臨床藥師對(duì)高熱伴哮喘加重患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

高千秋，張浩嘉

(1.鞍山市千山醫(yī)院藥劑科，遼寧 鞍山 114047；2.鞍山市婦兒醫(yī)院藥劑科，遼寧 鞍山114041)

發(fā)熱是指體溫異常升高，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)及控制的特定生物反應(yīng)的一部分。根據(jù)兒童的年齡和臨床情況，體溫升高可能提示需要進(jìn)行臨床檢查，以確定是否存在感染。發(fā)熱是有益還是有害尚存爭(zhēng)議[1]。因?yàn)榘l(fā)熱是炎癥反應(yīng)不可分割的一部分，其在抗感染方面可能有一定作用。然而，防御機(jī)制可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，即使發(fā)熱在保護(hù)宿主對(duì)抗感染中確實(shí)有作用，但在某些情況下，發(fā)熱仍然可能弊大于利[2]?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例，為臨床藥師對(duì)發(fā)熱患兒實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例資料

某5歲3個(gè)月男性患兒，體質(zhì)量20 kg。既往有哮喘病史2年，規(guī)律應(yīng)用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑，按需應(yīng)用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑，哮喘控制良好；既往有高熱驚厥史。本次就診主訴為發(fā)熱24 h，口服布洛芬100 mg后出現(xiàn)局部皮疹、眼瞼水腫等過(guò)敏癥狀，嚴(yán)重程度中等；3 h后體溫再次升高至39.4 ℃，并伴有哮喘加重。入院體格檢查：體溫39.4 ℃，脈搏124次/min，呼吸23次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)91/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清晰，精神狀態(tài)稍差。輔助檢查：流感病毒A抗原(+)，血常規(guī)、尿常規(guī)檢查結(jié)果均正常。診斷為：流行性感冒；水腫；發(fā)熱；哮喘。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

患兒入院后，給予磷酸奧司他韋顆粒1次45 mg，口服，1日2次，抗流感病毒治療；鹽酸西替利嗪滴劑1次2.5 mg，口服，1日2次，抗過(guò)敏治療；丙酸氟替卡松吸入氣霧劑125 μg，霧化吸入，1日2次，硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑按需應(yīng)用，控制哮喘。入院前，家長(zhǎng)自行給予患兒布洛芬100 mg，口服，效果欠佳，3 h后體溫升至39.4 ℃。入院后，醫(yī)師換用對(duì)乙酰氨基酚160 mg，仍持續(xù)高熱，體溫達(dá)39 ℃以上。臨床藥師評(píng)估，現(xiàn)有用量的對(duì)乙酰氨基酚不能很好地控制體溫，建議加大用量至1次300 mg。醫(yī)師采納了建議，調(diào)整藥物劑量后患兒體溫控制良好。觀察1 d后，患兒狀況良好，予以出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 導(dǎo)致該患兒發(fā)熱的主要原因

該患兒發(fā)病時(shí)處于流行性感冒流行季節(jié)，輔助檢查顯示流感病毒A抗原為陽(yáng)性，結(jié)合高熱、乏力等臨床表現(xiàn)，診斷為流行性感冒。流感病毒感染的臨床表現(xiàn)取決于患兒的年齡和既往流感病毒感染史。無(wú)并發(fā)癥的流感病毒感染的典型表現(xiàn)包括驟起發(fā)熱、頭痛、肌痛和不適。兒童感染流感病毒時(shí)，并非所有的典型臨床表現(xiàn)都會(huì)出現(xiàn)，患兒通常起初發(fā)熱更嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)熱性驚厥，呼吸道表現(xiàn)欠明顯，而胃腸道不適較多(如惡心、嘔吐、腹瀉和食欲減退)。無(wú)并發(fā)癥的流感患兒很少有明顯的定位表現(xiàn)，在部分患兒中，發(fā)熱和不適可能是唯一可識(shí)別的表現(xiàn)[3]。本案例中，可以判斷患兒發(fā)熱是由流行性感冒引起。

3.2 兒童發(fā)熱的藥物治療

發(fā)熱是重要的臨床體征。發(fā)熱處理的第一步是確定其原因，一旦明確了發(fā)熱原因，治療發(fā)熱的主要目的就是提高兒童的舒適度[4]。(1)對(duì)于使用退熱藥治療的大多數(shù)患兒，因?yàn)橹委焺┝康膶?duì)乙酰氨基酚有長(zhǎng)期安全追蹤記錄，所以臨床藥師建議首選口服對(duì)乙酰氨基酚。依據(jù)Up To Date數(shù)據(jù)庫(kù)的推薦，口服對(duì)乙酰氨基酚的劑量為1次10～15 mg/kg(最大單次劑量為800～1 000 mg)，每4～6 h給藥1次(24 h內(nèi)不超過(guò)5次)；最大日劑量為75 mg/kg，≤4 g/d(某些劑型建議的最大日劑量更低)。約80%使用對(duì)乙酰氨基酚的發(fā)熱兒童的體溫能降低1～2 ℃[5]。對(duì)乙酰氨基酚在給藥后30～60 min內(nèi)開始起效，3～4 h內(nèi)達(dá)到峰值效應(yīng)，作用持續(xù)時(shí)間為4～6 h。以適宜劑量給藥時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚極少出現(xiàn)不良反應(yīng)[6]。(2)同時(shí)需要退熱和抗炎作用時(shí)，建議以布洛芬作為初始選擇。布洛芬的劑量為1次10 mg/kg(最大單次劑量為600 mg)，每6 h給藥1次；最大日劑量為40 mg/kg，≤2.4 g/d。布洛芬在給藥后60 min內(nèi)起效，3～4 h達(dá)到峰值作用，可使患兒體溫降低1～2 ℃，作用持續(xù)時(shí)間為6～8 h[5]。給藥劑量適當(dāng)并與食物同時(shí)服用時(shí)，布洛芬通常是安全的[6]。(3)通常不建議同時(shí)或交替應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬治療兒童發(fā)熱。雖然同時(shí)或交替服用上述2藥在退熱方面比單獨(dú)服用其中一種更有效，但是尚不清楚這種體溫降低是否具有臨床意義[7]。此外，關(guān)于聯(lián)合或交替使用退熱藥的安全性及其緩解兒童不適的療效信息較少，且在理論上有可能會(huì)造成肝或腎損傷，尤其是對(duì)于因脫水導(dǎo)致液體容量不足的兒童[8]。

3.3 部分兒童用退熱藥的藥品說(shuō)明書推薦劑量偏低

該患兒家長(zhǎng)入院前根據(jù)藥品說(shuō)明書自行給予患兒布洛芬100 mg，退熱作用僅維持3 h即體溫再次升高至39 ℃。由于患兒應(yīng)用布洛芬后出現(xiàn)水腫等過(guò)敏癥狀，入院后醫(yī)師根據(jù)藥品說(shuō)明書給予對(duì)乙酰氨基酚160 mg，但患兒仍然持續(xù)高熱，體溫為39 ℃以上。其原因主要為我國(guó)現(xiàn)有部分兒童用退熱藥的藥品說(shuō)明書推薦劑量偏低，以國(guó)內(nèi)某品牌退熱藥的藥品說(shuō)明書推薦劑量為例，對(duì)乙酰氨基酚推薦劑量不足10 mg/kg，布洛芬推薦劑量不足10 mg/kg，見表1—2。而對(duì)乙酰氨基酚的治療劑量應(yīng)為1次10～15 mg/kg，因此，臨床藥師建議加大對(duì)乙酰氨基酚的單次用量至300 mg，調(diào)整劑量后患兒體溫控制良好。

3.4 流行性感冒發(fā)熱患兒的患者教育

患兒家長(zhǎng)及其他照料者經(jīng)常自行給患兒應(yīng)用退熱藥，其認(rèn)為發(fā)熱是有害的，無(wú)論發(fā)熱的原因或影響如何，體溫升高都需要治療。需對(duì)患兒、其父母及其他照料者進(jìn)行用藥教育，改變觀念[9]。有研究評(píng)估了發(fā)熱和常見感染的患者教育情況，得出以下結(jié)論：在疾病發(fā)生前進(jìn)行教育干預(yù)，對(duì)用藥管理和兒童患病時(shí)其父母的就醫(yī)行為有潛在改善作用[10]。

表1 某品牌對(duì)乙酰氨基酚的藥品說(shuō)明書推薦劑量Tab 1 Recommended dose of a brand of acetaminophen by dispensatory

表2 某品牌布洛芬的藥品說(shuō)明書推薦劑量Tab 2 Recommended dose of a brand of ibuprofen by dispensatory

3.4.1 兒童發(fā)熱的患者教育：發(fā)熱的教育指導(dǎo)包括以下方面。應(yīng)了解發(fā)熱不是一種疾病，而是一種生理反應(yīng)；在其他方面健康的兒童中，如果發(fā)熱的病因明確且體液丟失已補(bǔ)充，大多數(shù)發(fā)熱是良性、自限性的，發(fā)熱不會(huì)引起腦損傷；如果有嚴(yán)重疾病體征，則應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；沒(méi)有證據(jù)表明發(fā)熱會(huì)使病情加重；降低兒童體溫的初始措施包括補(bǔ)充液體和減少活動(dòng)；如果兒童出現(xiàn)活動(dòng)水平降低、液體攝入量減少等不適表現(xiàn)，則需要使用退熱藥治療發(fā)熱；采用退熱藥治療后患兒體溫降低并不能幫助確定是細(xì)菌感染還是病毒感染；正在發(fā)熱的兒童，不需要被特意喚醒接受退熱藥治療。退熱藥應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，而不是根據(jù)年齡[5，11]。通常不建議對(duì)身體狀況良好的發(fā)熱嬰兒和兒童采用體外降溫。一項(xiàng)比較溫水擦拭聯(lián)合退熱藥治療和單用退熱藥治療的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，溫水擦拭增加的降溫獲益是短暫的，且溫水擦拭會(huì)增加不適[12-13]。

3.4.2 流行性感冒的預(yù)防及護(hù)理：流行性感冒起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流行性感冒。入冬以來(lái)，我國(guó)南北方流感病毒活動(dòng)水平上升較快，患兒發(fā)病時(shí)處于冬季流行性感冒流行高峰水平，做好家人的預(yù)防和患兒的護(hù)理也同樣重要。接種流感疫苗是最有效的預(yù)防流行性感冒的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童、妊娠期婦女、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流行性感冒高危人群，應(yīng)每年優(yōu)先接種流感疫苗[14]。每年接種是很有必要的，即便上一流行性感冒高發(fā)季接種的疫苗含有當(dāng)前流行性感冒高發(fā)季所需的1種或多種抗原，也需每年接種，因?yàn)榻臃N1年后疫苗的免疫效果會(huì)降低[15]。一般應(yīng)在流行性感冒高發(fā)季開始之前接種流感疫苗，但只要流感病毒在流行并有流感疫苗可用，就應(yīng)進(jìn)行疫苗接種[16]。

根據(jù)當(dāng)前發(fā)布的流行性感冒診療方案推薦，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流行性感冒等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫功能；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)[14]。