替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療獲得性免疫缺陷綜合征合并乙型肝炎病毒感染的療效觀察

楊 凱，郭靜微

(1.佳木斯市傳染病院五病區(qū)，黑龍江 佳木斯 154007； 2.佳木斯市中心醫(yī)院皮膚科，黑龍江 佳木斯 154007)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immuno-deficiency syndrome，AIDS)是一種危害性極大的傳染病，多因感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)所致。HIV主要攻擊人體免疫系統(tǒng)，其中以CD4+T淋巴細胞為主要攻擊目標(biāo)，CD4+T淋巴細胞被大量破壞，最終導(dǎo)致人體喪失免疫功能。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，目前我國AIDS患者數(shù)已有85萬例，且感染人數(shù)還在不斷增加[1]。同時，我國是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高發(fā)國家，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率約為7.18%[2]。由于HIV和HBV的傳播途徑相同，約有10%的AIDS患者合并HBV感染[3]。HIV合并HBV感染患者的病程發(fā)展較普通AIDS患者更快，病死率更高；加上HBV與HIV感染所用的抗病毒藥及病毒耐藥特征非常類似[4-5]，因此，選擇合理的抗病毒治療方案尤為重要。本研究探討了替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療AIDS合并HBV感染的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年1月至2016年1月佳木斯傳染病院收治的AIDS合并HBV感染患者68例。納入標(biāo)準：(1)在佳木斯市疾控中心檢查確診，HIV呈陽性，且符合2010年原衛(wèi)生部頒布的《獲得性免疫缺陷綜合征診療指南》[6]的診斷標(biāo)準，CD4+細胞計數(shù)≥350個/μl；(2)HBaAg陽性，HBV DNA≥500 copyies/ml；(3)依從性較好，年齡>18歲；(4)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：合并藥物性肝炎、酒精性肝炎、血吸蟲性肝炎及丙型肝炎病毒感染、甲型肝炎病毒感染和庚型肝炎病毒感染等肝病者；入組前使用過抗反轉(zhuǎn)錄酶病毒治療，入組前6個月接受過抗HBV治療者；合并新型隱球菌腦膜炎、結(jié)核及巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎者；入組前使用過免疫抑制劑者；有中度貧血或凝血功能障礙者。按隨機數(shù)字表法分為甲組和乙組，每組34例。甲組患者中，男性20例，女性14例；年齡22～43歲，平均(32.5±2.5)歲；乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗體及乙肝核心抗體(抗HBC)陽性(“小三陽”)19例，HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)及抗HBC陽性(“大三陽”)15例。乙組患者中，男性19例，女性15例；年齡21～45歲，平均(33.0±2.9)歲；“小三陽”21例，“大三陽”13例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

甲組患者早晨空腹口服拉米夫定(規(guī)格：0.1 g)，1次100 mg，1日1次，連續(xù)服用48周為1個療程。乙組患者在甲組的基礎(chǔ)上加用替諾福韋酯(規(guī)格：300 mg)，早晨空腹口服，1次300 mg，1日1次，連續(xù)服用48周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者免疫球蛋白水平變化，包括免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白M(IgM)。采用數(shù)量流式細胞術(shù)技術(shù)檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù)，正常范圍500～1 600個/μl。采用熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)法檢測HBV DNA載量，正常范圍不超過500 copies/ml。采用病毒載量聚合酶鏈式反應(yīng)法檢測HIV RNA載量，正常范圍≤500 copies/ml。記錄頭暈頭痛、血脂升高、便秘及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較

治療后，乙組患者IgM、IgA和IgG水平明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后CD4+T淋巴細胞計數(shù)、HIV RNA及HBV DNA載量比較

治療后，乙組患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯高于甲組，而HIV RNA及HBV DNA載量明顯低于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較Tab 1 Comparison of immunoglobulin levels between two groups before and after mg/L)

表2 兩組患者治療前后CD4+T淋巴細胞計數(shù)、HIV RNA及HBV DNA載量比較Tab 2 Comparison of CD4+ T lymphocytes, HIV RNA and HBV DNA load between two groups before and after

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過程中，甲組患者中發(fā)生便秘2例，惡心嘔吐1例，血脂升高2例，頭暈頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.65%(6/34)；乙組患者中發(fā)生便秘1例，惡心嘔吐2例，血脂升高1例，頭暈頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.71%(5/34)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AIDS合并HBV感染會加快疾病進展，誘發(fā)各種并發(fā)癥，加快患者死亡速度[7]。對于AIDS合并HBV患者，HIV可引起乙肝慢性化率增高，從而降低血清HBeAg的轉(zhuǎn)換及HBsAg轉(zhuǎn)陰率[8]。而導(dǎo)致治療失敗的主要原因是，隨著肝纖維化進程的加速，AIDS合并HBV感染者繼發(fā)肝硬化、肝癌和肝功能衰竭的風(fēng)險較高；由于免疫系統(tǒng)受損，增加了免疫重建的難度，一旦選擇的雙重抗病毒活性藥物不當(dāng)，就會誘導(dǎo)HIV耐藥株的出現(xiàn)及抗病毒藥之間的交叉耐藥，造成治療無效。

拉米夫定是治療HBV感染的首選藥物，屬于核苷類抗病毒藥，對HBV有較強的抑制作用。動物實驗結(jié)果表明，拉米夫定能夠在HBV感染細胞和正常細胞中代謝成拉米夫定三磷酸鹽，即HBV聚合酶抑制劑，該物質(zhì)可直接滲入病毒DNA鏈中，阻斷病毒DNA合成[9-10]。替諾福韋酯是新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可對抗多種病毒，常用于病毒性感染疾病的治療。替諾福韋酯的作用機制是通過與核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑類型的方法抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，從而發(fā)揮潛在的抗HIV-1活性；該藥中的替諾福韋雙磷酸鹽能競爭性與天然脫氧核糖底物結(jié)合，起到抑制病毒聚合酶的作用，同時滲入到病毒DNA中，終止DNA鏈[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，乙組患者IgM、IgA和IgG水平明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；乙組患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯高于甲組，HIV RNA及HBV DNA載量明顯低于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明聯(lián)合用藥的抗病毒作用更強，還可提高患者免疫球蛋白水平，增強免疫功能。原因可能為聯(lián)合用藥可降低患者體內(nèi)HBV DNA和HIV RNA載量，減少HBV和HIV對機體的影響，從而延緩對肝功能的損傷[13-14]。周艷[15]的研究結(jié)果顯示，替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療AIDS合并HBV， 患者HBV DNA載量及HIV DNA載量明顯低于單一使用拉米夫定治療的患者，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療AIDS合并HBV感染的療效突出，能提高患者免疫功能，降低機體中的病毒載量，促進患者康復(fù)，且安全性較高。