臨床藥師對(duì)精神分裂癥合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

阮淑芳，布龍華

(1.江門(mén)市第三人民醫(yī)院藥劑科，廣東 江門(mén) 529000； 2.江門(mén)市第三人民醫(yī)院精三科，廣東 江門(mén) 529000)

精神分裂癥患者由于長(zhǎng)期使用抗精神病藥，特別是第二代抗精神病藥，易并發(fā)慢性代謝性疾病，因此，臨床經(jīng)?？梢?jiàn)精神疾病合并糖尿病患者?；颊咴谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)腎功能減退同時(shí)合并多種疾病，加大了臨床治療的難度，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作提出了更高的要求，但同時(shí)也為臨床藥師的工作提供了切入點(diǎn)。臨床藥師在對(duì)精神分裂癥患者提供用藥監(jiān)護(hù)的同時(shí)，也需要關(guān)注其合并的疾病?，F(xiàn)回顧性分析臨床藥師對(duì)1例精神分裂癥合并糖尿病患者的用藥監(jiān)護(hù)，探討精神科臨床藥師如何通過(guò)運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為患者提供安全、有效的藥學(xué)服務(wù)。

1 病例資料

某56歲女性患者，體質(zhì)量指數(shù)24.66 kg/cm2，因“反復(fù)自語(yǔ)、妄聞、疑心重30年，再發(fā)1個(gè)月”入院?；颊呦群蠖啻卧谕庠鹤≡褐委?，均診斷為“精神分裂癥”，經(jīng)治療均病情好轉(zhuǎn)出院，但不能堅(jiān)持服藥，病情時(shí)有波動(dòng)。近1個(gè)月，患者自行減藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，為求進(jìn)一步治療，于2017年4月11日來(lái)江門(mén)市第三人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)，門(mén)診以“精神分裂癥”收入院。既往有糖尿病史1年余，自訴血糖控制良好；高尿酸血癥、高脂血癥及脂肪肝病史1年余。入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識(shí)清晰，營(yíng)養(yǎng)一般，睡眠、進(jìn)食差，檢查欠合作；心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。精神科檢查：存有言語(yǔ)性幻聽(tīng)，多問(wèn)少答，思維松散，對(duì)答欠切題，對(duì)周?chē)h(huán)境和人警惕，不愿深入交談；情感淡漠，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心，自知力缺損，否認(rèn)患病，不愿治療。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)異常；腎功能檢查結(jié)果顯示，血尿素氮(BUN)4.46 mmol/L，血肌酐(SCr)106.0 μmol/L；血糖5.85 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)4.18%。入院診斷：(1)精神分裂癥；(2)2型糖尿病(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變)。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后，根據(jù)相關(guān)的治療原則，結(jié)合患者的病史特點(diǎn)，給予抗精神分裂、降糖等綜合治療，患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但治療過(guò)程中患者腎功能減退進(jìn)一步加重，又并發(fā)了肺部感染，醫(yī)師與臨床藥師商議，根據(jù)患者腎功能變化制訂了相應(yīng)的治療方案，調(diào)整了治療用藥，臨床藥師協(xié)助處理了治療肺部感染過(guò)程中出現(xiàn)的藥物所致不良反應(yīng)，患者血糖控制良好，病情緩解出院?；颊叩某跏贾委煼桨敢?jiàn)表1；患者的血糖控制方案見(jiàn)表2。

表1 患者的初始治療方案Tab 1 Initial treatment regimen

表2 患者的血糖控制方案Tab 2 Regimen of blood sugar control

3 藥學(xué)服務(wù)

患者為中年女性，患有精神分裂癥多年，合并糖尿病、高尿酸血癥及高脂血癥等多種代謝疾病，長(zhǎng)期的糖尿病導(dǎo)致腎功能受損。

3.1 初始治療方案的評(píng)價(jià)與改進(jìn)

患者診斷為精神分裂癥，入院后立即予以抗精神病藥治療，繼續(xù)口服抗糖尿病藥控制血糖?；颊咄瑫r(shí)合并糖尿病，糖尿病會(huì)導(dǎo)致慢性腎損傷?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，2型糖尿病患者確診后均應(yīng)進(jìn)行腎臟病變篩查，無(wú)論尿白蛋白排泄情況如何，至少每年監(jiān)測(cè)SCr，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。臨床藥師根據(jù)患者入院時(shí)的SCr(106.0 μmol/L)，計(jì)算出肌酐清除率(Ccr)為49.62 ml/min，處于30～60 ml/min范圍內(nèi)。對(duì)于主要通過(guò)腎臟排泄的氨磺必利片，患者腎功能減退會(huì)影響其排泄，已有文獻(xiàn)提示，對(duì)中度腎功能不全患者，氨磺必利的藥時(shí)曲線(xiàn)下面積可提高約10倍，且氨磺必利極少能通過(guò)透析排出，因此，腎功能不全患者應(yīng)減量使用[1]。臨床藥師提醒醫(yī)師應(yīng)將氨磺必利劑量減半，并定期復(fù)查腎功能等相關(guān)指標(biāo)。但醫(yī)師考慮患者精神癥狀尚未控制，暫不同意藥物減量，但同意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.2 抗精神分裂藥的調(diào)整

患者入院后，為控制精神癥狀，氨磺必利逐漸加量至1次0.5 g，口服，1日2次。5月14日，患者BUN、SCr水平較前明顯升高，提示腎功能進(jìn)一步減退。醫(yī)師與臨床藥師商議，停用氨磺必利片后，臨床藥師建議選用齊拉西酮。齊拉西酮為第2代抗精神病藥，用于精神分裂癥患者，可改善陽(yáng)性、陰性、認(rèn)知、激越、焦慮及抑郁癥狀，作為1 A級(jí)推薦用于慢性精神分裂癥復(fù)發(fā)患者[2]。齊拉西酮口服后，主要經(jīng)肝臟代謝，對(duì)主要的氧化代謝酶CYP3A4、CYP1A2作用較弱，故齊拉西酮與藥物間發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)較?。辉诘?代抗精神病藥中，其對(duì)體質(zhì)量、糖脂代謝及泌乳素水平的影響輕微[3]，并已有大量文獻(xiàn)報(bào)道其在臨床應(yīng)用期間對(duì)患者各項(xiàng)代謝功能影響較小，安全性較高[4-7]。結(jié)合該患者為女性合并糖尿病及腎功能減退的精神分裂癥復(fù)發(fā)患者，選用對(duì)糖脂代謝不良影響小、經(jīng)腎臟代謝少的抗精神病藥較為合適。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，逐步將齊拉西酮加量至1次80 mg，1日2次?；颊呔癜Y狀較前控制良好。

3.3 抗感染治療

3.3.1 初始治療方案的評(píng)價(jià)與調(diào)整：患者住院期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰；白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.3%，提示存在細(xì)菌感染癥狀；胸部CT檢查提示右下肺感染。醫(yī)師診斷為支氣管肺炎，初始抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉1次3 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次。臨床藥師分析，患者為入院后第32日發(fā)病，符合院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于患者不配合治療，無(wú)法留取痰標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，故只能經(jīng)驗(yàn)性用藥?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指出，晚發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌，除應(yīng)考慮早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌外，更多應(yīng)考慮多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌，耐藥金黃色葡萄球菌及嗜肺軍團(tuán)菌。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者合并院內(nèi)肺部感染的病原菌以多重耐藥革蘭陰性桿菌為主，其中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主[8]。因此，經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選用覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥物。結(jié)合我院該季度革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的敏感度為68.75%，臨床藥師認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性選用該藥基本合理。但臨床藥師根據(jù)患者5月16日的SCr(203.7 μmol/L)，計(jì)算出Ccr為25.82 ml/min。對(duì)于腎功能不全的患者，舒巴坦的清除率隨著Ccr的降低而明顯升高[9]，根據(jù)Ccr可知該患者每12 h可用舒巴坦的最高劑量為1 g。我院在用的頭孢哌酮舒巴坦鈉的規(guī)格為3 g/支，其中含頭孢哌酮1.5 g、舒巴坦1.5 g。因此，初始抗感染給藥方案中舒巴坦劑量(3 g/d)過(guò)高，應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。臨床藥師建議，若繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉，最大劑量應(yīng)為2 g/d，每12 h給藥1次。醫(yī)師采納了建議，3 d后患者咳嗽、咳痰減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均恢復(fù)正常。

3.3.2 不良反應(yīng)的判別和處理：抗感染治療3 d后，患者出現(xiàn)排水樣便(3次/d)，醫(yī)師曾予以諾氟沙星膠囊、雙八面體蒙脫石散等對(duì)癥處理，又將頭孢哌酮舒巴坦換為頭孢呋辛鈉1次0.75 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次，但效果不佳。臨床藥師分析，患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)間在應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，腹瀉的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間等均符合抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)的發(fā)病特點(diǎn)[10]，認(rèn)為該次腹瀉應(yīng)為使用廣譜抗菌藥物后引起腸內(nèi)正常菌群失調(diào)所致?？紤]患者治療肺部感染療程不足暫不能停用抗菌藥物，經(jīng)查閱AAD相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]，微生態(tài)制劑對(duì)非感染性腹瀉具有一定療效，故建議醫(yī)師在降階梯用藥的同時(shí)，加用腸道微生態(tài)制劑雙歧桿菌活菌膠囊1次0.7 g，口服，1日2次，必要時(shí)采用雙八面體蒙脫石散等對(duì)癥治療。醫(yī)師采納了建議，治療1周后患者未再發(fā)生腹瀉。

3.4 血糖的控制

患者入院后依照外院長(zhǎng)期帶藥方案控制血糖，空腹血糖波動(dòng)于4.5～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)于6.8～11.2 mmol/L，結(jié)合HbA1c水平，提示該方案長(zhǎng)期血糖控制較理想。臨床藥師分析，患者入院初期由于精神癥狀導(dǎo)致行為違拗，覺(jué)得飯菜有味道，抗拒進(jìn)食，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的血糖波動(dòng)較大。住院期間患者腎功能較前明顯降低，臨床藥師根據(jù)5月16日的SCr(203.7 μmol/L)，采用估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)課題協(xié)作組改良簡(jiǎn)化腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)方程計(jì)算出eGFR為24.01 ml/min?！?型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015 年更新版)》指出，當(dāng)腎功能?chē)?yán)重受損時(shí)，二甲雙胍與乳酸易在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)GFR<30 ml/(min·1.73 m2)時(shí)禁用二甲雙胍[13]。臨床藥師建議停用二甲雙胍片，鑒于患者同時(shí)伴發(fā)肺部感染，建議換用門(mén)冬胰島素治療，醫(yī)師采納了建議。

3.5 患者教育

3.5.1 用藥宣教：已有較多文獻(xiàn)支持臨床藥師通過(guò)面對(duì)面提供用藥教育可改善糖尿病患者的用藥依從性[14-16]。本案例中，鑒于患者出院時(shí)自知力尚未完全恢復(fù)，日常生活依賴(lài)家屬照料，臨床藥師重點(diǎn)向患者家屬進(jìn)行用藥教育。結(jié)合患者合并軀體疾病、使用藥物種類(lèi)繁多的特點(diǎn)，臨床藥師按照治療作用分類(lèi)總結(jié)了出院帶藥的用藥教育單，將藥品名稱(chēng)、用法與用量及用藥注意事項(xiàng)等逐一列出，以便家屬在幫助患者服藥時(shí)閱讀。并面對(duì)面進(jìn)行用藥宣教，告知齊拉西酮片應(yīng)在餐時(shí)與食物一起服用，可增加藥效；如出現(xiàn)嗜睡、頭暈、心動(dòng)過(guò)速及直立性低血壓等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)尋找醫(yī)務(wù)人員幫助。患者為首次使用胰島素注射裝置，臨床藥師現(xiàn)場(chǎng)向家屬演示了如何使用胰島素筆進(jìn)行注射，講解使用胰島素時(shí)的注意事項(xiàng)及日常存放等問(wèn)題?；诨颊呒韧凶孕型Ｋ幹聫?fù)發(fā)的情況，藥師特別溫馨提示患者家屬，服藥依從性與精神分裂癥復(fù)發(fā)率的相關(guān)性較大，囑咐在院外應(yīng)依時(shí)足量、足療程督促患者服藥，在家中注意藥物的保管。藥師細(xì)心、專(zhuān)業(yè)的解答最終獲得了患者家屬的認(rèn)可。

3.5.2 生活方式的控制與干預(yù)：通過(guò)糖尿病患者用藥教育小冊(cè)子，以圖文并茂的方式向患者家屬講解出院后患者應(yīng)改變生活方式的重要性，建議患者日常定時(shí)、定量和規(guī)律進(jìn)食，選擇低糖、低鹽和低脂飲食，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)；定期監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖的發(fā)生；適當(dāng)規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)；避免過(guò)分勞累及受涼，注意預(yù)防上呼吸道感染，以免再次造成肺部感染。

綜上所述，精神專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)專(zhuān)科用藥熟悉，但對(duì)非精神科用藥了解較少，這為臨床藥師的工作提供了切入點(diǎn)。在臨床藥物治療實(shí)踐中，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者臨床情況的實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，充分發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，幫助專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)涉及非本專(zhuān)科的用藥方案進(jìn)行調(diào)整，對(duì)合并多種疾病、病理情況下對(duì)治療有特殊需求的患者用藥進(jìn)行同類(lèi)藥物中的優(yōu)選，發(fā)揮臨床藥師的專(zhuān)業(yè)作用。對(duì)于精神科自知力缺失的患者，可選擇對(duì)患者家屬進(jìn)行針對(duì)性的用藥教育，為家屬提供便利、貼心的個(gè)人用藥教育資料，讓家屬理解長(zhǎng)期及時(shí)服藥、維持治療的重要性，從而提高患者的用藥依從性，減少精神疾病的復(fù)發(fā)。