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      臨床藥師對(duì)體位性低血壓患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

      2018-08-29 11:32:36于學(xué)東耿傳信
      關(guān)鍵詞:阻斷劑特拉臥位

      于學(xué)東,耿傳信

      (1.青島慧康醫(yī)院藥劑科,山東 青島 266520; 2.青島市中心醫(yī)院藥學(xué)部,山東 青島266042)

      1 病例資料

      某80歲男性患者,主因“間斷頭暈10余年,癥狀加重2 d”入院?;颊哂?7年前反復(fù)發(fā)作頭暈,多為頭部混沌感,發(fā)作時(shí)血壓水平不詳,不伴有頭暈、惡心及嘔吐;8年前,頭暈發(fā)作較前頻繁,起床、轉(zhuǎn)頭及彎腰等活動(dòng)均可誘發(fā),曾有2次頭暈時(shí)腿腳無(wú)力而摔倒,不伴有頭暈及意識(shí)喪失。2 d前,患者由臥位起身排尿,突發(fā)頭暈伴黑朦,再次摔倒,不伴有意識(shí)喪失、言語(yǔ)不利及肢體活動(dòng)故障,黑朦持續(xù)數(shù)秒后緩解。既往病史:高血壓病史40余年,血壓(收縮壓/舒張壓)最高160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片1次5 mg,1日1次,酒石酸美托洛爾1次25 mg,1日2次,近1個(gè)月自測(cè)血壓偏低,收縮壓90~100 mm Hg;冠心病史10余年,長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片1次100 mg,1日1次,單硝酸異山梨酯片1次20 mg,1日2次,辛伐他汀片1次10 mg,每晚1次;前列腺增生癥史數(shù)年,長(zhǎng)期口服鹽酸特拉唑嗪片對(duì)癥治療;吸煙史40余年,每日4支,已戒10年。入院體格檢查:體溫36 ℃,血壓144/89 mm Hg(臥位),呼吸17次/min,脈搏86次/min;神清語(yǔ)利;雙肺呼吸音清,心律齊,心率86次/min,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音;雙下肢未見(jiàn)水腫。入院診斷:(1)頭暈待查,體位性低血壓(orthostatic hypotension,OH);(2)高血壓病(2級(jí),很高危);(3)冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛;(4)心功能Ⅱ級(jí);(5)前列腺增生癥。用藥史:曾使用鹽酸特拉唑嗪片(α受體阻斷劑)、酒石酸美托洛爾片、單硝酸異山梨酯片及苯磺酸氨氯地平片。

      2 主要治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

      患者入院后繼續(xù)口服阿司匹林片1次100 mg,1日1次,苯磺酸氨氯地平片1次5 mg,1日1次,酒石酸美托洛爾片1次25 mg,1日2次,普伐他汀鈉片1次20 mg,每晚1次進(jìn)行二級(jí)預(yù)防;口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊1次50 mg,1日1次抗缺血治療。對(duì)患者行立、臥位試驗(yàn),結(jié)果為陽(yáng)性(見(jiàn)表1),立位時(shí)再次誘發(fā)患者頭暈癥狀。

      臨床藥師分析:(1)α受體阻斷劑的作用機(jī)制是通過(guò)阻斷分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體,松弛平滑肌,以達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的目的。根據(jù)尿路選擇性可分為非選擇性α受體阻斷劑(如酚芐明)、選擇性α1受體阻斷劑(如多沙唑嗪、阿夫唑嗪及特拉唑嗪)和高選擇性α受體阻斷劑(如坦索羅辛)。該類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦及OH。(2)鹽酸特拉唑嗪為長(zhǎng)效選擇性α1受體阻斷劑[1]。鹽酸坦索羅辛為高選擇性α受體阻斷劑,對(duì)尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌具有高選擇性阻斷作用,抑制尿道內(nèi)壓上升的能力是抑制血管舒張壓上升能力的13倍,因此,能有效減輕患者癥狀且對(duì)身體負(fù)荷小,可減少服藥后發(fā)生OH的概率[1-2]。對(duì)使用坦索羅辛及特拉唑嗪的患者進(jìn)行立、臥位試驗(yàn)的結(jié)果證明,早餐后服用坦索羅辛0.4 mg比常規(guī)服用特拉唑嗪1~5 mg能更有效減少OH發(fā)生概率[3]。研究結(jié)果顯示,特拉唑嗪可使患者血管收縮反應(yīng)明顯減少,其主要的不良反應(yīng)是OH[4]。

      因此,臨床藥師建議醫(yī)師將鹽酸特拉唑嗪更換為鹽酸坦索羅辛;但患者臥位血壓亦偏低,臨床藥師建議將苯磺酸氨氯地平減量至1日2.5 mg;患者患有冠心病,曾行冠狀動(dòng)脈造影明確為冠狀動(dòng)脈三支血管病變,故暫時(shí)保留酒石酸美托洛爾劑量。醫(yī)師采納了上述建議。2 d后,患者血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果仍偏低,將酒石酸美托洛爾減至12.5 mg,1日2次(見(jiàn)表2);同時(shí),囑患者緩慢逐步地改變體位,如體位改變引起相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整站姿、避免摔倒。調(diào)整用藥后,患者立位血壓較前升高,立、臥位血壓差明顯減小,臥位血壓無(wú)顯著升高(見(jiàn)表1);同時(shí),自覺(jué)頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn),無(wú)心絞痛發(fā)作。根據(jù)2015年我國(guó)《高血壓合理用藥指南》,高血壓病患者血壓目標(biāo)值為140/90 mm Hg[5],該患者血壓基本達(dá)標(biāo)。

      表1 調(diào)整藥物前后患者血壓的立、臥位試驗(yàn)結(jié)果Tab 1 Experimental results of standing and supine blood pressure before and after drug adjustment

      表2 住院期間患者用藥情況Tab 2 Patients’ drug application during hospital stays

      同時(shí),臨床藥師提醒醫(yī)護(hù)和患者注意:老年患者須盡可能減少聯(lián)合應(yīng)用的抗高血壓藥種類(lèi),聯(lián)合用藥時(shí)須注意調(diào)整劑量;該患者為高齡患者,應(yīng)列為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象,高齡亦與OH有關(guān),可能與患者進(jìn)入高齡后機(jī)體衰老,各種反射條件遲鈍、迷走神經(jīng)功能不全及周?chē)苡不纫蛩叵嚓P(guān)[6];指導(dǎo)患者在日常生活中改變體位時(shí),節(jié)奏應(yīng)保持緩慢,如醒后不要即刻起床,應(yīng)適應(yīng)幾分鐘后再緩緩坐起,在床邊坐幾分鐘后再緩緩起床站立,以防止發(fā)生直立即刻的OH,引起突發(fā)性暈厥,導(dǎo)致摔倒、骨折等意外;應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防跌倒措施,如地板保持干燥,床邊安置扶手、護(hù)欄等,并囑咐患者保持緩慢的起床起立習(xí)慣,患者臥床時(shí),應(yīng)將床頭搖高20 °左右,以降低腎動(dòng)脈的壓力,減少排尿,避免其血壓降低;為此類(lèi)患者測(cè)量血壓時(shí),應(yīng)在患者取測(cè)量體位5~10 min后再進(jìn)行測(cè)量,以保障結(jié)果的準(zhǔn)確性,避免OH的干擾[7]。

      3 討論

      OH(orthostatic hypotension,OH)是降壓治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng),2015年我國(guó)《高血壓合理用藥指南》建議降壓治療應(yīng)遵循小劑量、個(gè)體化及聯(lián)合用藥的基本原則[5],主張聯(lián)合用藥以達(dá)到比之前更低的治療目標(biāo)[8-9],這種降壓模式可能直接導(dǎo)致OH的發(fā)生增多??垢哐獕核幍牟缓侠響?yīng)用可能增加OH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一些藥物亦可直接導(dǎo)致OH。英國(guó)女性心臟與健康研究中心對(duì)3 775例60~80歲女性的調(diào)查結(jié)果顯示,OH的發(fā)生率為28%,其中同時(shí)使用3種或3種以上抗高血壓藥的患者OH的發(fā)生概率大大增加,表明同時(shí)使用3種以上抗高血壓藥是OH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。Fedorowski[11]等研究結(jié)果顯示,OH的發(fā)生與使用螺內(nèi)酯相關(guān)。研究結(jié)果顯示,利尿劑、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、胍乙啶、中樞抗高血壓藥(甲基多巴、可樂(lè)定及利血平)和硝酸酯類(lèi)藥物均可導(dǎo)致OH的發(fā)生[12-13]。Poon等[14]對(duì)505例75歲以上老年男性進(jìn)行了回顧性研究,該研究將導(dǎo)致OH的藥物歸類(lèi)于“誘發(fā)藥物”(包括α受體阻斷劑、利尿劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及抗精神病藥),結(jié)果顯示,誘發(fā)OH的藥物種類(lèi)與OH的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性;該研究還指出,OH更有可能為使用多種類(lèi)別藥物后的累積效應(yīng)。部分藥物可使老年人隱匿的OH出現(xiàn)癥狀,包括用于治療前列腺增生癥的α受體阻斷劑、抗心絞痛藥(如硝酸鹽制劑、β受體阻斷劑及鈣通道阻滯劑)、抗抑郁藥(以三環(huán)類(lèi)藥物為主)、治療帕金森病的藥物(如左旋多巴、多巴絲肼)、抗精神病藥及利尿劑等[15]。

      本案例中,臨床藥師在醫(yī)師確診患者為OH后,建議將易導(dǎo)致OH的鹽酸特拉唑嗪更換為鹽酸坦索羅辛;同時(shí),根據(jù)患者血壓水平逐漸減少抗高血壓藥用量,對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù),收到了較好的效果。OH患者屬于心內(nèi)科臨床藥師的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象,鑒別何種藥物導(dǎo)致OH并通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)改善患者血壓是心內(nèi)科臨床藥師必不可少的能力之一。

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