than that of the control group at 15 d after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of ALB， PA， TF and Hb of the two groups were significantly lower than those of 1 d before the operation， and the difference was significantly lower than the 1 d before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Four days after the operation， each index in the two groups were better than 1 d after the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the levels of ALB， PA， TF and Hb of the intervention group were significantly higher than those of the control group at 15 d after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total incidence of reaction was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nutrition supplementation in the perioperative period of colorectal cancer patients can effectively improve the nutritional and immune status of the patients and reduce the incidence of adverse reactions in patients.

[Key words] Colorectal cancer； Nutritional status； Immune status

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，據(jù)GLOBOCAN 2012估計(jì)，在世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病居惡性腫瘤發(fā)病第三位，死亡居惡性腫瘤死亡的第四位[1]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的首要措施，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響手術(shù)療效的主要因素之一[2]。盡管結(jié)直腸惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的機(jī)制目前仍不明確，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷以及圍術(shù)期麻醉、輸血、感染等因素進(jìn)一步加重機(jī)體的免疫抑制，免疫系統(tǒng)喪失或減輕對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視和清除是術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的主要原因[3-4]。國(guó)內(nèi)外研究大都集中在減少手術(shù)創(chuàng)傷、避免輸血、控制感染等方面[5-7]。筆者將河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，分析結(jié)直腸癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月我院收治的100例直腸癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)信封法將納入對(duì)象分為兩組，即干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②年齡>60歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）低于Ⅳ級(jí)；④術(shù)前無(wú)放療史或化療時(shí)；⑤對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、姑息性手術(shù)；②術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良；③合并嚴(yán)重心肺疾病；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤精神異?；蛑鲃?dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期處理方案進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用營(yíng)養(yǎng)支持方案干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組 本組患者采用常規(guī)圍術(shù)期處理方案進(jìn)行干預(yù)，主要包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預(yù)。①術(shù)前：術(shù)前1 d輸液1500～2000 mL，且僅進(jìn)食流食，術(shù)前8 h禁食，手術(shù)前一晚患者口服洗腸液；患者在進(jìn)入手術(shù)室前留置鼻胃管；②術(shù)中：術(shù)中患者給予限制性補(bǔ)液，并注重使用暖風(fēng)機(jī)維持患者手術(shù)過(guò)程中體溫穩(wěn)定，并采用靜脈短效麻醉劑行全麻，并留置引流管；③術(shù)后：患者術(shù)后48 h內(nèi)利用自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，在最早的術(shù)后15 h內(nèi)僅進(jìn)食流質(zhì)，排便排氣后將患者逐步過(guò)渡至正常普通食譜，術(shù)后15 h后可依照患者病情拔出胃管，術(shù)后24～48 h左右依照病情允許情況下開(kāi)始下床活動(dòng)，在術(shù)后48 h后將尿管拔出，若患者為低位直腸癌手術(shù)則在術(shù)后5～7 d時(shí)將患者尿管拔出。患者同期給予血漿營(yíng)養(yǎng)支持及白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2 干預(yù)組 本組研究在對(duì)照組基礎(chǔ)上干預(yù)組患者分別術(shù)前7 d和3 d，術(shù)后3、7、10 d及14 d皮下注射胸腺肽1.6 mg（南京新百藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20131225）。

1.4 觀察指標(biāo)

本組研究中在患者術(shù)前1 d、7 d及術(shù)后1、4、8 d及15 d細(xì)胞免疫、體液免疫、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化水平，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、肺部感染、心律失常、泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留、切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、深靜脈血栓及不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4.1 細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測(cè) 空腹抽靜脈血2 mL，肝素抗凝，2 h內(nèi)送檢。采用APAAP橋聯(lián)酶標(biāo)法操作，PBS稀釋，淋巴細(xì)胞分離液分層，分離出單核細(xì)胞，PBS洗滌后制備細(xì)胞懸液。采用軍事醫(yī)科院生產(chǎn)的電動(dòng)離心涂片機(jī)以1000 g/min轉(zhuǎn)速離心涂片，固定后分別加分化簇3陽(yáng)性（CD3+）T細(xì)胞、分化簇4陽(yáng)性（CD3+）T細(xì)胞和分化簇8陽(yáng)性（CD8+）T細(xì)胞單克隆抗體進(jìn)行免疫組化標(biāo)記，堿性磷酸酶底物顯色液顯色后蘇木精復(fù)染，封片后鏡檢，高倍光鏡下計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞的百分率，所用試劑盒均購(gòu)買自聯(lián)科生物科技有限公司。

1.4.2 體液免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 將所有稀釋血清與抗體液混勻，37℃水浴作用20 min，采用終點(diǎn)免疫濁度法測(cè)定患者血清中免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平，檢測(cè)波長(zhǎng)340 nm，以生理鹽水作為標(biāo)準(zhǔn)品，后使用BT224半自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南美醫(yī)林電子儀器有限公司）測(cè)定體液免疫指標(biāo)濃度。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 用蛋白分析儀（貝克曼）測(cè)定患者血漿中血清總蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

與術(shù)前1 d時(shí)比較，術(shù)后1 d時(shí)兩組患者血中CD3+及CD4+ T細(xì)胞比例均顯著降低，CD8+ T細(xì)胞比例顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后15 d時(shí)干預(yù)組患者CD3+、CD4+水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），CD8+顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 患者體液免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

術(shù)后1 d時(shí)兩組患者血中IgG、IgA及IgM水平均低于術(shù)前1 d時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后4 d時(shí)，兩組患者各指標(biāo)改善程度均明顯高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后15 d時(shí)干預(yù)組患者血中IgG、IgA及IgM水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

術(shù)后1 d兩組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平均顯著低于術(shù)前1 d時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后4 d時(shí)兩組患者各指標(biāo)顯著改善程度均明顯高于術(shù)后1 d時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且術(shù)后15 d時(shí)干預(yù)組患者血中ALB、PA、TF及Hb水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 患者不良反調(diào)查結(jié)果

兩組患者腹脹、肺部感染、心律失常、泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留及切口感染的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但干預(yù)組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

我國(guó)近年來(lái)結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，且趨于年輕化，嚴(yán)重危害人類的健康生活[8-9]。手術(shù)是治療結(jié)直腸惡性腫瘤的首要措施，手術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是影響手術(shù)療效主要因素[10]。此外，結(jié)直腸惡性腫瘤患者都合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，也是導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的另一主要原因[11]。如何減輕圍術(shù)期免疫抑制，國(guó)內(nèi)外研究大都集中在減少手術(shù)創(chuàng)傷、避免輸血、控制感染等方面[12]。這些措施對(duì)預(yù)防術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)起到了積極的作用，同時(shí)也給手術(shù)的徹底性和安全性帶來(lái)影響[13]。近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持理念在結(jié)直腸惡性腫瘤圍術(shù)期的應(yīng)用已得到了普遍的認(rèn)可，大大改善了患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)水平，改善了預(yù)后，尤其在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率中起到了極其重要的作用[14]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)免疫抑制以及營(yíng)養(yǎng)不良的改善主要集中在術(shù)后的處理上，術(shù)前的干預(yù)處理鮮有報(bào)道[15]。

目前對(duì)于改善圍術(shù)期結(jié)直腸惡性腫瘤患者免疫抑制及營(yíng)養(yǎng)不良方面，尚處于臨床探索階段，如何進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)的時(shí)機(jī)，更有效方案還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[16]。惡性腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是影響手術(shù)療效主要因素之一[17]。理論上認(rèn)為，任何手術(shù)都不能完全清除體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，圍術(shù)期機(jī)體免疫抑制及營(yíng)養(yǎng)不良為腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件[18]。隨著人口老年化，結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種方法能有效降低其發(fā)病率[19]。本組研究結(jié)果顯示，采用胸腺肽聯(lián)合血漿營(yíng)養(yǎng)支持及白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持后可顯著改善患者細(xì)胞免疫、體液免疫并提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，必可有效提高治療有效率并降低患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。分析認(rèn)為，在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期及時(shí)了解患者機(jī)體免疫抑制和營(yíng)養(yǎng)不良程度和時(shí)間，使用免疫調(diào)節(jié)劑及營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行干預(yù)，降低免疫抑制程度，提高營(yíng)養(yǎng)水平，縮短免疫抑制及營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)間，從而減少圍術(shù)期影響腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的因素。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能抑制已被認(rèn)為與手術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有關(guān)。有研究結(jié)果顯示改善圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫抑制程度無(wú)疑會(huì)減少術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，與本組研究結(jié)果相似，但本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，其對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及預(yù)后質(zhì)量的影響仍有待后續(xù)深入研究[20]。

綜上所述，在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可有效提高患者營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：任 念）